SINDROME DA BRADICARDIA ICTALE Marcella Jorfida*, Laura Ravera*, Marina Antolini*, Elisa Montalenti * Cardiologia I, Direzione Universitaria Centro Epilessia, Dipartimento Universitario di Neuroscienze Osp. Maggiore S. Giovanni Battista di Torino
Vilma P. 69 anni In anamnesi: Non famigliarità per malattie cardiovascolari né per morte cardiaca improvvisa Ipercolesterolemia in terapia con Rosuvastatina 10 mg Resezione del sigma e isteroanessectomia per empiema 5 anni fa EPILESSIA TEMPORALE destra farmacoresistente nota da più di 40 anni; le crisi comiziali, fino all inizio del 2007, si manifestavano con cadenza bimensile e non presentavano caduta a terra
anamnesi farmacolgica In età giovanile terapia con Fenobarbital 100 mg per 20 anni Successivamente vari tentativi farmacologici, con fallimento di tutte le terapie e definizione di farmacoresistenza (persistenza di crisi nonostante varie associazioni di farmaci antiepilettici La attuale terapia è Oxcarbazepina 1800 mg/die + Vigabatrin 2 g/die
Vilma P. 69 anni giunge al Centro Epilessie, e successivamente all Ambulatorio Sincope, per un aumento del numero delle crisi e una presentazione modificata lamenta due tipi di crisi, che definisce leggere (quelle uguali alle precedenti) e forti (quelle di nuova presentazione)
Le crisi comiziali Caratteristiche delle crisi comiziali note dall età di 18 anni: lieve sensazione di calore seguita da sniffing e perdita di coscienza con scialorrea, clonie mano sx e morsus. Mai cadute traumatiche, la paziente durante la crisi si accascia lentamente a terra Durata di circa 10/20 secondi con ripresa molto lenta dopo la crisi sensazione di confusione che si protrae anche per ore
Le crisi comiziali Caratteristiche delle nuove crisi: aumento della frequenza delle crisi (fino a 10 al mese), irregolarità di presentazione (da una al mese a quattro al giorno) nessuna correlazione con particolari situazioni prodromi: raramente sniffing durata: fino a un minuto caduta a terra improvvisa, spesso traumatica (un trauma cranico, alcune ferite lacero-contuse) recupero: a volte immediato, altre volte con confusione
Visita Esame obiettivo: normale PA: 110/80 Non ipotensione ortostatica ECG: Ritmo Sinusale, FC 75 bpm. Conduzione normale. QTc di norma. Non alterazioni significative ST-T MSC in clino e ortostatismo: bradicardizzazione con pausa max di 2.4 sec in paziente asintomatica
ECG
MSC in ortostatismo
Esami strumentali Ecocardiogramma: di norma Holter ECG: di norma (Ritmo sinusale fc media 70 bpm. Rare exstrasistoli sopraventricolari. Non aritmie ventricolari. Non pause patologiche. Normale conduzione atrioventricolare e intraventricolare. Non sintomi durante l esame) Tilt Test: negativo basale e dopo nitrati, non riproduzione dei sintomi, scarsa risposta cronotropa all ortostatismo Doppler TSA: negativo
Posizione Minuto PAOS FC Clinostat 10 140/95 65 Orto (70 ) 1 140/90 65 Tilt Test 2 130/80 68 3 150/90 66 5 150/90 65 7 150/90 65 9 150/90 66 12 150/90 66 15 150/90 66 18 155/80 67 20 130/80 70 TNT 1 150/90 88 2 115/80 87 3 130/90 84 4 130/90 84 6 150/90 87 8 145/90 84 10 145/90 84
Crisi epilettica o sincope?
Loop Recorder Impianto di LOOP RECORDER per registrare il ritmo cardiaco durante l evento (11/2007). Il Loop Recorder impiantabile (ILR) è indicato quando, dopo varie valutazioni, il meccanismo della sincope rimane poco chiaro, nei pazienti con sintomatologia e ECG che suggeriscono un origine aritmica della sincope, o nei pazienti con ricorrenti sincopi associate a traumi (Classe I) TASK FORCE ESC EHJ. 2004;25:2054-72
Eventi registrati con ILR Episodi registrati con l attivazione manuale del ILR: in corrispondenza di tali eventi si registrano abbassamenti della FC fino a un minimo di 33 bpm Crisi con caduta a terra C Crisi lieve senza caduta a terra
L elettrostimolazione è stata diagnosticata una SINDROME DA BRADICARDIA ICTALE Considerando il rischio di asistolia, e la bradicardia registrata in più eventi durante crisi epilettica, è stato quindi impiantato un PM bicamerale (2/2008), principalmente per evitare la SUDEP (*) In letteratura, in tali pazienti è comunque raccomandata una doppia terapia con farmaci antiepilettici ed impianto di PM (**), anche se non è chiaro il ruolo della bradicardia come possibile causa di SUDEP (*) Rugg-Gunn FJ, Lancet, 2004 (**) Walczak et al. Neurology 2001
(*) Brain 2001; 124:2345 2346 (**) Electroencephalogr and Clin Neurophysiol 1987; 67:247-259. L elettrostimolazione È stato impiantato un PM bicamerale rate-responsive con algoritmo CLS (Closed Loop Stimulation): Tale algoritmo consente la misura dell impedenza all apice del ventricolo destro da parte del catetere: la stimolazione vagale causa un aumento della contrattilità ventricolare, che a sua volta causa un incremento repentino dell impedenza dell elettrocatetere: questo induce una stimolazione del PM a frequenza elevata (e programmabile). Si ipotizza, come meccanismo patofisiologico alla base della Ictal Bradycardia Syndrome, una propagazione della stessa attività epilettica alle regioni cronotrope del cuore in particolare ad origine dalla corteccia dell insula che determinerebbe un effetto cardioinibitorio (*). Durante la crisi epilettica, la scarica neuronale sembra essere sincronizzata con una scarica simpatica e vagale; la perdita di coscienza sarebbe determinata da una diminuzione della perfusione piuttosto che dalla crisi comiziale (**).
L elettrostimolazione L elettrostimolazione ha consentito di eliminare i traumi ma non le cadute, le quali però si presentavano meno improvvise L algoritmo CLS, in particolare, non si attivava durante le crisi, mettendo così in dubbio la partecipazione dello stimolo vagale nel meccanismo determinante la bradicardia Sono stati quindi provati diversi tipi di programmazione del PM, utilizzando algoritmi di isteresi e rate-responsive L algoritmo che si è rivelato più utile ad ottenere una netta riduzione delle cadute è stato lo smorzamento molto lento della frequenza cardiaca dopo tachicardizzazione
Le crisi attuali L ILR mostra tachicardia seguita da lieve bradicardizzazione: l escursione della fc è nettamente ridotta per intervento del PM
Follow up La paziente definisce le crisi attuali con caduta a terra graduale, senza traumi e di breve durata Dall impianto del PM (3/2008) la paziente non ha più avuto traumi Dall ultima programmazione (12/2008) la paziente ha lamentato due crisi con caduta a terra senza trauma Durante questo periodo non è stata modificata la terapia antiepilettica Il posizionamento di PM nella nostra paziente ha determinato quindi una riduzione delle crisi ictali con miglioramento della qualità della vita e le crisi non sono più state traumatiche (*) (*) Schuele SU et al. Epilepsia, 2008
Conclusioni In questa paziente, un approccio multidisciplinare e l impianto del Loop Recorder hanno permesso di chiarire il meccanismo fisiopatologico delle cadute a terra, e di diagnosticare una possibile complicanza delle crisi epilettiche, la Sindrome da Bradicardia Ictale. L elettrostimolazione definitiva ha permesso di evitare i traumi e di ridurre il numero delle cadute a terra, che sono diventate anche meno improvvise, e la perdita di coscienza è diventata di minor durata La bradicardia ictale complicava la crisi epilettica, partecipando a rendere le cadute improvvise e allungando I tempi di ripresa, ma non era la causa prima della caduta L obiettivo principale dell elettrostimolazione è stato quello di eliminare il potenziale pericolo derivante da asistolia o bradicardia prolungata
Grazie per la vostra attenzione
DD: crisi epilettica/sincope sincope Crisi epilettica Eventi precipitanti si no prodromi Clino/ortostatismo durata Sudorazione, obnubilamento, mancamento orto < 5 min Sensazione epigastrica, déjà vu, versione del capo, automatismi, disturbi del linguaggio indifferente < 5 min allucinazioni automatismi rare no Olfattive, mnesiche, visive, acustiche Orali o gestuali, stereotipati caduta ipotonia Ipertonia, distonia focale
DD: crisi epilettica/sincope sincope Crisi epilettica occhi morsus scialorrea Aperti, breve deviazione in alto no no Aperti, deviazione lateralizzata persistente (chiusi, deviazione in alto: crisi psicogena) Laterale (sulla punta: crisi psicogena) Abbondante, con scolo ai lati Segni vegetativi (Tachicardia, orripilazione, midriasi) clonie rari Dopo la fase ipotonica, <15 sec si Dopo la fase ipertonica, >30 sec, sincrone e simmetriche (subito, asincrone, a va-evieni: crisi psicogena)
DD: crisi epilettica/sincope sincope Crisi epilettica incontinenza frequente frequente Segni post-critici Ripresa rapida, o nausea, vomito, malessere Confusione, agitazione, sonnolenza, cefalea (catatonia, ipotonia, pianto: crisi psicogene) Deficit neurologico transitorio familarità Patologie associate laboratorio raro 50% Cardiopatia, etc no possibile 5% Traumi, infezioni SNC, eventi cerebrovascolari Aumento CK e Prolattina (picco 20-30 min dopo la crisi)
SUDEP (Sudden Unespected Death in Epilepsy) Incidenza annuale di 1-9/1000 pazienti con epilessia temporale farmacoresistente (*); 700 decessi anno secondo National Sentinel Clinical Audit of Epilepsy-Related Death (**). Le concause possibili: (*) 4568 pz seguiti per 4 anni: 1.21/100SUDEP: fattori di rischio indipendenti: politerapia antiepilettica (>2 farmaci), crisi convulsive tonico-cloniche, Q.I. <70 -aritmie cardiache (tachi o bradiaritmie) -Apnee centrali o ostruttive -Abuso di alcool -Ritardo mentale (*) Walczak TS et al. Neurology 2001;56: 519 25 (**) The national sentinel clinical audit of epilepsy-related death: epilepsy-death in the shadows. The Stationery Office, 2002
Ictal Bradycardia Syndrome Sindrome rara, potenzialmente mortale (possibile causa di SUDEP) descritta in pazienti con epilessia del lobo temporale; si tratta di una crisi comiziale che si complica con aritmia cardiaca e sincope (*) La prevalenza di tale patologia è sconosciuta, si contano meno di 100 casi descritti in letteratura; l età media è di circa 60 anni Rapporto femmina-maschio 5:1 Descritta sia in pazienti pediatrici che adulti (*) Reeves AL. Epilepsia, 37( 10):983-987, 1996
Ictal Bradycardia Syndrome Il 90% delle crisi epilettiche (sia generalizzate che parziali) si associa a tachicardia sinusale In alcuni casi l evento critico si associa ad altri tipi di aritmia, in particolare a bradicardia/asistolia sintomatica (*) Può variare da una lieve bradicardia sinusale asintomatica a bradiaritmie sintomatiche più severe fino all arresto sinusale con asistolia prolungata(**) (*) Shuele et al. Neurology 2007 (**) Rugg-Gunn et al. Lancet 2004
Ictal Bradycardia Syndrome Tale patologia, come la SUDEP, deve essere considerata nei pazienti: - con storia combinata di epilessia temporale e sincope - che manifestano sintomi sincopali successivi all esordio della crisi - con crisi parziali complesse a partenza dal lobo temporale che modificano nel tempo la frequenza o la manifestazione delle crisi comiziali (es. comparsa di cadute a terra) - che presentano una inspiegata bradiaritmia improvvisa registrata tramite holter o impianto di loop recorder
Ictal Bradycardia Syndrome Il meccanismo patofiosiologico alla base della Ictal Bradycardia Syndrome non è ancora completamente conosciuto; si ipotizza una propagazione della stessa attività epilettica alle regioni cronotrope del cuore in particolare ad origine dalla corteccia dell insula che determinerebbe un effetto cardioinibitorio (*). Durante la crisi epilettica la scarica neuronale epilettica sembra essere sincronizzata con una scarica simpatica e vagale; la perdita di coscienza sarebbe determinata da una diminuzione della perfusione piuttosto che dalla crisi comiziale (**). (*) Brain 2001; 124:2345 2346 (**) Electroencephalogr and Clin Neurophysiol 1987; 67:247-259.
Le strutture corticali e subcorticali sono potenzialmente coinvolte nel meccanismo delle aritmie indotte da crisi epilettica. L insula, la corteccia anteriore e l amigdala sono correlate tra loro e con il tronco encefalico e il midollo spinale. L attività parasimpatica origina dal nucleo ambiguo mentre quella simpatica dalle cellule del midollo mediolaterale (IML), le quali ricevono informazioni dal rostral ventrolateral medulla (VLM). Tali vie confluiscono a livello del cuore controllando il nodo del seno e il nodo AV Britton JW. Clin Auton Res, 2006