Linee guida per la codifica SIO e SIES delle condizioni oggetto del RAD-ESITO e degli interventi e procedure ad esse correlati (Determinazione n. D4118 del 9/11/2007) Edizione aggiornata Roma, settembre 2010 1
Linee guida per la codifica SIO e SIES delle condizioni oggetto del RAD-ESITO e degli interventi e procedure ad esse correlati (Determinazione n. D4118 del 9/11/2007). 1. PREMESSA Il Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) rappresenta sempre più una fonte preziosa di dati, non solo ai fini remunerativi, ma anche per la produzione di informazioni utili alla valutazione e promozione dell appropriatezza dei trattamenti erogati dal SSN e alla valutazione degli esiti degli stessi trattamenti. Più recentemente anche il Sistema Informativo dell Emergenza (SIES) si è rivelata una fonte utile per gli stessi fini. La qualità dei dati è un elemento determinante per un appropriato utilizzo di queste informazioni. L esperienza del Progetto Nazionale Mattoni ha evidenziato la grande potenzialità di questi dati; nell ambito dello stesso Progetto è stato possibile identificare alcune aree per le quali l ottimizzazione delle attuali procedure di codifica, in aggiunta a semplici integrazioni del sistema informativo corrente, consentirebbero un migliore utilizzo dei dati stessi. La Regione Lazio ha approvato il 9 novembre 2007 la determinazione D4118 Modifica del contenuto informativo della rilevazione dei dati sulle dimissioni ospedaliere per pazienti acuti (RAD-ESITO). con l obiettivo di promuovere la qualità della codifica delle diagnosi e delle procedure e di rendere disponibili importanti informazioni aggiuntive da utilizzare a supporto dei programmi regionali di: valutazione e promozione dell appropriatezza dei trattamenti erogati dal SSR valutazione degli esiti degli stessi trattamenti La determinazione RAD-ESITO ha previsto, tra l altro, la redazione e la diffusione, da parte di Laziosanità-ASP e del Dipartimento di Epidemiologia della ASL Roma E, di linee-guida per la codifica SIO e SIES delle condizioni oggetto di approfondimento. Ciò al fine di ottimizzare l uso dei codici già esistenti, conseguire una elevata omogeneità di codifica di diagnosi, interventi e procedure e fornire supporto alla codifica delle informazioni aggiuntive previste dal RAD-ESITO. Le linee guida proposte sono derivate da quelle adottate in Emilia Romagna. Modifiche e integrazioni sono il risultato di una consultazione con un gruppo di clinici esperti del Lazio. Lo scopo delle Linee-guida è quello di affiancare il Manuale di riferimento, nel rispetto delle regole generali di codifica riportate nel D.M. n 380 del 27/10/2000, in accordo con le indicazioni approvate dalla Conferenza Stato-Regioni il 6 giugno 2002 e incluse nella revisione 2006 delle Linee Guida Regionali per la compilazione e la codifica ICD9-CM della scheda di dimissione ospedaliera. 2
2. MALATTIE ISCHEMICHE DEL CUORE Il capitolo delle Malattie ischemiche del cuore comprende le categorie: 410 Infarto miocardio acuto 411 Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica 412 Infarto miocardico pregresso 413 Angina pectoris 414 Altre forme di cardiopatia ischemica cronica. Le indicazioni di codifica per le sindromi coronariche acute sono state riviste cercando di definire la diagnosi sulla base di criteri oggettivi e condivisi. L elemento più critico al momento deriva dalla inadeguatezza dell attuale sistema di codifica nel poter correttamente differenziare quadri clinici da cui discendono approcci terapeutici molto diversificati. In particolare, la suddivisione dell IMA in STEMI e non STEMI non viene realizzata in maniera omogenea ed affidabile. Riuscire quindi, anche nell ambito del patrimonio informativo gestito dal SIO e dal SIES, a stratificare la casistica in base ad elementi diagnostici dai confini definiti diventa particolarmente importante per una corretta valutazione della qualità dell assistenza (ad esempio il monitoraggio di specifici trattamenti come la fibrinolisi), nonché per valutare eventuali aree oggetto di interventi di miglioramento e programmazione. Infarto Miocardico Acuto L Infarto Miocardico Acuto è descritto nella ICD-9 CM 2002, dalla categoria 410. La nota riportata nell elenco sistematico precisa il carattere numerico che deve essere utilizzato come quinta cifra per identificare se si tratta di episodio iniziale di assistenza (1) o successivo per lo stesso infarto ma entro le 8 settimane (2), ovvero di episodio di assistenza non specificato (0). Quando una condizione classificabile come 410. presenti sintomi in occasione di un ricovero che avviene ad oltre otto settimane dall infarto (e cioè dalla data di primo ricovero per infarto) non deve essere utilizzata la categoria 410 ma il codice 414.8 Altre forme specificate di cardiopatia ischemica cronica. Nella definizione di episodio iniziale di assistenza (quinto carattere 1) sono compresi anche i ricoveri di pazienti provenienti da altro istituto per acuti; sono invece esclusi i casi in cui vi sia stata interruzione dell assistenza per acuti (p.e., per dimissione ordinaria al domicilio o per trasferimento in istituti non per acuti); in tali casi si utilizza il quinto carattere 2, sempre che il ricovero avvenga entro otto settimane dall evento iniziale di IMA. NB: L uso del quinto carattere uguale a zero (episodio di assistenza non specificato) deve essere limitato ai rari e particolarissimi casi in cui l informazione non si renda disponibile. Per Infarto Miocardico Acuto (IMA) si intende una patologia caratterizzata dalla perdita (necrosi) di miociti cardiaci provocata da un ischemia prolungata. L infarto miocardico può essere definito da una serie di caratteristiche cliniche, elettrocardiografiche, biochimiche ed anatomo-patologiche. L ECG può documentare la presenza di ischemia miocardica, mediante modificazioni del tratto ST e/o dell onda T, così come rilevare segni di necrosi miocardica mediante alterazioni del QRS. Di recente, si è affermata una definizione operativa di infarto miocardico acuto basata principalmente sulle alterazioni elettrocardiografiche: 3
STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction = infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST) Condizione clinica caratterizzata dalla presenza di dolore toracico suggestivo di ischemia miocardica da almeno 20 minuti in associazione a documentazione ECG di sopraslivellamento persistente del tratto ST 0.1 mv in almeno 2 derivazioni contigue ( 0.2 mv in V1- V3) o blocco di branca sinistra non preesistente; NSTEMI (Non ST-Elevation Myocardial Infarction = infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST) Condizione clinica caratterizzata da elevazione dei markers biochimici di danno miocardico (troponina, CK-MB o mioglobina) in associazione ad uno dei seguenti: - dolore toracico suggestivo di ischemia miocardica; - modificazioni ECG di tipo ischemico (sottoslivellamento di ST, inversione onda T), senza sopraslivellamento persistente di ST (eccetto in avr); NB: Non è da considerare come infarto miocardico l elevazione dei markers biochimici di danno miocardico successiva a procedure di rivascolarizzazione coronarica in assenza di sintomatologia e di alterazioni elettrocardiografiche appropriate. Come codificare gli infarti STEMI e NSTEMI: utilizzo della sottocategoria (quarto carattere) Il quarto carattere del codice ICD9-CM indica la sede dell IMA, ma deve anche essere utilizzato per distinguere gli infarti con sopraslivellamento persistente di ST (STEMI) dagli infarti senza sopraslivellamento persistente di ST (NSTEMI). Tutti i quarti caratteri, ad eccezione del 7 (incluso dunque il 9), identificano l infarto STEMI e contemporaneamente ne indicano la sede. Il quarto carattere 7 Infarto subendocardico o non transmurale deve essere usato per tutti e soli gli infarti NSTEMI, indipendentemente dalla sede. Non devono essere codificati come 410.71 gli IMA a presentazione STEMI e ad evoluzione favorevole, ad esempio per efficace rivascolarizzazione con trombolisi o angioplastica, e nei quali non si sviluppa un onda Q (onda di necrosi). Per questi infarti va mantenuto il quarto carattere che identifica la sede dell infarto in base alle derivazioni con ST sopraslivellato all esordio e li classifica come STEMI. Per gli infarti NSTEMI per i quali l evoluzione ECG indica la sede dell ischemia (ad esempio sede anteriore in caso di inversione dell onda T nelle derivazioni precordiali) va mantenuta la classificazione con quarto carattere 7, privilegiando quindi il criterio che identifica l infarto non transmurale, senza ST sopraslivellato rispetto alla sede. Il quarto carattere 9 (sede non specificata) deve essere usata solo per gli infarti equivalenti agli STEMI, in cui l ECG non è valutabile per presenza di blocco di branca, pace maker o defibrillatore. Al codice di IMA con quarto carattere 9 deve essere associato nella SDO un altro codice che descriva le condizioni che rendono impossibile l identificazione della sede; in particolare, i codici da utilizzare sono: 426.3 Altro blocco completo di branca sinistra per il blocco di branca sinistra 4
V45.01 Stimolatore cardiaco in situ per indicare la presenza di pace maker V45.02 Defibrillatore cardiaco automatico impiantabile in situ per indicare la presenza di defibrillatore. Le complicanze dell IMA, come aritmie, fibrillazione, shock, devono essere codificate tra le diagnosi secondarie con codici aggiuntivi. Vedi le apposite linee guida per l attribuzione dell indicatore PAA- Presente all accettazione. Qualora durante il ricovero per infarto si verifichi un secondo infarto, in sede differente, entrambe le diagnosi devono essere codificate, ciascuna secondo la propria sede, utilizzando, per entrambi gli episodi, il quinto carattere 1. L infarto miocardico perioperatorio, che non trova descrizione specifica nella classificazione internazionale delle malattie, deve essere descritto tra le diagnosi secondarie con il codice di IMA (410._ 1) in associazione al codice 997.1 Complicazioni cardiache non classificate altrove. Altre malattie ischemiche del cuore L angina instabile si codifica con il codice 411.1 ed identifica le sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento di ST (SCA NSTEMI) senza liberazione di troponina o di enzimi da citonecrosi miocardica. Quando una condizione classificabile come 410. presenti sintomi in occasione di un ricovero che avviene ad oltre otto settimane dall infarto (e cioè dalla data di primo ricovero per infarto) non deve essere utilizzata la categoria 410 ma il codice 414.8 Altre forme specificate di cardiopatia ischemica cronica. L infarto miocardico pregresso asintomatico si codifica utilizzando il codice 412; questo codice non deve essere utilizzato in caso di malattia ischemica in atto (nel qual caso si utilizza il codice 414.8 Altre forme specificate di cardiopatia ischemica cronica). Il codice 412 dovrebbe essere assegnato esclusivamente come diagnosi secondaria nei casi in cui siano assenti sintomi e l indicazione del pregresso infarto sia in qualche modo significativa per il ricovero attuale. Altre condizioni Arresto cardiaco: si sconsiglia l uso del codice 427.5 Arresto cardiaco in diagnosi principale; si utilizzi in diagnosi secondaria solo a condizione che siano state utilizzate risorse per la rianimazione del paziente. I casi di cuore polmonare cronico scompensato vanno descritti ponendo in diagnosi principale il codice 428.0 Insufficienza cardiaca congestizia che identifica lo scompenso congestizio, e in diagnosi secondaria il codice 416.8 Altre forma di malattia cardiopolmonare (cuore polmonare cronico secondario) E importante descrivere correttamente la natura del dolore toracico: - precordiale 786.51 Dolore precordiale - respiratorio 786.52 Respirazione dolorosa 5
- da oppressione toracica 786.59 Altro dolore toracico L uso del codice 786.50 va limitato perché è aspecifico. Somministrazione per via sistemica di agenti trombolitici e di inibitori piastrinici Tale trattamento riveste particolare importanza nelle patologie di natura ischemica. Sono già previsti i seguenti codici che dovrebbero essere così utilizzati: La somministrazione per via sistemica di agenti trombolitici va codificata con il codice di procedura 99.10 Iniezione o infusione di agente trombolitico. La somministrazione per via sistemica di inibitori piastrinici va codificata con il codice di procedura 99.20 Iniezione o infusione di inibitore piastrinico. Questi codici dovranno essere riportati in caso di utilizzo di questi farmaci singolarmente o in associazione (terapia di combinazione). Il codice 99.10 deve essere indicato anche nel caso che la somministrazione sia avvenuta prima del ricovero ospedaliero (in ambulanza o in Pronto Soccorso) in tal caso alle suddette procedure è possibile associare una data/ora precedente a quella del ricovero. Angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) L angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) va codificata con il codice di procedura 00.66. I codici 36.01, 36.02, 36.05 sono stati eliminati. Inserire anche, come ulteriori procedure, i codici relativi al numero di vasi trattati 00.40-00.44 e al numero di stent inseriti 00.45-00.48. L effettuazione di una PTCA rescue deve essere descritta utilizzando il codice 99.10 più il codice relativo alla effettuazione della PTCA 00.66. In caso di PTCA con inserzione di stent non medicato nell arteria coronarica, il codice 36.06 deve essere utilizzato in aggiunta al codice della PTCA (00.66) In caso di PTCA con inserzione di stent medicato nell arteria coronarica, il codice 36.07 deve essere utilizzato in aggiunta al codice della PTCA (00.66) Informazioni aggiuntive RAD-ESITO per tutti gli episodi di ricovero in cui viene indicata una diagnosi, principale o secondaria, di infarto miocardico acuto 1. Deve essere rilevata l ora del ricovero ospedaliero 2. A tutte le diagnosi riportate nel RAD deve essere attribuito il codice PAA (presente all accettazione) secondo le specifiche linee guida predisposte da Laziosanità-ASP e dal Dipartimento di Epidemiologia della ASl Roma E 3. E prevista la registrazione dell informazione relativa al valore della Pressione Arteriosa Sistolica (mmhg) al momento del primo accesso nell Ospedale di ricovero. Nel caso in cui il paziente acceda tramite Pronto Soccorso l informazione sulla Pressione Arteriosa Sistolica deve coincidere con quella eventualmente riportata sulla scheda SIAS. 4. E possibile documentare l effettuazione di trombolisi anche in assenza, nel RAD, dei relativi codici di procedura. 5. In caso di trombolisi, viene richiesto di indicare l ora di effettuazione. Si deve fare riferimento al primo intervento di trombolisi effettuato nell episodio di ricovero in questione, 6
considerando anche eventuali interventi eseguiti in Pronto soccorso (dello stesso ospedale) o in ambulanza. 6. In caso di PTCA documentata nel RAD viene chiesto di indicare l ora di effettuazione che deve essere intesa come ora del primo gonfiaggio del palloncino. Si deve fare riferimento al primo intervento di PTCA effettuato nell episodio di ricovero in questione 7. In caso di PTCA viene richiesto di registrare il valore pre-operatorio della Pressione Arteriosa Sistolica (mmhg), relativo al momento temporalmente più vicino all ora di effettuazione dell intervento. 7
3. BY-PASS PER RIVASCOLARIZZAZIONE CARDIACA L intervento di bypass per rivascolarizzazione cardiaca va descritto con i seguenti codici: 36.10 Bypass aortocoronarico per rivascolarizzazione cardiaca, SAI 36.11 Bypass aortocoronarico di una arteria coronarica 36.12 Bypass aortocoronarico di due arterie coronariche 36.13 Bypass aortocoronarico di tre arterie coronariche 36.14 Bypass aortocoronarico di quattro o più arterie coronariche. 36.15 Bypass singolo mammaria interna-arteria coronarica 36.16 Bypass doppio mammaria interna-arteria coronarica 36.17 Bypass con impiego di arteria gastroepiploica 36.19 Altro bypass per rivascolarizzazione cardiaca E importante utilizzare al meglio i campi relativi alle diagnosi per descrivere sia le condizioni preoperatorie del paziente sia eventuali patologie insorte dopo l intervento. Le due fattispecie devono essere distinte utilizzando l indicatore PAA (presente all accettazione) previsto tra le informazioni aggiuntive RAD-ESITO. Inoltre, data la rilevanza dell informazione ai fini della valutazione di esito, in caso di pregresso intervento di by-pass aortocoronarico, si invita ad utilizzare: il codice V45.81 Stato post chirurgico di bypass aortocoronarico e in caso di pregresso intervento di PTCA il codice V45.82 presenza di angioplastica coronarica percutanea transluminale. Indicare inoltre, ove presenti, altre condizioni post chirurgiche specifiche definite dai seguenti codici: V45.01 stimolatore cardiaco in situ V45.02 defibrillatore cardiaco automatico impiantabile in situ V45.09 altri dispositivi cardiaci in situ (stimolatore seno carotideo) V43.2 cuore sostituito con altri mezzi V43.3 valvola cardiaca sostituita con altri mezzi V42.1 cuore sostituito da trapianto V42.2 valvola cardiaca sostituita da trapianto Per i pazienti in trattamento con anticoagulanti inserire anche il codice V58.61 uso a lungo termine (in corso) di anticoagulanti Informazioni aggiuntive RAD-ESITO per tutti gli episodi di ricovero in cui viene indicato un intervento di bypass per rivascolarizzazione coronarica 1. A tutte le diagnosi riportate nel RAD deve essere attribuito il codice PAA (presente all accettazione) secondo le specifiche linee guida predisposte da Laziosanità-ASP e dal Dipartimento di Epidemiologia della ASl Roma E 2. Devono essere descritte le condizioni preoperatorie del paziente: a. intervento effettuato in emergenza/elezione b. presenza di shock cardiogeno, definito come ipotensione acuta -Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) < 80 mmhg e/o Indice Cardiaco (IC) < 1,8 in trattamento-, o uso di inotropi o IABP (contropulsazione aortica) per mantenere la PAS > 80 mmhg o IC >1,7. c. Frazione di eiezione (%) d. Creatinina sierica (mg/dl) 8
3. FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE DIAGNOSI La diagnosi di frattura del collo del femore va indicata con i seguenti codici: 820.0 Frattura transcervicale, chiusa 820.00 Sezione intracapsulare, non specificata 820.01 Epifisi (separazione) superiore Transepifisale 820.02 Sezione mediocervicale Transcervicale SAI 820.03 Base del collo Sezione cervicotrocanterica 820.09 Altra transcervicale Testa del femore Subcapitale 820.1 Frattura transcervicale, aperta 820.10 Sezione intracapsulare, non specificata 820.11 Epifisi (separazione) superiore 820.12 Sezione mediocervicale 820.13 Base del collo 820.19 Altro 820.2 Frattura pertrocanterica, chiusa 820.20 Sezione trocanterica, non specificata Trocantere SAI Maggiore Minore 820.21 Sezione intertrocanterica 820.22 Sezione sub trocanterica 820.3 Frattura pertrocanterica, esposta 820.30 Sezione trocanterica, non specificata 820.31 Sezione intertrocanterica 820.32 Sezione subtrocanterica 820.8 Parte non specificata del collo del femore, chiusa Anca SAI Collo del femore SAI 820.9 Parte non specificata del collo del femore, aperta I codici sopra indicati non devono essere utilizzati per i casi di frattura patologica, da codificare con il codice 733.14 Frattura patologica del collo del femore 9
Per ulteriori cure eventualmente necessarie e successive alla riduzione di una frattura (avvenuta in precedente ricovero), sono previsti i codici della categoria V54 altro trattamento ortopedico ulteriore In caso di frattura su arto con pregresso intervento di protesi di anca va utilizzato il codice 996.44 Frattura peri-protesica intorno alla protesi articolare In caso di malfunzionamento di un dispositivo ortopedico GIA IMPIANTATO, vanno utilizzati i seguenti codici: 996.40 Complicazioni meccaniche non specificate di dispositivi, impianti e innesti ortopedici interni 996.41 Allentamento meccanico della protesi articolare 996.42 Dislocazione della protesi articolare 996.43 Fallimento dell impianto della protesi articolare 996.45 Osteolisi peri-protesica descrivere anche i difetti ossei maggiori (731.3) 996.46 Usura della superficie articolare della protesi 996.47 Altre complicazioni meccaniche dell impianto della protesi articolare 996.66 Infezione e reazione infiammatoria da protesi articolari interne 996.67 Infezione e reazione infiammatoria da altre protesi, impianti e innesti ortopedici interni 996.77 Altre complicazioni da protesi articolari interne 996.78 Altre complicazioni da protesi, impianti e innesti ossei ortopedici Se il malfunzionamento è successivo a intervento effettuato in precedenza e costituisce motivo di nuovo ricovero, il codice va indicato in diagnosi principale. Se il malfunzionamento viene riconosciuto nell ambito dello stesso ricovero in cui avviene l intervento principale, il codice va segnalato in diagnosi secondaria. In caso di pregresso intervento di sostituzione dell anca utilizzare il codice V43.64 INTERVENTI L intervento di sostituzione protesica totale o parziale dell'anca va descritto con i seguenti codici: 81.51 Sostituzione totale dell anca 81.52 Sostituzione parziale dell anca 00.85 Rivestimento totale dell anca, acetabolo e testa del femore 00.86 Rivestimento dell anca, parziale, testa del femore 00.87 Rivestimento dell anca, parziale, acetabolo L intervento di riduzione di frattura del femore va descritto con i seguenti codici: 79.05 Riduzione incruenta di frattura del femore senza fissazione interna 79.15 Riduzione incruenta di frattura del femore, con fissazione interna 79.25 Riduzione cruenta di frattura del femore, senza fissazione interna 79.35 Riduzione cruenta di frattura del femore, con fissazione interna 79.45 Riduzione incruenta di epifisiolisi del femore 79.55 Riduzione cruenta di epifisiolisi del femore 10
I codici corrispondenti ai precedenti, ma con quarto carattere 0 (sede non specificata) non devono essere utilizzati Nei casi di sostituzione dell anca totale o parziale va indicato il tipo di superficie di appoggio. 00.74 Superficie di appoggio della protesi d anca, metallo su polietilene 00.75 Superficie di appoggio della protesi d anca, metallo su metallo 00.76 Superficie di appoggio della protesi d anca, ceramica su ceramica 00.77 Superficie di appoggio della protesi d anca, ceramica su polietilene 4.1 Comorbidità: ottimizzazione dell uso dei campi e dei codici già esistenti Per la valutazione comparativa dell esito di frattura del collo del femore è necessario avere informazioni relative alle condizioni del paziente precedenti l eventuale intervento chirurgico. E necessario che vengano codificate in diagnosi secondaria tutte le comorbidità che possono rappresentare una possibile condizione di rischio preoperatorio. Laddove il paziente fosse in trattamento con anticoagulanti è necessario utilizzare il codice V58.61, uso a lungo termine (in corso) di anticoagulanti da inserire come diagnosi secondaria. In caso di pregressa patologia venosa profonda, segnalare con i codici V12.51 anamnesi personale di trombosi venosa profonda ed embolia o V12.52 anamnesi personale di tromboflebite In caso di presenza di patologia venosa utilizzare i relativi codici, specificando con l indicatore PAA la presenza/assenza al momento dell accettazione. 4.2 Informazioni aggiuntive RAD-ESITO per tutti gli episodi di ricovero in cui viene indicato una diagnosi, principale o secondaria, di frattura del collo del femore 1. Deve essere rilevata l ora del ricovero ospedaliero 2. A tutte le diagnosi riportate nel RAD deve essere attribuito il codice PAA (presente all accettazione) secondo le specifiche linee guida predisposte da Laziosanità-ASP e dal Dipartimento di Epidemiologia della ASl Roma E 3. Deve essere rilevato il lato della frattura (destro/sinistro/bilaterale) 4. deve essere rilevato il valore dell INR (International Normalised Ratio) 1 al momento del primo accesso nell Ospedale di ricovero 5. In caso di intervento di sostituzione protesica o di riduzione, viene richiesto di indicare, con riferimento al primo intervento del tipo considerato effettuato nell episodio di ricovero in questione: a. l ora di effettuazione. b. il valore preoperatorio della creatinina sierica (mg/dl) Nota 1: INR (International Normalised Ratio)= [PT(paziente)/ PT(media dei controlli)] x ISI L' ISI (International Sensitivity Index) è un valore numerico indice che garantisce la confrontabilità dei risultati tra laboratori che usano reagenti differenti. 11