Markers tumorali
Colon CEA Ca199 Mammella Ca15.3 CEA Polmone CEA (adenocarcinoma) Cyfra (spinocellulare) NSE (microcitoma) Marcatori classici
Problemi di interpretazione Bassa sensibilità Marcatore negativo in presenza di cancro Inappropriata prescrizione falsi negativi Bassa specificità Marcatore positivo in assenza di cancro costi elevati accertamenti stress (paziente) frustrazione (medico) falsi positivi
Positività CEA Tumori maligni (3575% dei casi) Colonretto Stomaco Pancreas Fegato Polmone Mammella Cervice,Ovaio Vie urinarie Tiroide Condizioni benigne (750% dei casi) Fumo Diverticoli, polipi, IBD Pancreatite Gastrite Epatite,ittero Insufficenza renale Infezioni polmonari Ipertrofia prostatica
Positività Ca199 Tumori maligni ( circa 80% dei casi) Pancreas Colonretto Colecisti Colangiocarcinoma Stomaco Condizioni benigne Pancreatite cronica Ittero
Positività Ca 153 Tumori maligni Condizioni benigne Mammella Ovaio Cervice Endometrio Epatopatie acute e croniche Pancreatite acuta Collagenopatie Mastopatia fibrocistica
Positività Cyfra Tumori maligni Condizioni benigne Carcinoma polmonare Carcinomi squamocellulari Sindrome di Cushing ( ) Versamento pleurico ( ) Insufficienza corticosurrenalica ( ) Corticosteroidi ( )
Positività NSE Tumori maligni Condizioni benigne Microcitoma polmonare Tumori neuroendocrini Melanoma Neuroblastoma Seminoma Malattie del SNC Versamento pleurico
Contesti clinici Screening Casefinding Diagnosi Prognosi Monitoraggio terapia Followup
Applicazioni di CEA e Ca199 in accordo alle linee guida Tipo di cancro screening casefinding diagnosi prognosi monitor. terapia followup esofago stomaco colecisti v.biliari CEA? Ca 199? pancreas Ca 199? Ca 199 Ca 199 Ca 199 colonretto CEA CEA CEA
Applicazioni di CEA e Ca 199 in accordo alle linee guida Tipo di cancro screening casefinding diagnosi prognosi monitor. terapia followup esofago stomaco colecisti v.biliari CEA? Ca 199? pancreas Ca 199? Ca 199? Ca 199 Ca 199 colonretto (CEA) CEA CEA
Diagnosi ricerca tumore primitivo sconosciuto Medici di Famiglia Linee guida NICE per sospetto cancro di mammella, polmone, digerente: Nessun ruolo per i marcatori Rischio di ritardare la diagnosi Specialisti Linee guida NCCN (occult primary) e ESMO (cancer of unknown primary site): Nessun marcatore citato NICEReferral guidelines for suspected cancer, June 2005
Ruolo dei marcatori classici nel followup Ca colon sì (CEA) ASCO, 2005 Ca mammella no ASCO, Nov 2006 Ca polmone no
Marcatori classici Linee guida comportamentali Europee ESMO: www.esmo.org NICE:: www.nice.org.uk Americane NCCN: www.nccn.org ASCO: www.asco.org
CEA followup cancro colorettale Inserito in protocolli di followup intensivo ogni 36 mesi nei primi 23 anni ogni 612 mesi fino al 5 anno ASCO, 2005 NCCN, Feb 2006
CEA followup cancro colorettale È uno degli strumenti più costeffective nel followup di pazienti in stadio II e III ASCO: Bast RC et al, JCO 2001
Followup Cancro Colorettale Anamnesi + visita +CEA ogni 36 mesi per 3 anni ogni 6 mesi per i successivi 2 anni TAC torace + addome (pelvi per ca retto) una volta all anno per 3 anni Colonscopia dopo 3 anni, poi ogni 5 anni se negativa Rettoscopia (per ca retto che non ha fatto RT)) ogni 6 mesi per 5 anni ASCO, 2005 NCCN, Feb 2006
Followup cancro colorettale Con followup intensivo rispetto a meno intensivo: Possibilità doppia di riresezione curativa Riduzione di rischio di morte del 2033% Differenza assoluta nel rischio di morte del 7% ASCO, 2005
Ca 153 followup cancro mammella L utilizzo del marcatore non è raccomandato ASCO, 1 nov.2006 NCCN, Feb 2006 ESMO, 2005
Followup Cancro Mammella Anamnesi + visita Ogni 36 mesi nei primi 2 anni Ogni 612 mesi fino al 5 anno Ogni anno successivamente Mammografia 6 mesi dopo il termine della radioterapia Una volta all anno successivamente ASCO, Nov 2006
Followup Cancro Mammella Educazione della paziente Autopalpazione una volta al mese Visita ginecologica annuale per le Pazienti in trattamento con tamoxifen ASCO, Nov 2006
Followup Cancro Mammella L uso durante il followup di: Esami ematochimici Scintigrafia ossea Radiografia del torace Ecografia epatica TAC PET RMN mammella MARCATORI TUMORALI (CEA, Ca 15.3, ca 27.29) MARCATORI TUMORALI (CEA, Ca 15.3, ca 27.29) Non è raccomandato in Paz asintomatiche senza segni di sospetto
Followup Cancro Mammella Impatto delle linee guida di pratica clinica sul followup: 1. COSTI: a) il followup non aderente alle linee guida costa da 2.2 a 3.6 volte più di quello aderente b) dopo introduzione linee guida 1994 riduzione di 1/3 dei costi delle spese per paziente with no change in health outcomes expected
Followup Cancro Mammella Impatto delle linee guida di pratica clinica sul followup: 2. ACCETTABILITA : le Pazienti a) capiscono i limiti dei test diagnostici b) accettano pochi test quando raccomandati dal proprio medico Grunfield et al, BMJ 1996 Loprinzi et al, JCO 2000
Followup Cancro Mammella MA. 1. In Italia? 2. No studi randomizzati su Paz ad alto rischio vs Paz a basso rischio 3. Sopravvivenza se malattia metastatica limitata trattata con intento curativo?
Followup Cancro Mammella Ortobagyi, JCO 2002 Stima che solo 13% delle pazienti con malattia metastatica limitata trattata con intento curativo (NON PALLIATIVO) possa sopravvivere alla malattia
Followup Cancro Mammella Coordinamento MdF Oncologo Stessi risultati (OS e QOL) del followup condotto da MdF vs oncologo Circa il 50% delle Paz con recidiva intervallare si rivolgono prima al MdF Soddisfazione delle Paz maggiore con MdF Costi più bassi per SSN e Paz ASCO, Nov 2006
CEA,Cyfra, NSE followup cancro polmone L utilizzo dei marcatori non è menzionato NCCN, Feb 2006 NCI, Feb 2006 ESMO, 2005 ASCO, 2003
Followup Cancro Polmone Controverso Visita + Rx torace ogni 4 mesi per i primi 2 anni ogni 6 mesi per i successivi 3 anni TAC dopo 46 mesi e dopo un anno dall intervento poi ogni anno Smettere di fumare (?) Riduzione di II tumori Migliore qualità della vita
CONCLUSIONI Ruolo dei marcatori classici nel followup Ca colon sì (CEA) ASCO, 2005 Ca mammella no ASCO, Nov 2006 Ca polmone no
nuovi biomarcatori Genomica Proteomica Patologia molecolare numerosi biomarcatori candidati all utilizzo in clinica per: diagnosi e stadiazione personalizzazione della terapia Ludwig JA and Weinstein JN. Nature ReviewsCancer, 2005 Whitfield ML et al. Nature ReviewsCancer, 2006
Panel ASCO per followup cancro colorettale aggiornamento linee guida 2005 Inserimento di paragrafo relativo ai nuovi biomarcatori: Geni Proteine e carboidrati Densità microvasi Contenuto di DNA Indici di proliferazione no dati prospettici convincenti non raccomandati in clinica
Alcune promettenti applicazioni diagnosi d.d. tumori addominali di origine sconosciuta nuove modalità di immagine con ligandi radiomarcati ricerca di DNA e cellule tumorali circolanti predizione di risposta al trattamento identificazione di un bersaglio per la terapia: EGFR cetuximab VEGF bevacizumab Kit imatinib mancata espressione del bersaglio si evita al paziente un farmaco inefficace
Conclusioni followup cancro colon, mammella, polmone marcatori classici ruolo molto limitato (solo per followup cancro del colon) necessità di implementare l appropriatezza dell utilizzo clinico nuovi marcatori utilizzo clinico limitato (trial) necessità di implementare linee guida per consentirne la validazione