PROF. FRANCESCO MONTORSI PROFESSORE ORDINARIO DI UROLOGIA UNIVERSITA VITA SALUTE SAN RAFFAELE MILANO

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1 PROF. FRANCESCO MONTORSI PROFESSORE ORDINARIO DI UROLOGIA UNIVERSITA VITA SALUTE SAN RAFFAELE MILANO Guida per il paziente candidato a ricovero per intervento di RESEZIONE ENDOSCOPICA DI ADENOMA PROSTATICO (TRANS-URETHRAL RESECTION OF PROSTATE, TURP) Gentile Paziente, le procedure diagnostiche e le visite specialistiche alle quali è stato sottoposto hanno permesso di diagnosticare la presenza di una grave ostruzione cervico-uretrale secondaria ad ipertrofia prostatica. Con il presente fascicolo desideriamo farle comprendere la sua patologia, illustrarle in linee generali in cosa consiste l intervento chirurgico a cui lei verrà sottoposto, ed anticiparle eventuali problemi a cui lei potrebbe andare incontro durante il decorso postoperatorio, sebbene questi si presentino molto raramente. COS È L OSTRUZIONE CERVICO-URETRALE SECONDARIA AD IPERTROFIA PROSTATICA? Anatomia La prostata è una ghiandola presente solo nel maschio, dal peso di circa 20 grammi, situata nella pelvi al di sotto della vescica; al centro essa è attraversata dalla prima porzione dell uretra, un piccolo condotto che porta l urina dalla vescica all esterno durante la minzione. La funzione della prostata è quella di produrre la gran parte del liquido seminale, che viene riversato nell uretra prostatica durante l eiaculazione. E quindi un organo essenziale per la funzione riproduttiva maschile. Al contrario, la prostata non partecipa alla funzione della erezione peniena e dell orgasmo. Questa ghiandola può andare incontro a diverse patologie, le più frequenti delle quali sono le prostatiti, l ipertrofia prostatica benigna (IPB) ed il tumore della prostata.

2 Definizione di Ipertrofia prostatica benigna (IPB) L ipertrofia prostatica benigna è una patologia piuttosto comune e colpisce i soggetti di età superiore ai anni. Si tratta di un ingrossamento (adenoma) della parte centrale della ghiandola, che causa una modificazione di calibro dell uretra prostatica che l attraversa con un conseguente ostacolo al deflusso di urina al momento della minzione. Questo è il motivo della sintomatologia urinaria avvertita dai pazienti. Prostata normale Prostata con voluminoso adenoma centrale

3 I sintomi più frequenti sono infatti la difficoltà ad urinare, l ipovalidità del getto urinario, l urgenza minzionale ed il bisogno di urinare di frequente, anche durante la notte. La malattia è progressiva, nel senso che con l andare del tempo ad un ingrossamento progressivo della ghiandola corrisponde un aggravarsi della sintomatologia; non esiste sempre tuttavia una correlazione stretta tra dimensioni della prostata e sintomi, nel senso che ci sono anche soggetti asintomatici con una prostata molto grossa, così come soggetti con una prostata piccola che lamentano sintomi molto evidenti. Nella fase iniziale della malattia la vescica è in grado di compensare almeno parzialmente l ostruzione perché, essendo un muscolo, può contrarsi con maggior forza permettendo all urina di superare l ostacolo. Col passare del tempo, però, la vescica si sfianca e comincia a venir meno al suo compito determinando difficoltà ad urinare ed possibile ristagno di urine in vescica che può causare infezioni alle vie urinarie, molto frequenti, dovute alla presenza di batteri in vescica. Se questa condizione non viene risolta, si può avere un danno funzionale alla vescica che può comportare, in casi estremi, la necessità di ricorrere a cateterismo vescicale definitivo. Indagini diagnostiche Per la diagnosi di questa patologia abbiamo a disposizione diversi strumenti: Esplorazione rettale: permette di palpare la prostata e di apprezzarne dimensioni e consistenza (una prostata dura o disomogenea può porre il sospetto per un tumore della stessa). Dosaggio del PSA: il PSA è una proteina prodotta dalla prostata che svolge una importante funzione per l attività del liquido seminale. Viene dosato nel sangue dopo un normale prelievo; non è molto specifico per la malattia, ma solitamente nei pazienti affetti da IPB il suo valore risulta lievemente aumentato. Quando il PSA è aumentato è altresì indispensabile escludere la presenza di un tumore della prostata. Ricordiamo peraltro che può essere presente un tumore della prostata anche a fronte di valori normali di PSA. Ecografia trans-rettale: si inserisce una sonda nel retto e grazie a questa si possono visualizzare direttamente la prostata e l adenoma, e definirne in modo preciso le dimensioni e l eventuale presenza di aree sospette o patologiche. Uroflussimetria ed Esame Urodinamico: permettono di valutare il comportamento dell apparato urinario durante la minzione. Danno informazioni circa l entità e la velocità del flusso dell urina, la funzione della vescica, ed altri parametri utili a quantificare la sintomatologia del paziente. Al termine dell Uroflussometria si può valutare anche il residuo post-minzionale, cioè la quantità di urina che resta in vescica al termine della minzione, che nel soggetto sano è nullo, mentre nel paziente affetto da IPB può raggiungere valori anche molto elevati. Esame delle urine: permette di evidenziare sia eventuali infezioni delle vie urinarie in corso, sia la presenza di sangue che può essere indicatore di altre patologie. Trattamento Gli obiettivi della terapia per l ipertrofia prostatica benigna sono la risoluzione dei sintomi urinari, la prevenzione del danno vescicale e renale e, complessivamente, il miglioramento della qualità di vita del paziente. Quando la malattia è in fase iniziale con sintomi irritativi e senza una chiara ostruzione urinaria, si può utilizzare una terapia medica, utilizzando farmaci che agiscono sui sintomi, migliorando cioè il flusso urinario (ad esempio i farmaci α-litici, come la Doxazosina, Alfuzosina, Tamsulosina, Terazosina) oppure quelli in grado di interferire con il processo di ingrossamento della ghiandola (gli inibitori delle 5- reduttasi, come ad esempio la Finasteride e la Dutasteride oppure alcuni derivati da vegetali). Quando invece la malattia è caratterizzata da una chiara ostruzione urinaria è indicato l intervento chirurgico, al fine sia di risolvere i disturbi del paziente sia, più importante, di proteggere la funzionalità vescicale e renale.

4 L intervento consiste nell asportazione dell adenoma, cioè di quella parte della prostata che è responsabile dell ostruzione. Per fare ciò è possibile avvalersi di diverse tecniche chirurgiche. Per via endoscopica: Resezione trans-uretrale di prostata (TURP): si inserisce uno strumento nell uretra, si risale fino alla prostata e si procede alla resezione mediante ansa diatermica della parte centrale della ghiandola, responsabile dell ostruzione. Enucleazione di adenoma prostatico con laser ad Holmio (HoLEP): è una metodica simile alla precedente con la sola differenza che l adenoma non viene resecato, ma si procede al suo scollamento dalla capsula prostatica attraverso l utilizzo di un laser. Per via tradizionale, a cielo aperto: Adenomectomia trans-vescicale: attraverso un taglio al di sotto dell ombelico, si raggiunge la prostata attraverso la vescica, si scolla l adenoma dalla capsula prostatica e lo si asporta. Questa è una tecnica di chirurgia tradizionale; attualmente questo approccio è riservato esclusivamente a prostate di dimensioni molto grandi (generalmente oltre 70 gr) La nostra U.O. di Urologia dispone quotidianamente di 3/4 sale operatorie per far fronte alle esigenze di tutti i nostri pazienti; nonostante l alto numero d interventi che vengono eseguiti ogni giorno, Lei verrà posto in lista di ricovero e quindi potrà passare qualche mese tra la candidatura all intervento e l intervento stesso. Il tempo di attesa può essere diverso da paziente a paziente in base e ogni singolo ingresso viene sempre deciso dal Direttore della nostra Unità Operativa. Un mese prima del ricovero, verrà contattato telefonicamente dalla nostra Segreteria di Urologia (settore Q piano terra, telefono 02/ , 02/ ) e Le sarà comunicato il giorno in cui dovrà recarsi a digiuno presso l Ambulatorio Prericoveri (Settore B Linea Arianna piano 1) per eseguire, nell arco di una giornata, i seguenti accertamenti: Visita Urologica (verifica delle possibili procedure terapeutiche da attuare; compilazione della cartella clinica; spiegazione ed eventuale compilazione del consenso informato)) Esecuzione degli esami preoperatori (esami del sangue, elettrocardiogramma, eventuale radiografia del torace) Visita Anestesiologica (verifica delle diverse modalità di somministrazione della anestesia spinale o generale, compilazione del cartellino anestesiologico, spiegazione e compilazione del consenso informato) In sede di Visita Pre-Ricovero Le chiediamo di segnalarci tutta la Sua terapia domiciliare cronica abitualmente assunta, ed in particolare l eventuale assunzione di farmaci ad azione antiaggregante (Aspirinetta, Ascriptin, Ibustrin, Plavix, Ticlopidina, Tiklid, o similari) oppure farmaci anticoagulanti (Coumadin, Sintrom, o similari), che devono essere rigorosamente sospesi 10 giorni prima dell intervento sotto il controllo del Medico Curante, ed eventualmente sostituiti con terapia a base di eparina a basso peso molecolare. In base ai referti degli esami sopra descritti e/o in base all esito della Visita Urologica e/o Anestesiologica potranno essere indicati ulteriori nuovi accertamenti clinici e/o strumentali che verranno programmati successivamente, ma comunque prima del ricovero; una volta eseguiti, il Paziente verrà rivalutato dallo Specialista al fine di definire la idoneità finale all intervento chirurgico. Entro un mese dalla visita del pre-ricovero la nostra Segreteria Le comunicherà telefonicamente la data di ingresso presso il nostro Reparto (U.O. di Urologia, settore Q, 5^ piano). La durata del ricovero sarà di circa 5-6 giorni; al termine della degenza le verrà consegnata una lettera di dimissione con le indicazioni per la prima visita urologica ambulatoriale con la medicazione della ferita, la rimozione dei punti e/o del drenaggio/i e/o del catetere vescicale (vedi sotto). Vi seguiremo inoltre in regime ambulatoriale con scadenze ben precise a 1, 3, 6 e 12 mesi dall intervento in modo da valutare in modo completo i vostri progressi.

5 Per questo motivo, vi raccomandiamo di seguire con attenzione tutto quanto riportato sulla lettera di dimissione e di eseguire per tempo tutti gli esami che vi verranno richiesti. PREPARAZIONE ALL INTERVENTO DI RESEZIONE ENDOSCOPICA DI ADENOMA PROSTATICO (TURP) Gentile paziente, alleghiamo qui di seguito alcune nozioni riguardanti l intervento chirurgico al quale sta per essere sottoposto e alcuni consigli pratici sul Suo decorso post-operatorio. Nella nostra U.O. uno Specialista Urologo è sempre presente ed eventualmente reperibile per le urgenze, pertanto se dovesse avere la necessità di contattarlo in seguito all intervento da Lei eseguito potrà farlo telefonando al Reparto di Urologia. Anestesia Intervento Esistono due tipi di anestesia potenzialmente utilizzabili per questo tipo di intervento. Quando le condizioni generali del paziente lo permettono la anestesia viene eseguita per via locoregionale, cioè mediante l iniezione dell anestetico a livello della colonna vertebrale (scientificamente definita come iniezione spinale). Alla anestesia loco-regionale viene a volte associata una sedazione. Questo tipo di anestesia è caratterizzata da minore perdita ematica durante l intervento chirurgico oltre che da una minore frequenza di trombosi degli arti inferiori o di embolia polmonare. Qualora le condizioni del paziente non permettessero l esecuzione di questo tipo di anestesia si preferirà eseguire un anestesia generale tradizionale. Cenni di tecnica chirurgica La resezione trans-uretrale dell adenoma prostatico è una procedura chirurgica che comporta l asportazione, mediante affettamento con ansa diatermica, dell adenoma prostatico. L adenoma viene poi analizzato dall anatomo-patologo. Al termine della procedura viene posizionato un catetere vescicale con o senza irrigazione endovescicale continua a seconda del quadro prostatico intra-operatorio. L intervento dura di solito da 40 a 120 minuti, a seconda delle dimensioni dell adenoma.

6 In presenza di un normale decorso post-operatorio, la dimissione avverrà di solito nel terzo o quarto giorno successivo all intervento, dopo la rimozione del catetere e la ripresa spontanea e valida della minzione. Una volta rimosso il catetere vescicale possono occasionalmente (meno del 5% dei casi) insorgere difficoltà alla minzione spontanea a causa della presenza di coaguli ematici o di uno spasmo della muscolatura dell uretra. Può essere quindi necessario riposizionare un catetere vescicale e mantenerlo in sede per alcuni giorni. Le possibili complicanze legate a questa procedura, oltre ai rischi generici, legati all anestesia, sono le seguenti: Emorragia durante e dopo l intervento che può richiedere il re-intervento per la diatermocoagulazione del letto prostatico (0.5% dei casi). Ritenzione urinaria acuta con necessità di ri-posizionamento temporaneo di un catetere uretrale (3%). Incontinenza urinaria di vario grado (1%). Emorragia tardiva, cioè 2 o 3 settimane dopo l intervento, causata dal distacco di escare (1%). Sclerosi del collo vescicale: restringimento tardivo del collo vescicale che può necessitare di una ulteriore revisione endoscopica (1%). Stenosi dell uretra: restringimento tardivo dell uretra che può necessitare di una ulteriore revisione endoscopica (1%); Impotenza (1%). CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO DI RESEZIONE ENDOSCOPICA DI ADENOMA PROSTATICO (TURP) Alimentazione Potete mangiare tutto quello che desiderate. E accettabile un moderato consumo di alcolici. Dovrete variare la vostra dieta in modo tale da evitare la stipsi. Come obiettivo dovete cercare di andare di corpo almeno una volta al giorno. Se ciò non succede potete provare bevendo olio di vaselina o utilizzando prodotti come Laevolac, Agiolax, Pursenid (raccomandiamo la lettura dei foglietti illustrativi di questi farmaci e di consultare sempre il vostro medico di medicina generale prima di utilizzare queste cure). E importante bere almeno litri di acqua al giorno per il primo mese dopo l intervento. Attività fisica Dopo la dimissione potete passeggiare liberamente, salire e scendere dalle scale. Ricordate però di evitare sforzi eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa, bicicletta e moto, etc ) per almeno 6 settimane dall intervento. Infatti questo è il tempo necessario perché si sviluppi un tessuto cicatriziale saldo sia a livello della ferita che nelle zone interessate dall atto chirurgico. Dopo 6 settimane dall intervento, potrete riprendere tutte le attività che svolgevate prima dell operazione. Sintomatologia minzionale di tipo irritativo Nei primi giorni o settimane seguenti al intervento chirurgico potrete riscontrare la necessità di urinare frequentemente, la presenza di urgenza e lieve bruciore minzionale e difficoltà ad urinare, per la quale verrà prescritta una terapia medica adeguata. Sangue nelle urine Questo può accadere anche a distanza di parecchi giorni dall intervento a causa della fuoriuscita di vecchi coaguli che erano presenti in vescica. Se dovesse succedere, bere molto potrà aiutare a rendere

7 le urine di nuovo chiare. Raramente può succedere che il paziente non sia più in grado di urinare per la formazione di nuovi coaguli: in questo caso ci si deve rivolgere al Pronto Soccorso più vicino. Incontinenza urinaria di vario grado Alcuni pazienti lamentano una qualche perdita di urina nei primi 3/6 mesi successivi all intervento. Questa può manifestarsi con la semplice perdita di qualche goccia dopo uno sforzo (starnuto, tosse, etc ), oppure essere di entità maggiore e tale da terminare, in qualche caso, l utilizzo di un pannolino. Nella totalità dei nostri casi questa situazione è transitoria e destinata a migliorare nel tempo, fino a risolversi. Nella nostra esperienza nessun paziente ha mai sviluppato una incontinenza urinaria definitiva. Eiaculazione retrograda Circa l 80% dei pazienti sottoposti a questo intervento perdono la capacità di eiaculare liquido seminale dal meato uretrale durante un rapporto sessuale; questo a causa delle alterazioni anatomiche conseguenti all intervento a livello del collo vescicale. Il liquido seminale si raccoglie pertanto in vescica e viene eliminato durante le successive minzioni. Si sottolinea come la sensibilità durante il rapporto sessuale non cambia come non è modificata la percezione dell orgasmo. E importante ricordare che spesso una piccola quantità di liquido seminale può comunque fuoriuscire per via anterograda dal meato uretrale durante l eiaculazione. Questo intervento quindi NON comporta una sterilità post-operatoria. Infezioni delle vie urinarie Non sono infrequenti dopo un cateterismo. Si possono manifestare in svariati modi (bruciore dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, etc ). Se dovesse capitarvi consigliamo di eseguire un esame completo delle urine con antibiogramma e chiedere al vostro medico curante per una eventuale terapia antibiotica appropriata. Avvisateci sempre per un problema di questo tipo. Sedimento nelle urine Questo può manifestarsi a causa della fuoriuscita di vecchi coaguli che erano presenti in vescica. Le urine generalmente rimangono rosse o rosate per almeno giorni dopo la rimozione del catetere. Una abbondante idratazione (bere almeno litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine ancora chiare. Per quanto riguarda i controlli futuri, vi raccomandiamo di seguire attentamente tutto quanto vi è stato scritto nella lettera di dimissione che vi sarà consegnata.

8 CONSENSO INFORMATO PER INTERVENTO DI RESEZIONE ENDOSCOPICA DI PROSTATA Io sottoscritto dichiaro di avere avuto un esaustivo colloquio con il Prof./Dott. durante il quale mi è stato spiegato che sono affetto da ipertrofia prostatica. Mi sono state spiegate con grande chiarezza tutte le alternative terapeutiche a mia potenziale disposizione, che comprendono: osservazione attenta, terapia medica e terapia chirurgica (endoscopica o a cielo aperto). In considerazione della mia condizione clinica generale e locale prostatica ho liberamente scelto di essere sottoposto ad intervento di resezione endoscopica di prostata. In particolare mi è stato chiaramente spiegato che questo intervento viene eseguito in anestesia periferica o generale a seconda del giudizio dello specialista anestesista. Questo intervento serve per rimuovere la porzione più interna della prostata (il cosiddetto adenoma prostatico) lasciando la capsula prostatica esterna in sede. L intervento dura generalmente da una a due ore. Mi è stato spiegato che durante l intervento può essere necessario ricorrere a procedure non inizialmente previste come, ad esempio, meatotomia per stenosi del meato uretrale esterno, o uretrotomia endoscopica per stenosi uretrale. Al termine dell intervento viene lasciato un catetere vescicale per un periodo variabile solitamente da 2 a 4 giorni. Mi è stato spiegato che una volta rimosso il catetere la ripresa della minzione spontanea è caratterizzata dalla presenza di urine ematiche e dalla necessità di urinare di frequente (di solito questo quadro ritorna alla normalità nel giro di 1 mese). Mi è stato altresì spiegato che può succedere che al momento della rimozione del catetere il paziente non riesca a urinare spontaneamente a causa della presenza di coaguli ematici o della presenza di uno spasmo (contrazione involontaria) dello sfintere uretrale. In questo caso può essere necessario tenere il catetere vescicale per ulteriori 10 giorni, fino al ristabilirsi della normale minzione. Mi sono state spiegate con chiarezza tutte le possibili complicanze associate a questo intervento; in particolare le più frequenti nella nostra casistica sono: sanguinamento con necessità di eseguire trasfusioni di sangue (5% circa della nostra casistica), stenosi dell uretra (5%), sclerosi del collo vescicale (2%), trombosi venosa profonda (2%), incontinenza urinaria (2%), disfunzione erettile (2%), lesione al meato ureterale (0.5%), perforazione della capsula prostatica con squilibrio idro-elettrolitico (0.5%). La mortalità operatoria e perioperatoria nella nostra casistica è dello 0.1%. La necessità di reintervento (nella nostra casistica questo accade nello 0.1% dei casi) è di solito dettata dalla necessità di controllare un sanguinamento o di riparare una perforazione capsulare. L intervento di resezione endoscopica di prostata è generalmente definitivo. In circa l 1% dei casi negli anni il tessuto adenomatoso della prostata può ricrescere e può in questo caso rendersi necessario un reintervento. Dopo l intervento scompare la eiaculazione in circa 8 casi su 10 (cioè non fuoriesce più liquido seminale all esterno al momento dell orgasmo) mentre la sensibilità orgasmica viene mantenuta. Viene sempre eseguito un esame istologico sul tessuto prostatico asportato con l intervento; mi è stato spiegato che in base ai risultati dell esame istologico mi verrà consigliata la migliore condotta terapeutica. Sulla base delle informazioni che mi sono state fornite ed avendo ricevuto adeguata risposta a tutti i quesiti da me posti, acconsento ad essere sottoposto ad intervento di resezione endoscopica di prostata e a tutte le procedure chirurgiche addizionali che dovessero rendersi necessarie, a giudizio dell operatore, durante e dopo l intervento sopra menzionato. Firmato il Paziente Firmato il Medico Milano il