in qualità di della Ditta Offerente avente sede legale in ( ) Via/Piazza n. telefono n. telefax n. indirizzo posta elettronica DICHIARA

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1 ALL. A) AUTODICHIARAZIONE OGGETTO: FORNITURA CON POSA IN OPERA DI N. 1 REFRIGERATORE AD ALTO RENDIMENTO RAFFREDDATO AD ARIA DA DESTINARE ALL OSPEDALE FILIPPO DEL PONTE DI VARESE, A SERVIZIO DELLA T.I. NEONATALE E DELLE SALE PARTO. Il Sottoscritto 1 C.F. in qualità di della Ditta Offerente avente sede legale in ( ) Via/Piazza n. telefono n. telefax n. indirizzo posta elettronica C. F. n., P. I. n. con la presente CHIEDE di partecipare alla procedura di gara per l affidamento dell appalto di fornitura indicato in oggetto, e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 nelle quali può incorrere in caso di dichiarazione mendace, DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 (barrare le caselle di interesse): di essere nato a (..) il (..) e di essere residente nel Comune di. (...) Via/Piazza n. che l Impresa è stata costituita in data... è iscritta alla C.C.I.A.A. di....in data. al n..e che l impresa ha il seguente codice di attività.. è iscritta all INPS sede di al n. è iscritta all INAIL sede di...al n. è iscritta alla Cassa Edile sede di..al n. che il CCNL applicato (barrare la voce di interesse) è o Edile: (specificare) o Altri settori: (specificare) che la dimensione aziendale è (barrare la fascia di interesse e specificare il numero esatto) o Da 0 a5 = n. o Da 6 a 15 = n. o Da 16 a 50 = n. 1 Indicare le generalità del legale rappresentante della ditta concorrente. Nel caso si tratti di ditta concorrente composta da un'associazione temporanea di imprese da un consorzio di concorrenti di cui all'art del codice civile non ancora costituiti, secondo quanto previsto dall art. 37 del D.Lgs. n. 163/06, la presente istanza, a pena di esclusione, deve essere presentata e sottoscritta da tutti i legali rappresentanti dei soggetti che costituiranno la predetta associazione o il predetto consorzio di imprese. - Azienda ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Polo universitario di rilievo nazionale e ad alta specializzazione Regione Lombardia Direzione e sede viale Borri Varese tel fax P.Iva e C.F.: Ingegneria Clinica Ospedale di Circolo Fondazione Macchi - viale Borri Varese tel fax

2 o Da 51 a 100 = n. o Oltre 100 = n. di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all art. 38 comma 1del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e, nello specifico che l Impresa non si trova in stato di in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società); che nei propri confronti non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; (l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico tecnico o il socio unico, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che ci sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; 'articolo 178 del codice penale articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale) l esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando è intervenuta la riabilitazione quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna in caso di revoca della condanna medesima; di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; di non aver commesso errore grave nell'esercizio dell attività professionale; che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; che l impresa, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art.7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 2

3 che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito ed ha ottemperato alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili nonché, in genere alle norme dettate dalla legge 12 marzo 1999, n. 68 che l'impresa: (barrare obbligatoriamente, a pena di esclusione, la casella che interessa e inserire i successivi dati) è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge , n.68 non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge , n.68; che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.Lgs n.81/2008; che, ai sensi dell'art. 38, comma 1, lett. m ter) del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii, (segnare con un X in caso di circostanza): non è mai stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 e 629 del Codice Penale (concussione e estorsione), è stato vittima dei reati sopra indicati, ma ha denunciato i fatti alle Autorità competenti, altre circostanze (specificare eventuali altri fatti o circostanze attinenti alle fattispecie sopra indicate nelle quali il dichiarante è stato coinvolto); a) dichiarazione di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; b) dichiarazione di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; c) dichiarazione di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. Nelle ipotesi di cui alle lettere a), b) e c), la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica. ai sensi dell art. 38, comma 2 del D.Lgs. n. 163/2006, indica le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione: dichiara di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, legge n. 383/2001 dichiara di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell offerta dichiara di non trovasi in alcuno dei rapporti di cui all art. 36 comma 5 del D.Lgs. n. 163/2006; dichiara che nei confronti del partecipante non sono stati assunti provvedimenti ai sensi dell art. 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; dichiara ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 3

4 (barrare obbligatoriamente, a pena di esclusione, la casella che interessa nonché inserire i successivi dati): che non vi sono soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; che vi sono soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara nei cui confronti NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; che vi sono soggetti, i cui dati sono di seguito riportati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale: Sig.... nato il..., a... Condanna per... in tale caso dichiara di aver adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla loro condotta penalmente sanzionata: ; che non ha commesso atti o comportamenti discriminatori ai sensi dell art. 43 del D.lgs. 25 luglio 1998, n. 286, recante Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero ; di aver tenuto conto, in sede di predisposizione dell'offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori ed alle condizioni di lavoro, di previdenza ed assistenza vigenti, con particolare riferimento alle norme contenute nel D.Lgs. 81/2008 e s.m.i., nonché l'impegno in caso di aggiudicazione, ad ottemperare ai medesimi, nel corso dell'assolvimento dell'obbligazione contrattuale; di accettare integralmente ai sensi dell art del C.C., senza riserve e condizione alcuna, tutte le prescrizioni, clausole, restrizioni, limitazioni e responsabilità contenute nella documentazione di gara tutta di seguito elencata: Schema di bando di gara, Schema di capitolato speciale d appalto e relativa modulistica, Duvri, Codice etico degli appalti regionali, Codice etico aziendale; di essere in possesso di tutte le autorizzazioni e le licenze previste dalle attuali norme di legge per l esecuzione della fornitura oggetto dell appalto, nonché di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale per le finalità di cui all art. 26 del D.Lgs. n. 81/2008; che la validità dell offerta è di 180 giorni dalla data stabilita dall Azienda Ospedaliera quale termine per la presentazione dell offerta e ha valore di proposta contrattuale ai sensi dell art del C.C.; di avere esaminato tutta la Documentazione di Gara, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione della fornitura e di aver giudicato, pertanto, la fornitura stessa realizzabile, il prezzo remunerativo e tale da consentire la quotazione economica praticata; RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI (art. 37 d.lgs. 163/06) Che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a.., nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia. 4

5 CONSORZI di concorrere, partecipando come consorzio per le seguenti consorziate SUBAPPALTO (art. 118 d.lgs. 163/06) che s intende subappaltare o affidare in cottimo le seguenti parti della fornitura:... AVVALIMENTO (art. 49 d.lgs. 163/06) (dichiarazione da rendere in caso di avvalimento ai sensi dell art. 49 d.lgs. 163/06) Che intende avvalersi dei seguenti requisiti. posseduti dalla seguente impresa ausiliaria.. e di possedere i requisiti generali di cui all art. 38 del d.lgs. 163/06. Allega la seguente documentazione. Dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest ultima dei requisiti generali di cui all art. 38. Dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui quest ultima si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie, di cui è carente il concorrente. Dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui questa attesta che non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del d.lgs. 163/06. Originale o copia autenticata del contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto. (Nel caso di avvalimento nei confronti di un impresa che appartiene al medesimo gruppo in luogo del contratto di cui al punto precedente l impresa concorrente può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5). di aver preso visione e di aderire al: o Codice Etico degli appalti regionali; o Codice Etico approvato dall Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese con deliberazione n. 986 del , come pubblicato sul sito internet aziendale al seguente indirizzo: o D.U.V.R.I. approvato dall Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese; di impegnarsi a produrre la certificazione necessaria all esperimento degli accertamenti previsti dalla vigente normativa in materia di antimafia, nonché a comunicare i dati e le informazioni che saranno richiesti per la verifica delle dichiarazioni sostitutive di certificazioni prodotte ai fini dell ammissione alla procedura; dichiara che il numero di fax al quale inviare le comunicazioni in merito alla presente procedura, compresa l eventuale richiesta di documentazione, anche ai fini della comprova dei requisiti (in caso di RTI costituito o da costituirsi dichiara il numero di fax del soggetto capogruppo) è il seguente: autorizza la trasmissione al seguente domicilio (FAX) utilizzabile per le comunicazioni di cui all art. 79 co. 5 bis del D.Lgs. n. 163/06: elegge domicilio per le comunicazioni il seguente indirizzo: in piena osservanza ed in ottemperanza alla recente legistica nazionale, ad oggetto: Adempimenti in materia Antimafia di cui alla Legge 13 agosto 2010 n.136. Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia antimafia prende atto e dà atto di quanto segue o che pagamenti in dipendenza dell eventuale contratto da stipularsi in caso di aggiudicazione della 5

6 fornitura di cui trattasi, sia in acconto sia a saldo, saranno effettuati esclusivamente tramite bonifico su conto corrente bancario o postale dedicato; o che ai fini della tracciabilità dei flussi i bonifici dovranno riportare il seguente codice Codice Identificativo Gara (C.I.G.): ; o si impegna a comunicare tempestivamente a questa S.A. e, comunque, entro 7 giorni dalla loro accensione, gli estremi identificativi dei conti correnti dedicati di cui al precedente punto nonché, nello stesso termine, le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi. allega mediante compilazione, la seguente dichiarazione, resa, per la parte di competenza, da ciascuno dei legali rappresentanti, soci e direttori tecnici: I Sottoscritti: 1..nato a.. CF.in qualità di..... dell Impresa 2..nato a.. CF.in qualità di..... dell Impresa 3..nato a.. CF.in qualità di..... dell Impresa consapevoli delle sanzioni penali previste agli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. nelle quali possono incorrere in caso di dichiarazione mendace DICHIARANO ai sensi e per gli effetti degli articoli n. 46 e n. 47 del DPR 445/2000 di non trovarsi nelle condizioni previste nell art. 38 comma 1 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006, precisamente, che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge n. 575/65; nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabili, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art.45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18. che il sottoscritto ha subito le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: (indicare SI o NO se SI indicare le condanne per le quali ha beneficiato della non menzione).... Il dichiarante inoltre, ai sensi dell'art. 38, comma 1, lett. m ter) del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii, (segnare con un X in caso di circostanza): non è mai stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 e 629 del Codice Penale (concussione e estorsione), è stato vittima dei reati sopra indicati, ma ha denunciato i fatti alle Autorità competenti, altre circostanze (specificare eventuali altri fatti o circostanze attinenti alle fattispecie sopra indicate nelle quali il dichiarante è stato coinvolto). 2 Specificare se di tratta di socio, socio accomandatario, amministratore munito di rappresentanza, direttore tecnico. 3 Specificare se di tratta di socio, socio accomandatario, amministratore munito di rappresentanza, direttore tecnico. 4 Specificare se di tratta di socio, socio accomandatario, amministratore munito di rappresentanza, direttore tecnico

7 1) Lì, FIRMA e timbro ) Lì, FIRMA e timbro ) Lì, FIRMA e timbro ) 5) Lì, FIRMA e timbro ) Lì, FIRMA e timbro... 9 Alla presente istanza si allegano: ***************************************************** 1)... 2)... 3)... 4)...., lì Firma leggibile (10) 5 Alla dichiarazione deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore/di tutti i soggetti dichiaranti munito di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciata da un Amministrazione dello Stato, ai sensi dell art. 38 comma 3 del D.P.R. n Apporre la firma leggibile del dichiarante ed il timbro dell'impresa concorrente. Non è richiesta l autenticazione della firma da apporsi in calce a condizione che la dichiarazione stessa sia corredata, a pena d esclusione, da copia fotostatica, non autenticata, di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore (art. 38, comma 3, D.P.R. 28/12/2000, n. 445). 7