Luca Da disturbo dello spettro autistico a disprassia verbale e orale

Luca Da disturbo dello spettro autistico a disprassia verbale e orale a cura di Francesca Mazzarini La descrizione di questo caso clinico è pubblicata in versione ridotta nel volume di Letizia Sabbadini (2013) Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, Springer-Verlag Italia (ISBN 978-88-470-5348-9). Raccolta anamnestica Luca è arrivato alla nostra osservazione all età di 4 anni per una difficoltà di produzione verbale con difficoltà di comunicazione. Durante i mesi precedenti, Luca aveva effettuato una valutazione presso un servizio territoriale dove era stata fatta diagnosi di disturbo dello spettro autistico, in quanto dalla somministrazione della scala ADOS erano emerse diverse difficoltà sia rispetto agli aspetti comunicativi che relazionali. Poiché, però, già nei primi mesi di terapia erano state osservate delle modifiche nel comportamento di Luca, sia da parte della famiglia sia della responsabile del servizio, è stato richiesto un riscontro rispetto alla diagnosi iniziale. Il bambino ha quindi iniziato presso il nostro centro un ulteriore valutazione, quindi un percorso di logopedia continuando allo stesso tempo, presso il centro convenzionato che lo aveva in carico, un percorso parallelo di neuropsicomotricità e un intervento educativo; quest ultimo prevedeva la presenza dell educatore sia a scuola che a casa e aveva l obiettivo di monitorare gli aspetti emotivo-relazionali del bambino e le dinamiche familiari. Va sottolineato che, contemporaneamente, è stata richiesta un osservazione per il fratellino gemello, già in terapia con diagnosi di DSL con serie componenti disprattiche. Luca è nato alla 35ª settimana con parto cesareo, nessun problema riferito alla nascita; peso di 2,300 kg, non è stato necessario l utilizzo dell incubatrice. Al 10 mese è stato ricoverato per disturbi gastrointestinali e sono state rilevate intolleranze al latte vaccino. Da neonato, Luca era un bambino tranquillo senza alcuna difficoltà di alimentazione fino a 30 mesi, dopodiché è iniziata un importante selettività alimentare. Ha presentato difficoltà di sonno ma ha sempre dormito nel suo letto. Sviluppo motorio Seduto senza appoggio a 6 mesi Stazione eretta a 10 mesi Inizialmente si muoveva gattonando nell ambiente L. Sabbadini, Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive DOI: 10.1007/978-88-470-5349-6_11-8, Springer-Verlag Italia 2013 123

124 Caso clinico: Luca Deambulazione a 12 mesi Ha utilizzato il triciclo e al momento della nostra valutazione è in grado di usare la bicicletta con le rotelle. Sviluppo del linguaggio Prime parole a 12 mesi A 24 mesi vocabolario inferiore alle 50 parole, scarso utilizzo di gesti comunicativi Non è stata riferita familiarità per disturbi di linguaggio e di apprendimento. Riportiamo di seguito i punteggi che Luca aveva ottenuto durante la prima valutazione presso il servizio territoriale (ADOS modulo 1, età 3 anni e 6 mesi): linguaggio e comunicazione: 2 (cut-off spettro autistico: 2); interazione sociale reciproca: 7 (cut-off spettro autistico: 4); totale: 6 (cut-off spettro: 7); gioco: 1; comportamenti stereotipati e interessi ristretti: 2. Prima valutazione neuropsicologica: anni 4 La valutazione presso il nostro Centro, in una prima fase, ha previsto, oltre a un osservazione ecologica basata sulla raccolta di eloquio spontaneo, l osservazione delle capacità comunicative di Luca; quindi, non appena il bambino si è reso disponibile e sufficientemente attento, la somministrazione di alcuni test neuropsicologici. Livello di comunicazione e produzione verbale Inizialmente, per raccogliere un campione della produzione e della comprensione del linguaggio di Luca è stato consegnato ai genitori il Questionario McArthur Gesti e Parole. Dall analisi delle risposte si registrava un buon livello di comprensione; Luca, infatti, era in grado di capire la quasi totalità delle parole presenti e di imitare un oggetto o un animale per farsi capire e produrre una richiesta. Il bambino si esprimeva però a monosillabi o emettendo solo alcuni suoni vocalici. Il repertorio fonetico era ristretto ad alcuni foni vocalici (/a/, /e/, /o/) e alcuni foni consonantici (/p/, /m/, /s/). Il repertorio fonetico è stato raccolto in maniera ecologica attraverso videoregistrazioni e gioco spontaneo. I suoni erano prodotti in modo approssimativo e con assenza di prosodia; inoltre, la produzione verbale era limitata a una sola sillaba, sia nell eloquio spontaneo che su ripetizione e imitazione (ad esempio, produceva /ma/ per /mam:a/ oppure /pa/ per /papà/). Già dopo il primo mese di osservazione e intervento è stato possibile riscontrare alcune caratteristiche tipiche di un quadro di disprassia verbale, in particolare: aprosodia; difficoltà nella produzione di parole anche se soltanto con sillaba duplicata. Non si riscontravano deficit rispetto all apparato oro-facciale, quindi il disturbo di linguaggio è stato definito come disprassia verbale ma senza disprassia orale, anche se

Prima valutazione neuropsicologica: anni 4 125 i movimenti della lingua non risultavano precisi; su alcune prassie orali si è dovuto intervenire quando il bambino ha iniziato a fidarsi di più e si è lasciato trattare in modo specifico. A distanza di un mese dall inizio dell intervento, è stato possibile somministrare alcuni test da cui si evidenziavano deficit di comprensione morfosintattica e lessicale. Comprensione linguistica Peabody (3,6 4,5 anni): punteggio inferiore alla media (73 p.p.); Rustioni (3,6 4 anni): medio basso-medio. Ambito motorio-prassico Da un osservazione funzionale e dalla somministrazione del Protocollo APCM (fascia 3 4,6 anni) abbiamo potuto registrare severe difficoltà in vari ambiti (Fig. 1). Gli aspetti maggiormente deficitari risultano essere quelli relativi alla sequenzialità, oculomozione, movimenti delle dita delle mani e abilità manuali, oltre che le abilità prassicocostruttive. Va sottolineato che nell esecuzione dei test ha sicuramente influito la difficoltà oculomotoria che impediva di esplorare completamente il campo visivo. Spesso gli occhi del bambino erano rivolti verso il basso con tempi di fissazione brevi; Luca non riusciva a mantenere la fissazione sulla mira per più di 5 ed erano presenti difficoltà nei movimenti saccadici. La presenza della triangolazione di sguardo e della condivisione dell oggetto, tuttavia, permetteva a Luca di esprimere i suoi bisogni più immediati anche se a volte si scontrava con un blocco della comunicazione, visto che il messaggio non risultava efficace. Rispetto alle abilità gestuali, per comunicare, il bambino utilizzava gesti deittici, richiestivi e gesti rappresentativi, molto approssimativi e grossolani, ma nelle richieste e nell imitazione dei gesti simbolici risultava estremamente carente. Fig. 1.

126 Caso clinico: Luca Molto importante è stata l osservazione e la valutazione dei movimenti delle dita e delle mani che in Luca è risultata compromessa, come in genere si riscontra nei bambini disprattici, sia rispetto alle difficoltà di separare le dita, sia rispetto alla capacità di opposizione del pollice con ognuna delle altre dita, in sequenza. Comportamento Rispetto all analisi del caso è stato necessario in primis evidenziare l aspetto emotivocomportamentale in quanto, nel caso di Luca, ha influito notevolmente sull andamento della terapia. Luca, infatti, pur mostrandosi interessato a molte delle proposte che gli venivano fatte e pur non avendo difficoltà nel distacco con la madre, aveva un carico emotivo di frustrazione non facile da gestire che lo accompagnava in tutti gli ambiti della vita quotidiana. Abbiamo accennato come fosse stato necessario, secondo la neuropsichiatra del centro presso cui era seguito per la psicomotricità, inserire anche un percorso educativo scolastico e familiare. In queste due realtà, infatti, Luca mostrava notevoli difficoltà nel rapporto con i pari e con le maestre. Alcuni momenti della vita scolastica erano assolutamente critici per il bambino, come ad esempio la mensa, momenti di attività di gruppo o attività ricreative durante le quali il bambino tendeva a isolarsi. Sin dai primi incontri con Luca abbiamo potuto osservare un comportamento altalenante nei confronti della terapista. Infatti, il bambino entrava volentieri nella stanza e iniziava scegliendo un gioco a lui gradito, ma se la proposta di gioco proveniva dalla terapista, spesso veniva accolta con un no o con atteggiamenti di rifiuto anche più netti. Ambito ludico-simbolico Nell osservazione del gioco simbolico, abbiamo osservato un utilizzo adeguato dell oggetto e una buona capacità di imitare alcuni script di gioco molto semplice anche in sequenze brevi (dar da mangiare alla bambola, cantarle la ninna nanna e metterla a dormire). In giochi di condivisione era in grado di rispettare i turni e cercava lo sguardo dell altro per avere conferme o quando si aspettava di ricevere qualcosa che lo interessava; in questi momenti era presente condivisione di sguardo.

Primo progetto di intervento 127 Primo progetto di intervento Linguaggio e aspetti relazionali Abilità comunicative Nella prima fase di terapia, l obiettivo immediato è stato quello di fornire a Luca i turni della comunicazione e aumentare gradualmente i suoi tempi di attenzione. Ovviamente, vista la componente emotivo-relazionale, è stato necessario procedere per piccoli passi e lavorare in équipe con la scuola, con la famiglia e con il centro dove veniva seguito, per cercare di condividere mezzi e obiettivi. Sono stati organizzati giochi di turnazione e attività di gioco simbolico stabilendo regole di comportamento che ci hanno aiutato a ridurre le frequenti interruzioni della comunicazione. Dopo un primo periodo di conoscenza reciproca, Luca ha iniziato a fidarsi di più e ad accettare la maggior parte dei giochi che gli venivano proposti e si è mostrato collaborante anche durante la somministrazione dei test. Inizialmente, è stato necessario lavorare sull accettazione dell intrusione dell adulto come guida nelle sue attività di gioco, poiché spesso erano caotiche e disorganizzate. In questo modo, sono stati prolungati i tempi di attenzione e condivisione ed è stato possibile inserire anche elementi verbali accompagnati da gesti sul modello della LIS. Abilità linguistiche Sviluppo/ambito linguistico Obiettivi: aumentare i tempi di attenzione; stabilizzare i turni comunicativi. Proposte: richieste di giochi o di attività attraverso la triangolazione dello sguardo e gesti della LIS o gesti appartenenti al suo repertorio gestuale; giochi di turnazione con pupazzi o con le costruzioni in modo da sperimentare il turno e l attesa, dilatando così i tempi di attenzione e aiutando il bambino a far sperimentare la condivisione in un attività a lui gradita. Obiettivi: fornire iniziali elementi verbali per lo scambio comunicativo; ampliare il repertorio fonetico; ampliamento vocabolario recettivo; migliorare la motilità e il controllo degli organi articolatori Proposte: utilizzo dei giochi fonici del Metodo Drezancic per stimolare il riconoscimento e la produzione dei vari fonemi in modo graduale; gesto a supporto dell articolazione anche su fonemi già presenti;

128 Caso clinico: Luca associazione dei fonemial segno LIS o al gesto per esprimere un desiderio o fare una richiesta (da-me-caramella), in di contesti di gioco simbolico con conemporanea produzione e segnica; richieste a vari livelli di comprensione lessicale e morfosintattica, durante gioco simbolico con materiale concreto; stimolazioni percettive e esercizi di terapia mio-funzionale. I primi elementi fonetici introdotti sono state sillabe significative come: /me/, /tu/, /da/, utilizzando come supporto il gesto e il gioco fonico del metodo fonetico ritmico di Zora Drezancic, per favorire la memorizzazione e la successiva generalizzazione della struttura. La successione dell attività ha previsto poi la produzione delle sillabe accompagnate dal gesto fonetico a supporto dell articolazione. Contemporaneamente venivano strutturati contesti di gioco in cui potevano essere elicitati i gesti rappresentativi associati a produzione verbale (ad esempio /me/, /da/, /tu/, /via/, /più/). Ogni elemento introdotto in terapia veniva condiviso con il resto delle persone che ruotavano intorno a Luca per favorirne la generalizzazione. La prima fase è continuata con l introduzione di sillabe /cv/ e /vc/ seguendo la progressione fonetica e la capacità di produzione del bambino, sempre seguendo le tappe già descritte. Attraverso l utilizzo di giochi strutturati abbiamo anche introdotto parole bisillabe, dapprima su ripetizione e successivamente su produzione spontanea attraverso il riconoscimento di oggetti, pupazzi e disegni. Già in questo primo progetto di terapia è stato proposto a Luca l utilizzo in maniera combinata di due parole che riusciva a produrre, accompagnate da gesti rappresentativi, piùla denominazione dell oggetto desiderato con segno LIS (ad esempio, /da/ /me/ caramella ). Dopo aver raggiunto la produzione più stabile dei fonemi che Luca già produceva abbiamo introdotto il lavoro in percezione e discriminazione in sillabe raddoppiate e in sequenza con l obiettivo di giungere a una corretta discriminazione tra i fonemi anteriori e posteriori visto che il bambino stava via via proseguendo il suo sviluppo linguistico verso un disordine fonologico deviante. Da questa prima esposizione strutturata ai suoni della lingua, Luca ha appreso un nuovo modo di interagire con il suo interlocutore e sono emerse un numero sempre maggiore di parole: /mamma/, /papà/, /mio/, /mima/ (per bimba), /sì/, /no/ su produzione spontanea. Su ripetizione, Luca riusciva a produrre alcune parole bisillabe come: /pippo/, /kati/ (per cani), /ed:e/ (per verde), /bu/ (per blu), /Roscio/ (per rosso; anomala la produzione della SCI in questa fase evolutiva). Luca produceva alcuni suoni non intellegibili, privi di struttura fonotattica; era però presente un iniziale prosodia (frutto delle melodie ridondanti del Metodo Drezancic) che costituiva una facilitazione durante gli scambi conversazionali.

Primo progetto di intervento 129 Oltre all esposizione ai fonemi attraverso i giochi fonici, il lavoro si è basato sull impostazione articolatoria di alcuni suoni prodotti dal bambino, i cui punti di articolazione non risultavano corretti; ad esempio, per facilitare l impostazione della /l/ e della /k/ sono state eseguite stimolazioni percettive attraverso iniziali stimoli gradevoli (nutella, zucchero) e successivamente attraverso esercizi eseguiti dalla terapista, con massaggio della lingua, esercizi di imitazione con protrusione, posteriorizzazione e apertura e chiusura della bocca, ovvero occlusione e apertura mandibola-mascella. Attraverso questi esercizi, Luca ha potuto sperimentare un nuovo modo di utilizzare i suoi organi articolatori. Sistema motorio Sviluppo ambito motorio Schemi di movimento e sequenzialità Obiettivi: migliorare le abilità di sequenzialità e controllo motorio; migliorare la capacità di eseguire schemi crociati superando la linea mediana del corpo; potenziare la capacità di programmazione e controllo della motricità fine. Proposte: riprodurre una sequenza semplice per almeno 5 8 volte senza riferimenti e rinforzi da parte della terapista; esercizi di separazione delle dita (schiacciare il pongo con un dito alla volta, suonare la pianola, esercizi di tapping con ritmo dettato dal terapista, ecc.); esercizi di opposizione in sequenza di tutte le dita, partendo da una mano e poi in contemporanea con entrambe le mani (disegnando personaggi sui polpastrelli o utilizzando pupazzetti da mettere sulle dita per effettuare l opposizione); salti con movimenti crociati rimanendo fermo in uno spazio definito. Dalla valutazione emergeva una seria difficoltà negli ambiti della sequenzialità fine e grosso-motoria; sono stati introdotte quindi, per tempi progressivamente più lunghi, sequenze motorie sia a livello globale (schemi crociati con mani e gambe) che a livello di movimenti delle dita (opposizione delle dita, partendo da quella pollice/indice pollice/mignolo e via via più complessi), dapprima attraverso riferimenti visivi, con guida verbale e imitazione contemporanea. La successione dell esercizio ha previsto poi l imitazione con guida verbale e l imitazione contemporanea senza guida verbale per arrivare alla produzione dello schema in modo autonomo.

130 Caso clinico: Luca Movimenti oculari Obiettivi: aumentare i tempi di fissazione; potenziare la capacità di inseguimento e i movimenti saccadici. Proposte: Tutti gli esercizi per l oculomozione venivano proposti all inizio della seduta di terapia e solo per pochi minuti, poiché il bambino mostrava serie difficoltà nel mantenere alto il livello di concentrazione per queste attività. Con il miglioramento di tale abilità è stato possibile proporre gli esercizi per tempi sempre più lunghi: esercizi di fissazione cronometrata al PC (partendo da 5 per arrivare ad almeno 15 ); inseguimento di mire sdraiato sul tappeto per evitare un sovraccarico nel controllo motorio globale (partendo da stimoli molto grandi per poi passare a mire sempre più piccole); inseguimento di mire al PC con stimoli che si muovono via via più velocemente e in varie direzioni. Viste le difficoltà nell oculomozione sono stati preparati degli esercizi al PC con il programma PowerPoint per creare attività di inseguimento con percorsi con un livello crescente di complessità e compiti di ricerca visiva, controllati attraverso un esposizione allo stimolo cronometrata. In questo modo, sono aumentati i tempi di inseguimento e di fissazione, anche se non sempre il livello attentivo o l atteggiamento del bambino rendevano possibile la somministrazione di tali attività. Al fine di ottenere un miglioramento nella focalizzazione dell attenzione sono state proposte attività grafo-motorie, che Luca mostrava di apprezzare molto, con tempi progressivamente maggiori. In questa prima fase di terapia, è stato affrontato il lavoro sulle funzioni esecutive attraverso attività di gioco condiviso molto semplici e poco strutturate (caccia al tesoro e gioco pronti... via! ) per rafforzare la sua capacità di inibire gli stimoli esterni e di autoregolazione. Seconda valutazione, dopo 6 mesi Dopo 6 mesi di terapia, sono stati osservati molti miglioramenti nel bambino rispetto alle sue capacità comunicative. Ormai è in grado di interagire anche con diverse figure a lui poco conosciute per esprimere un suo desiderio, per richiedere, per ringraziare o per salutare nel momento in cui viene richiamata la sua attenzione. Dall ultimo GLH è emersa anche una crescente capacità di interagire con i suoi pari, sia individualmente che in piccoli gruppi, tutto ciò non necessariamente mediato dalla AEC o dall insegnante di sostegno che lo seguono dall inizio dell anno scolastico.

Seconda valutazione, dopo 6 mesi 131 Area comunicativo-linguistica Luca ha sviluppato molte delle sue capacità comunicative diventando in grado di esprimere i suoi bisogni o alcuni suoi stati d animo attraverso la mimica facciale, o di fare richieste attraverso gesti simbolici che utilizza in tutti i contesti della sua vita quotidiana. I momenti di frustrazione sono ancora presenti proprio perché, ormai, vuole e può comunicare e quando questo non avviene in maniera efficace per lui è una profonda sconfitta. Nel linguaggio recettivo è stato osservato un progresso sia nella comprensione lessicale che nella comprensione morfosintattica, anche se permane a un livello ancora inferiore rispetto alla sua età cronologica. Dalla somministrazione dei test linguistici sono emersi i seguenti dati: Peabody: 81; Rustioni (Protocollo 4A): scarso; Rustioni (Protocollo 3,6 4): buono-molto buono. Per la valutazione del linguaggio espressivo non è stato possibile somministrare il PFLI e abbiamo utilizzato il Test di articolazione Fanzago per osservare la sua capacità di coarticolazione. Interessante notare che, come spesso avviene nei casi di disprassia verbale, è facile riscontrare fonemi che in genere sono acquisiti più tardi rispetto a un ridotto repertorio fonetico o fonemi prodotti in maniera approssimativa. Da un analisi qualitativa abbiamo osservato un incremento nella capacità sia di ripetizione, per parole bisillabe eterosillabiche, sia di produzione per bisillabe omosillabiche. Inoltre, è da sottolineare la buona capacità percettiva e discriminativa che permette al bambino, in fase di terapia, di identificare le sillabe e di produrle anche in mancanza del modello dell adulto. Dalla somministrazione della prova è stato possibile evidenziare la comparsa e l utilizzo di alcuni fonemi e la capacità di produrre parole bisillabe anche su eloquio spontaneo. I fonemi registrati su produzione spontanea sono:.s.+.c.+.l.+.o.+.m.+.`.+.d., /i/, /o/, /b/, mentre i fonemi prodotti su ripetizione sono:.q.+.e.+.j.+.u.+.bht.. La struttura delle parole prodotte sia su ripetizione sia su eloquio spontaneo è diventata più complessa. Infatti, Luca adesso è in grado di produrre parole trisillabiche piane, come ad esempio /banana/, /buono/, sia in ripetizione sia nell eloquio spontaneo, dove aumentano i processi di struttura e di sistema; in caso di errore, Luca spontaneamente produce numerosi tentativi per avvicinarsi al target adulto, percependo delle differenze nella sua produzione. Area cognitiva In questa seconda fase è stata somministrata una scala non verbale per la valutazione del livello cognitivo : Leiter-R: il bambino ha ottenuto un punteggio al ragionamento fluido di 102, e al QI breve di 109. È stata somministrata nuovamente la Batteria ADOS per la valutazione dello spettro autistico, insieme all intervista ADI-R per ottenere informazioni sulla qualità dell interazione comunicativa:

132 Caso clinico: Luca ADOS modulo 1 (seconda somministrazione): linguaggio e comunicazione: 1 (cut-off spettro autistico: 2); interazione sociale reciproca: 5 (cut-off spettro autistico: 4), totale: 6 (cut-off spettro: 7); gioco: 0; comportamenti stereotipati e interessi ristretti: 1; intervista ai genitori ADI-R: anomalie qualitative nell interazione sociale reciproca: 4 (cut-off: 10); anomalie qualitative nella comunicazione: 2 (cut-off: 7); modelli di comportamento ristretti, ripetitivi e stereotipati: 3 (cut-off: 3). Rispetto alla valutazione dello spettro autistico, quindi, il bambino risulta nella norma, così come per la valutazione del livello cognitivo. Area motorio-prassica In questa seconda valutazione abbiamo somministrato nuovamente il protocollo APCM per la prima fascia d età (3 4,6 anni), visto che, nonostante i miglioramenti, il bambino non era ancora in grado di portare a termine le richieste del secondo Protocollo (fascia d età 4,6 6 anni) (Fig. 2). In questo modo abbiamo comunque ottenuto un quadro generale dell andamento del bambino da un punto di vista prassico-motorio. Non è stato possibile somministrare la parte relativa all oculomozione visto l atteggiamento ancora oppositivo in alcune situazioni di difficoltà, ma nel complesso è evidente il miglioramento nei vari ambiti che alla prima valutazione risultavano estremamente deficitari. Importante considerare che il lavoro di logopedia è stato condotto in maniera molto specifica e in parallelo con il lavoro di psicomotricità; è stato possibile, infatti, ottenere sempre una stretta collaborazione tra le terapiste che si sono occupate del bambino e l intervento è stato monitorato nel tempo in entrambi gli ambito dello sviluppo. Fig. 2.

Secondo progetto di terapia 133 Rispetto ai notevoli miglioramenti evidenziati dal grafico va però tenuto conto che, come precedentemente detto, il protocollo somministrato è quello della prima fascia (anni 3 4,6). Si prevede (come si verifica nei casi di disprassia verbale con disprassia generalizzata) che nella somministrazione del protocollo della seconda fascia d età saranno presenti delle cadute nette sia in ambito sequenzialità sia nei movimenti delle dita delle mani (con sequenze alternate ravvicinate) e ancora nella gestualità simbolica e in ambito grafo-motorio. Su queste abilità sarà comunque centrato il lavoro successivo. Secondo progetto di terapia Linguaggio Potenziamento della coarticolazione Obiettivi: impostazione parole bisillabe eterosillabiche; uso del gesto a supporto dell articolazione per la coarticolazione; riduzione dei tempi di passaggio da un punto di articolazione all altro (aumento della velocità nella sequenza articolatoria); riduzione dei processi fonologici a livello di struttura e di sistema; ampliamento della struttura frasale. Proposte: produzione di parole bisillabe su ripetizione e spontaneamente con associazione semantica (bisillabe con adiacenza fonetica); lavoro in percezione e discriminazione sui fonemi target; introduzione della morfologia libera a partire dagli articoli; introduzione della struttura articolo-nome-aggettivo, accettando anche le produzioni del bambino, seppur semplificate, fornendo comunque la parola target corretta. Ormai Luca produce piccole sequenze di parole che gli permettono di farsi capire all interno di uno spazio comunicativo condiviso e definito. Ad esempio, è in grado di dire spontaneamente: /et:o tat:o/ per /ecco fatto/; /tusa/ per /scusa/; /a nene/ per /va bene/. L utilizzo di queste parole e formule passe-partout gli ha permesso di interagire meglio anche con i suoi compagni, con le maestre e con la sua famiglia. Visti i suoi notevoli progressi nell ambito linguistico, il lavoro si è incentrato sulla discriminazione dei fonemi appartenenti alla stessa classe, che Luca aveva acquisito in modo più stabile.

134 Caso clinico: Luca Sono stati introdotti esercizi più strutturati di produzione sequenziale di sillabe con i fonemi target in modo da facilitare il passaggio da un fonema all altro, per poi introdurre parole bisillabe in coppie minime con valenza semantica, in modo da permettere la prosecuzione del lavoro anche a casa. Le sillabe vengono proposte attraverso disegni con una valenza ormai conosciuta da Luca come, ad esempio, il palloncino blu per /pa/ o il tamburo rosso per /ta/. Esempio: prima fase: /pa/-/ba/; /ta/-/da/ prodotti in sequenza; seconda fase: /papa/-/baba/; /tata/-/dada/; /tete/-/dede/ prodotti in coppie minime. Inoltre, vista la presenza di numerosi processi e l utilizzo sistematico del fonema /t/, è stato avviato un lavoro sulla percezione uditiva e sulla discriminazione tra /t/ e /k/ associati a tutte le vocali. Il lavoro prosegue attraverso le varie tappe già descritte per la produzione verbale in sequenza (/tata/, /kaka/, ecc.). Basandosi sulle sillabe che il bambino è in grado di produrre correttamente in associazione con le diverse vocali, è stato possibile inserire bisillabe eterosillabiche /tet:o/, /tut:i/, /pot:a/. Gli obiettivi immediati prevedono l ampliamento dell inventario fonetico e il lavoro in percezione fonemica per migliorare le capacità discriminative su fonemi appartenenti alla stessa classe e, successivamente, a classi differenti, con l obiettivo di affrontare i numerosi processi fonologici che il bambino mette in atto. Oltre a un lavoro specifico sul versante fonologico, si andranno a rafforzare tutte quelle prassie oro-facciali che inficiano la coarticolazione e che risultano ancora deficitarie. Visto che ormai il suo vocabolario si va ampliando, abbiamo deciso di introdurre gli articoli associati ai nomi. In questo modo, oltre ad arricchire il repertorio lessicale, iniziamo a porre le basi per una strutturazione della frase via via più complessa, visto che Luca ancora utilizza una struttura olofrastica durante l eloquio spontaneo; il passaggio successivo prevede la produzione in sequenza di piccoli enunciati composti da articolo-nomeaggettivo, sempre attraverso materiale figurato ed elementi simbolici che caratterizzano gli elementi grammaticali in modo da utilizzarli per una successiva generalizzazione. Il primo passo per introdurre questi elementi può essere affrontato attraverso materiale da gioco in miniatura, per poi passare a disegni e utilizzo della sequenza di elementi all interno di piccole storie.

Ultima valutazione: anni 5,11 135 Ambito motorio Sequenzialità/controllo oculo-manuale Obiettivi: incrementare il controllo occhio-mano; potenziare le abilità grafo-motorie nell ambito della sequenzialità; potenziare il controllo simultaneo dei vari segmenti del corpo durante l esecuzione di salti. Proposte: esercizi grafo-motori con sequenze semplici di linee continue orizzontali e verticali; attività di motricità fine (perline, pianola, ecc.); sequenze motorie con gambe e braccia in sequenza con spostamenti nello spazio (salti in avanti); riproduzione di sequenze visive con elementi geometrici su modello concreto. Va proseguito il lavoro sull aspetto oculomotorio, incrementando le attività occhiomano e di esplorazione del campo visivo con elementi di dimensioni sempre minori e figure sempre più complesse; verranno introdotte attività di arrampicamento e allenamento delle saccadi. In parallelo, rispetto all ambito visuo-motorio verranno introdotte attività grafo-motorie con produzione di sequenza grafiche. È ancora necessario rafforzare il lavoro sulla sequenzialità motoria fine, con sequenze più complesse e con meno elementi facilitanti; tali attività saranno affiancate da esercizi di sequenzialità visiva con elementi geometrici per favorire l organizzazione sequenziale. Va sottolineato che tutti quegli aspetti comportamentali che inizialmente avevano inficiato sul percorso di terapia sono migliorati notevolmente con il progredire dello sviluppo del linguaggio che ha portato anche a una maggiore capacità di autoregolazione. Ultima valutazione: anni 5,11 Ambito linguistico Dall analisi dei risultati del campione linguistico si evince un repertorio fonetico ampio con alcune difficoltà articolatorie rispetto al fonema laterale /k/ e alla polivibrante /q/. A ciò si aggiungono delle distorsioni di fonemi fricativi, in particolare.r.e.r., ma anche affricate. Si denota altresì come, nell eloquio spontaneo, il problema della coarticolazione e il deficit della programmazione articolatoria conducano spesso il bambino a omettere o distorcere alcune parti del discorso e a non assemblare nel giusto ordine le sequenze sillabiche all interno della parola. Inoltre, è presente anche deficit morfosintattico che investe sia la morfologia libera (omissione degli articoli, mancato utilizzo delle preposizioni e delle congiunzioni coordinanti e subordinanti), sia la

136 Caso clinico: Luca morfologia legata (difficoltà nella coniugazione del verbo, principalmente nel caso della terza persona plurale), ma soprattutto la corretta sequenza frasale. Nella produzione spontanea, a livello discorsivo, è inoltre evidente un peggioramento dell intellegibilità dell eloquio a causa di una tendenza a velocizzare la produzione verbale, a cui possono seguire omissioni, distorsioni di suoni o parole e alterazione del ritmo prosodico del discorso. Dall analisi dell eloquio effettuata mediante la somministrazione del PFLI si registra che Luca compie soprattutto delle semplificazioni rispetto alla struttura delle parole. I processi evidenziati riguardano metatesi, cancellazioni di consonante, di vocale ma anche di sillabe deboli soprattutto nelle parole lunghe e a bassa frequenza d uso. È rilevabile anche una riduzione di gruppi consonantici. I gruppi consonantici che il bambino riduce maggiormente sono quelli costituiti dalla laterale + consonante e dalla vibrante + consonante, ma anche sibilante + consonante in posizione iniziale e mediana. Per quanto riguarda il sistema dei contrasti fonologici, il processo attuato con maggiore sistematicità è rappresentato dall affricazione. Sono presenti in misura minore anche alcuni gliding e alcune palatizzazioni, nonché stopping e desonorizzazioni; a volte compaiono processi insoliti e/o co-occorrenza di più processi (ad esempio, affricazione + riduzione di gruppi). Le produzioni del bambino risultano variabili soprattutto nel tentativo di selezionare e articolare correttamente le strutture sillabiche e fonemiche all interno delle parole lunghe; in questi casi, si assiste all attuazione di più processi di struttura, in particolare cancellazioni di sillaba debole o di consonanti e metatesi. Attualmente quindi, nel caso di Luca, la disprassia verbale si esprime con un serio deficit fonologico che, se da una parte è un segnale positivo, inteso come evoluzione da assenza di produzione verbale a possibilità di esprimersi, anche se in modo non sempre intellegibile, dall altra va tenuto in seria considerazione rispetto a un progetto di terapia logopedica mirato e specifico, soprattutto nella ricerca sistematica delle adiacenze fonetiche facilitanti la coarticolazione e attraverso costanti e continue sollecitazioni a ripetere parole apprese correttamente. La terapia logopedica deve in questi casi essere molto frequente (almeno tre volte a settimana) e deve poter contare sul rinforzo e aiuto di persone al di fuori della terapia ma in costante rapporto con la logopedista. Rispetto all ambito motorio-prassico l analisi dei punteggi ottenuti al Protocollo APCM sempre all età di 5 anni e 11 mesi viene riportata nel grafico di seguito (Fig. 3). Rispetto alla media del campione statistico, si colloca a un livello e a una fascia inferiore. Maggiori sono le difficoltà negli schemi di movimenti (su cui si dovrà programmare ancora un lavoro specifico ): è da potenziare l equilibrio statico ma, soprattutto, dinamico, gli schemi alternati di movimento e gli schemi crociati in sequenza. I punteggi nell oculomozione possono essere risultati inferiori vista la difficoltà nel mantenimento della concentrazione in un compito ad alto contenuto attentivo. Rispetto alle funzioni cognitive adattive, i deficit investono maggiormente l ambito delle abilità grafo-motorie (tratto tremolante e impugnatura scorretta). Il bambino nel

Conclusioni 137 Fig. 3. griffonage riesce nel mantenimento della sequenza senza staccare la penna dal foglio e seguendo e controllando con gli occhi la mano, anche se non è ancora presente stabilità nel tratto e orientamento della figura. Permane una sorta di lentezza esecutiva anche nelle abilità costruttive i cui item vengono, però, tutti, correttamente svolti e riproposti. Nelle prassie orali il bambino si aiuta con le mani per poter riuscire a gonfiare le guance. Il lavoro sull apparato fonatorio, nonostante i miglioramenti, va ulteriormente potenziato. In sintesi, si conferma la diagnosi di seria disprassia verbale con associata lieve disprassia orale e deficit della coordinazione motoria con associata disprassia; si consiglia di continuare una costante e sistematica stimolazione sia rispetto all ambito della produzione verbale che all ambito motorio. Conclusioni In questa fase del percorso terapeutico si deve puntare a un rallentamento dell eloquio e al potenziamento del feed-back audio-cinestesico per il controllo della produzione verbale, con particolare attenzione al deficit fonetico-fonologico deviante che si è instaurato. Oltre a un lavoro specifico in questo senso, sarà necessario rafforzare tutti quei processi di controllo, quali l attenzione simultanea e selettiva, che possano supportarlo nell organizzazione sequenziale e articolatoria. Rispetto all inizio della terapia, Luca si avvia a un miglioramento che, seppur lento, è comunque costante. In questo caso, è interessante sottolineare che l intervento di logopedia (con metodologia appropriata) è risultato di fondamentale importanza per far emergere nel bambino il desiderio di comunicare e uscire dallo stato di isolamento che aveva fatto ipotizzare un disturbo di tipo autistico. Ancora oggi, il deficit di produzione verbale è molto serio e definibile come disprassia verbale con disordine fonologico a cui si associa disprassia generalizzata; il progetto di terapia però attual-

138 Caso clinico: Luca mente risulta più chiaro e, dato il buon livello cognitivo del bambino, si ritiene che possano esserci dei buoni risultati nell ambito della produzione verbale, pur considerando che in questi casi la terapia necessita di tempi lunghi e attualmente è ancora in corso.