Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Clinica Cardiologica Università degli Studi dell Insubria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese
Displasia Aritmogena del VDx Manifestazioni cliniche Aritmie ventricolari (cardiopalmo, dispnea, lipotimie, sincopi, morte improvvisa) Scompenso VDx
Fisiopatologia
Eterogeneità Genetica II La ricerca clinica e genetica nella cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro ha compiuto negli ultimi anni notevolissimi progressi. In particolare sono stati identificati differenti loci-malattia localizzati sul cromosoma 2 (ARVC/D4), 3 (ARVC/D5), 10 (ARVC/D6), 14 (due loci differenti, ARVC/D 1ed ARVC/D3) e 6 (ARVC/D8) (1-7).
Eterogeneità Genetica III Inoltre due geni-malattia sono stati individuati recentemente: un gene codifica per una proteina desmosomiale, chiamata desmoplakina, mentre un secondo codifica per il recettore rianodinico cardiaco tipo 2 (RyR2), coinvolto nella regolazione intracellulare del calcio. Una mutazione della desmoplakina è pure responsabile di una forma recessiva di ARVC/D e della sindrome di Carvajal. In entrambe queste due forme la patolologia cardiaca è associata a segni extracardiaci (cheratosi palmoplantare e capelli lanosi)
Relazione tra presenza di apostosi alla biopsia endomiocardica e durata della storia naturale in 20 pazienti con diagnosi clinica di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro Durata storia clinica Apoptosi No apoptosi Totale < 6 mesi 6 0 6 > 6 mesi 1 13 14 Totale 7 13 20
Università dell Insubria
Parasternale asse corto
Apicale 4C
RMN
RMN
Anomalie ECG in 136 pazienti con cardiomiopatia aritmologia del ventricolo destro Anomalie N % Blocco di branca destra incompleto 45 33 ECG normale 27 20 Inversione onda T in V1-V2-V3 26 19 Inversione onda T in tutte le precordiali 24 18 Inversione onda T in V1-V2 16 12 Intervallo PR> 0.20 sec 12 9 Ingrandimento atriale destro 11 8 R alta in V1 10 7 Bassi voltaggi QRS 8 6 Blocco in branca destra completo 6 5 Onda epsilon 6 5 Sopraslivellamento tratto ST>2mm 5 4 Necrosi inferiore 5 4
Displasia aritmogena ventricolare Studi post-mortem Thiene G. et al. NEJM 1988 Studi autoptici di 60 casi di morte cardiaca improvvisa (< 35 anni) Cardiomiopatia ventricolare: 12 casi (20%) Prima manifestazione di malattia 5 casi Storia di palpitazioni e/o sincope 7 casi Shen W.K. et al. JACC 1994 Studi autoptici di 54 casi di morte cardiaca improvvisa (20-40 anni) Cardiomiopatia ventricolare: 9 casi (17%)
Displasia aritmogena ventricolare Popolazione di pazienti (1977 1997) 76 pazienti (42 ± 14 anni; 45 M, 31 F) Anamnesi familiare di DAV e/o MCI in 16 pz (21%) 6 pazienti asintomatici Esordio dei sintomi a 31 ± 13 anni (sincope nel 53%) 66 pz (87%) con TVS o TVNS con morfologia tipo BBS Criteri diagnostici: 2 maggiori / 4 minori Risonanza Magnet. Nucl. 53 pz Coronarografia 33 pz Studio elettrofisiologico 45 pz Biopsia miocardica 15 pz Università dell Insubria
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Displasia aritmogena ventricolare Studi di follow-up a lungo termine Autori N pz F-up (anno) Morte Card. Totale Morte Card. Improvvisa Mortalità Operatoria Marcus, 1982 22 nr 18 % 0 % 9 % Reiter, 1983 7 5.1 28 % 28 % 0 % Blomström, 1987 15 8.8 20 % 13 % 0 % Leclerq, 1989 58 8.8 6 % 1.5 % 0 % Lemery, 1989 12 7.9 8 % 0 % 8 % Canu, 1992 22 10.7 13 % 13 % 0 % Pinamonti, 1995 45 8.2 11 % 6.5 % 0 %
Displasia aritmogena ventricolare Conclusioni Malattia occulta Malattia manifesta - Miopatia ventricolare non manifesta - Assenza di sintomi - Morte cardiaca improvvisa - Modificazioni segmentali/globali ventricolari - Possibili anomalie istologiche del VS - Aritmie ventricolari sintomatiche Malattia - Cardiomiopatia biventricolare in fase - Scompenso cardiaco congestizio avanzata - Pattern aritmico diverso?
Diagnosi differenziale tra tachicardia ventricolare idiopatica e cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro idiopatica DAVD Tachicardia ventricolare Familiarità per aritmie o morte improvvisa cardiaca Frequente No Aritmie BEV, TVNS, TVS BEV, TVNS,TVS a riposo e da sforzo a riposo e da sforzo Morte improvvisa 1% per anno Rara Morfologia del QRS BBS BBS Asse del QRS frontale Inferiore o superiore Positivo in DIII e VF, negativo in avl ECG ad alta risoluzione onda T Negativa>V1 Negativa V2-V5 blocco parietale QRS>110msec QRS < 110 msec (V1,V2 o V3) onda epsilon 30% No ECG ad alta risoluzione In genere anormale Normale Ecocardiografia volume VD e/o anomalia cinetica Normale Ventricolografia ventricolo destro In genere anormale Normale Risonanza magnetica nucleare intensità segnale VD,? (dati controversi) anomalia cinetica Test Adenosina - Adenosina + Manovre vagali - Manovre vagali + Meccanismo elettrofisiologico Rientro Attività triggerata (?)
OAD
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58/157 133/430 63/275 11/80
Cardiomiopatie causa di trapianto cardiaco all Università di Padova (novembre 1985 gennaio 1998) Cardiomiopatia dilatativa 167 81% Cardiomiopatia ipertrofico-restrittiva 24 12% Miocardite acuta 7 3,5% Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro 5 2% Aneurismi del ventricolo sinistro non ischemici, non infettivi 2 1% Amiloiodosi 1
Relazione tra presenza di apostosi alla biopsia endomiocardica e presentazione clinica di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro Sintomi e segni clinici Apoptosi No apostosi Totale Acuti 5 1 6 Non acuti 2 12 14 Totale 7 13 20
Displasia aritmogena ventricolare Terapia Farmacologica 66 pazienti (87%) 89 % Sotalolo e/o Amiodarone 8 % Beta-bloccante 3 % Classe IA, IC Non farmacologica 10 pazienti (13%) Chirurgica 2 pz Ablazione TC con RF 6 pz ICD 3 pz Trapianto 1 pz Università dell Insubria