Dipt. Chirurgia di Elezione U.O.C. di Chirurgia Generale Direttore Prof. M. Frego EARLY AND LONG-TERM RESULTS OF CAROTID ENDARTERECTOMY IN ELDERLY PATIENTS COMPARED WITH YOUNGER PATIENTS. MODIFICAZIONI DEL COMPLESSO ANEURISMA-ENDOPROTESI STUDIO SU 100 CASI Dott. ALESSIO BRIDDA Monselice alessio.bridda@ulss17.it Este
ENDOLEAKS: il «tallone d achille» dell EVAR! MODIFICHE COMPLESSO ANEURISMA-ENDOPROTESI ENDOLEAK
ENDOLEAKS: il «tallone d achille» dell EVAR! ENDOLEAK ENDOPRESSURE ROTTURA ANEURISMA
Il complesso aneurisma-endoprotesi è stabile nel tempo? Qual è il rischio di complicanze AAA correlate e morte? Quale il tasso di reinterventi endovascolari o di conversione chirurgica?
Metodo: studio retrospettivo su database prospettico (1998-2012) Clinica Chirurgica I e II (PADOVA), Chirurgia Generale (ULSS17) 335 ANEURISMI AORTICI consecutivi in elezione (escluse urgenze!) 323 SOTTORENALI 116 EVAR 207 Vs OPEN (35.9%)
End point Clinica Chirurgica I e II (PADOVA), Chirurgia Generale (ULSS17) 1-Modifiche strutturali dell aneurisma escluso - diametro e lunghezza colletto AAA - diametro e lunghezza sacca aneurismatica 2-Modificazioni della endoprotesi - Migrazione /Accartocciamento - Angolazione/Kinking - Rottura stent 3-Relazione fra le modifiche del complesso aneurisma endoprotesi e l incidenza di complicanze EVAR-specifiche - Endoleak - Trombosi stent.
Protocollo E.V.A.R. Clinica Chirurgica I e II (PADOVA), Chirurgia Generale (ULSS17) o INDICAZIONI: - solo ANEURISMI SOTTORENALI in ELEZIONE - Obesità patologica (BMI > 25) - Età > 80 anni (di preferenza) - Addome ostile (stomie, pregresse laparotomie, ascite) - ASA III-IV o ANESTESIA GENERALE o SUBARACNOIDEA o TECNICA: accesso chirurgico alle femorali o FOLLOW-UP p.o.: angiotc e/o CEUS a 7 gg, 1, 6, 12 mesi e poi annualmente
Criteri anatomici di selezione per EVAR (in parte modificati nel tempo!) 1. Colletto : diametro <30 mm, lunghezza >15 mm, angolazione >120º moderate calcificazioni parietali (< 50% circonferenza) modesta trombosi parietale (<50% circonferenza) 2. Aneurisma : diametro < 7 cm 3. Arterie iliache: angolazione inferiore a 90º, senza trombosi parietale modeste calcificazioni diametro iliache esterne tra 7-14 mm Carpenter JP, J Vasc Surg 2001;34(6):1050-54. Murphy EH, Semin Vasc Surg. 2008 Mar;21(1):25-30. Eliason JL, Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009 Apr;11(2):136-45. Morfologia ideale
CARATTERISTICHE DEL GRUPPO DI STUDIO DEMOGRAFICHE Maschi 109 (93.9%) Femmine 7 (6.1%) ETA Media 72.9 +/- 7.8 < 65 anni 25 (21.5%) 66-75 anni 55 (47.4%) > 75 anni 36 (31.1%) BMI > 25 Kg/m 2 30 (25.8%) FUMO Pregresso 39 (33.6%) Attuale 28 (24.2%) No fumo 49 (42.2%) Presente o passato 67 (57.8%) IPERTENSIONE ARTERIOSA 49 (42.2%) ASA I-II 20 (17.2%) III 55 (47.4%) IV-V 41 (35.4%)
CARATTERISTICHE DELL ANEURISMA DIMENSIONI MEDIE Diametro massimo 55.5 +/- 11.2 Lunghezza massima 82.7 +/- 21.9 Diametro colletto 25.3 +/- 2.8 Lunghezza colletto 31.6 +/- 12.5 MORFOLOGIA Fusiforme 114 (98.2%) Sacciforme 2 (1.8%) AMI CHIUSA ALLA ANGIOTC 3 (2.6%)
TIPO DI IMPIANTO - PROTESI RETTA 1 (0.8%) BIFORCATA 115 (99.2%) - ATTERRAGGIO ILIACA COMUNE/COMUNE 101 (87.1%) ILIACA ESTERNA/COMUNE 14 (12.1%) * ILIACA ESTERNA/ESTERNA 0 * EMBOLIZZAZIONE PREVENTIVA ARTERIA IPOGASTRICA OMOLATERALE
ENDOPROTESI UTILIZZATE - ENDURANT (Medtronic) 4 (3.4%) - TALENT (Medtronic) 41 (35.4%) - EXCLUDER (Gore) 31 (26.8%) - ANEURX (Medtronic) 25 (21.5%) - ANACONDA (Sulzer Vascutech) 7 (6.1%) - VANGUARD (Boston Scientific) 4 (3.4%) - ENDOLOGIX (Bard 3 (2.5%) - PASSAGER (Boston Scientific) 1 (0.8%)
MODIFICHE DELL ANEURISMA Follow-Up medio 68.5 (8-129) mesi
MODIFICHE DEL COLLETTO PROSSIMALE (F-up 68.5 mesi) - DIAMETRO COLLETTO IMMODIFICATO 108 (93.1%) DILATAZIONE ( 5 mm) 8 (6.9%) 2 (1.7%) discesa/angolazione EG EL Ia 1 (0.8%) rottura EG EL III - LUNGHEZZA COLLETTO 37.5% endoleak (nessun variazione significativa)
MODIFICHE DIAMETRO TRASVERSO MAX AAA (F-up 68.5 mesi) - DILATAZIONE ( 5 mm) 12 (10.3%) 100% endoleak 2 EL tipo Ia 7 EL tipo II 1 EL tipo III 2 EL tipo IV AAA < 5 cm v media = 6.1 (3.1 11.4) mm/anno AAA 5 cm P.002 P = NS AneuRx (25) Talent (41) Excluder (31)
CRESCITA AAA > 5 mm DOPO EVAR 12 (10.3%) CONVERSIONE: 5 (41.6% aneurismi cresciuti) Crescita media (mm): 6.1 (3.1-11.4) Timing medio rilevazione (mesi): 59 (36-82) MONITORAGGIO CONVERSIONE NUOVO EVAR BYPASS D URGENZA PER AAA ROTTO EL TIPO II 7 4-1 1 EL TIPO Ia 1 EL TIPO III 2 EL TIPO IV ENDOTENSION
MODIFICHE DIAMETRO TRASVERSO MAX AAA (F-up 68.5 mesi) - SHRINKAGE ( 5 mm) 40 (34.4%) 10% endoleak (4 EL tipo II) v media = 12.6 (1.7-30) mm/anno AneuRx (25) AAA < 5 cm Excluder (31) P = NS AAA 5 cm Talent (41) P.0005
MODIFICHE DELLA PROTESI Follow-Up medio 68.5 (8-129) mesi
MODIFICHE MORFOLOGICHE protesi 47 (40.5%) MODIFICHE (F-up 68.5 mesi) ASSE LONGITUDINALE 37 (31.9%) (concavità/convessità, angolazione/rettilineizzazione) ASSE TRASVERSALE: 10 (8.6%) (restringimenti/allargamenti) ENTRO 1 MESE: 24 (51%) ASSOCIATE A: - TROMBOSI EG PARZIALE/TOT: 12 (25.5%) - ENDOLEAK tipo I: 2 tipo II: 10 15 (31.9%) tipo III: 3 3 CONVERSIONI 1 EL tipo Ia 1 angolazione eccessiva 1 EL tipo III
DISLOCAZIONI protesi 14 (12%) (F-up 68.5 mesi) DISLOCAZIONE CAUDALE ( 5 mm): 13 (11.2%) - ALLARGAMENTO COLLETTO PROX: 4 (30.7%) - ANGOLAZIONE EP (discesa > 15 mm) 6 (46.1%) - ENDOLEAK 3 EL Ia (23%) DISLOCAZIONE PROSSIMALE ( 5 mm): 1 (0.8%) (ostruzione parziale ostio a. renale sx)
ENDOLEAK Follow-Up medio 68.5 (8-129) mesi
RISCHIO CUMULATIVO di ENDOLEAKS 40 (34.4%) ENDOLEAK in 34 pazienti (6 pz con doppio EL)
ENDOLEAKS primari 25 (21.5%) (0-30 die p.o.) TIPO N TRATTAMENTO Ia 3 (2.5%) 2 PTA 1 Aortic cuff Ib 5 (4.3%) 3 Estensioni iliache 2 PTA II 16 (6.1%) Osservazione III 2 (0.8%) Conversione chirurgica IV -
ENDOLEAKS secondari 15 (12.9%) (F-up 68.5 mesi) TIPO N Trattamento Ia 1 (0.8%) PTA / Conversione a distanza Ib 1 (0.8%) PTA II 10 (6.1%) 9 Osservazione 1 Iniezione percutanea Tissucol III 1 (2.6%) Conversione chirurgica IV 2 (1.7%) Conversione chirurgica
ENDOLEAKS secondari 15 (12.9%) (F-up 68.5 mesi) A 12 mesi da EVAR F-Up a 6 mesi Iniezione percutanea di Tissucol per EL tipo II
POSSIBILI FATTORI DI RISCHIO PER ENDOLEAKS ETA media +/-DS < 65 anni 66-75 anni > 75 anni No endoleak (N=76) 71.8 +/- 4.2 18 38 20 Endoleak (N=40) 73 +/- 6.5 9 17 14 P-value BMI > 25 Kg/m 2 13 17.007 FUMO pregresso attuale presente o passato mai fumato IPERTENSIONE ARTERIOSA 24 23.002 ANEURISMA (media +/- DS) diametro maggiore lunghezza massima diametro colletto lunghezza colletto Analisi univariata 24 21 45 31 46.4 +/- 8.3 70.1 +/- 19.1 23 +/- 3 27.5 +/- 11.3 15 13 28 12 60.7 +/- 14.2 90 +/- 27.6 22.9 +/- 1.8 27.1 +/- 6.4.27.84.49.30.39.30.07.20 <.001 <.001.87.86
TROMBOSI EG Follow-Up medio 68.5 (8-129) mesi
TROMBOSI ENDOPROTESI 25 (21.5%) (F-up 68.5 mesi) TROMBOSI TOTALE (branca iliaca/corpo): 5 (4.3%) di cui 1 periop. -angiopta su wallstent 1 (trombosi periop) -conversione chirurgica 2 -trattamento anticoagulante 2 (pz neoplastici) TROMBOSI PARZIALE (parietale): 19 (16.3%) (trattamento conservativo)
Riassumendo (F-up 68.5 mesi) Modificazioni complesso AAA-EG 98 (84.5%) Endoleak 40 (34.4%) Reintervento endovascolare: 8 (6.9%) Tasso conversione: 9 (7.7%) (nessuna i.o.) Rottura dell aneurisma: 1 (0.8%)
SOPRAVVIVENZA Sopravvivenza a 5 anni EVAR 75% OPEN 80%
CONCLUSIONI 1) La crescita dell AAA è correlata al diametro iniziale della sacca aneurismatica, mentre la sua riduzione appare correlata più col tipo di endoprotesi. 2) Nel medio-lungo periodo le complicanze EVAR-specifiche tardive non sono trascurabili, richiedono la conversione in circa il 7% e possono comparire a qualunque distanza di tempo: endoprotesi-aneurisma è un complesso instabile! 3) Tali complicanze EVAR-specifiche non sono attualmente prevenibili, ma è possibile una diagnosi precoce grazie ad un accurata valutazione dei parametri morfodimensionali sia dell AAA che dell endoprotesi 4) La sopravvivenza a distanza non è dissimile rispetto a quella dei pazienti trattati con tecnica tradizionale, per cui occorre riuscire ad ottenere risultati più stabili (nuove endoprotesi?)