NUOVA ESPERIENZA OSPEDALE CARDINAL MASSAIA DI ASTI AGOPUNTURA NEL TRATTAMENTO DELL INCONTINENZA URINARIA

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1 NUOVA ESPERIENZA OSPEDALE CARDINAL MASSAIA DI ASTI CENTRO DI CURA DELLA STOMIA E DELL'INCONTINENZA E AMBULATORIO DI AGOPUNTURA AGOPUNTURA NEL TRATTAMENTO DELL INCONTINENZA URINARIA L agopuntura è una metodica terapeutica della Medicina Tradizionale Cinese. Consiste nell infissione di aghi in particolari siti corporei (agopunti) a scopo terapeutico. L infissione dell ago non interessa solamente il piano cutaneo e sottocutaneo: in molti casi attraversa uno o più muscoli e si arresta in prossimità di tronchi vasculo-nervosi. Il punto di agopuntura, oltre che con l infissione dell ago, può essere stimolato termicamente con sigari di artemisia (Arthemisia vulgaris) (moxibustione), oppure applicando all ago una stimolazione elettrica (elettroagopuntura). Una ricca letteratura scientifica inerente l agopuntura è consultabile in Medline: la maggior parte dei lavori realizzati negli ultimi anni è conforme ai parametri EBM e dimostra in modo inequivocabile l evidenza dei risultati terapeutici dell agopuntura nei confronti di numerose patologie, sia di tipo internistico, che 1

2 muscolo-scheletrico. Anche gli NIH (National Institutes of Health) hanno riconosciuto la sicura efficacia dell agopuntura nei confronti di alcune patologie (tra cui si ricordano la nausea gravidica ed il dolore post-operatorio) e la sua possibile azione nei confronti di alcune altre (tra cui asma, paralisi post-ictus, cefalea, dismenorrea, gomito del tennista, lombalgia, incontinenza urinaria ecc.), concludendo che in questi ultimi casi l agopuntura può rappresentare una terapia adiuvante, un alternativa accettabile o essere parte di un programma terapeutico articolato. Ugualmente importante è il documento pubblicato dalla WHO nel 2002, che analizza le applicazioni dell agopuntura, valutandone le evidenze cliniche e riscontrando l evidenza dell efficacia dell agopuntura in numerose patologie. Le attuali ricerche scientifiche stanno dunque confermando i dati empirici forniti da millenni di esperienza clinica, che hanno visto l impiego dell agopuntura, quale unica terapia o in associazione ad altre metodiche, nella cura di un gran numero di affezioni acute e croniche, somatiche, viscerali e psichiche. Una ricca ricerca, svolta non solamente in Cina, ma anche in Occidente, ha documentato esaurientemente i principali effetti e meccanismi d azione dell agopuntura, a partire dai recettori periferici al SNC, seguendo le vie nervose che conducono lo stimolo provocato dall agopuntura, dalla stimolazione termica e dall elettroagopuntura. Le vie percorse a livello midollare sono i fasci neo e paleospinotalamici, mentre i nuclei encefalici e le aree corticali sono estesamente interessate, a partire da talamo ed ipotalamo. La sperimentazione scientifica ha dimostrato che gli effetti dell agopuntura possono coinvolgere sia semplici riflessi nervosi segmentari che complessi circuiti centrali. Si può desumere che l agopuntura, in particolare l elettroagopuntura funzioni come neurostimolazione di particolari metameri del SNC attraverso l attivazione di punti distali e prossimali con meccanismo transcutaneo, come se il punto attivato fosse un interruttore di un circuito di strade di connettivo (i meridiani). La stimolazione distale di un punto manda un segnale sia a livello del sistema nervoso centrale sia a livello dei metameri del midollo spinale che va a sua volta regolare l innervazione di un determinato viscere secondo una corrispondenza dermatomerica. 2

3 AGOPUNTURA ED INCONTINENZA L agopuntura nel trattamento dell incontinenza urinaria è stata studiata in numerosi trials, in particolare per quel che riguarda l incontinenza femminile, la vescica neurologica conseguente a lesioni midollari, nella vescica instabile e nell enuresi notturna. In particolare, è stato dimostrato che l elettroagopuntura in un punto di agopuntura dell arto inferiore (6SP- 6milza-pancreas) situato 3-4 cm cranialmente al malleolo tra il margine posteriore della tibia ed il tendine del muscolo soleo, influenza il meccanismo di chiusura dell uretra nell incontinenza femminile. Questo punto corrisponde a quello stimolato nella tecnica di neuromodulazione vescicale mediante stimolazione elettrica percutanea del nervo tibiale (Percutaneous Tibial Nerve Stimulation - PTNS) che è stata descritta da Stoller per il trattamento della sindrome della vescica iperattiva negli anni '90. In effetti il nervo tibiale posteriore è un nervo misto sensitivo e motorio le cui fibre derivano dalle radici sacrali che innervano anche la vescica e il piano perineale: in particolare, fibre del terzo nervo sacrale (S3). Assimilabile ad una elettrostimolazione sacrale transcutanea del tratto S2-S4 (metameri deputati all innervazione di tutti gli organi pelvici) è l elettroagopuntura dei punti BL 33, BL 34 e BL3 (meridiano di vescica) situati in corrispondenza dei forami sacrali, dimostratasi efficace nell incontinenza, in particolare nella vescica instabile. LA NOSTRA ESPERIENZA Circa 2 anni fa è nata una collaborazione tra il centro incontinenze ( Cristina Valle, Marina Rosso e Marina Borello) e l ambulatorio di agopuntura (dott.ssa Origlia e dott. Roasio) riguardante l approccio combinato del trattamento dell incontinenza nei pazienti prostatectomizzati opportunamente selezionati tra quelli che hanno avuto una risposta parziale con il biofeedback. 3

4 La valutazione della risposta al trattamento è stata effettuata con l ausilio dei questionari ICIQ-SF (Iternational consultation on incontinence questionnaire short-form) e PGI-I (Patient global impression of improvement). Il nostro obiettivo, in una prima fase, è stato quello di verificare la fattibilità e l efficacia dell approccio integrato biofeedbackà agopuntura nel trattamento di un disturbo invalidante e frequente quale l incontinenza post prostatectomia. In una seconda fase abbiamo proposto tale integrazione in altre forme di incontinenza quali quella femminile postmenopausale e da urgenza. I pazienti trattati presi in esami sono stati 11, 9 maschi con incontinenza postprostatectomia e 2 femmine con incontinenza postmenopausale. Per quanto riguarda i pazienti prostatectomizzati, la percezione del miglioramento dopo biofeedbackà agopuntura evidenziabile dal questionario PGI-I è stata del 90% dei casi: nel 60% il miglioramento è stato netto, nel 30% dei casi lieve. Anche l interferenza dell incontinenza nella vita quotidiana è diminuita dopo l agopuntura in quasi tutti i casi Interferenza vita quotidiana prima dell'agopuntura Interferenza vita quotidiana dopo l'agopuntura A fronte di questa percezione di miglioramento però, non è stato registrata un analoga risposta in termini di frequenza e di quantità di urina persa, essendosi registrato solo un miglioramento di un punto nel questionario ICIQ-SF nel 50% dei pazienti. Credo che ciò sia spiegabile con il fatto che i questionari disponibili ed utilizzati non sono sufficientemente sensibili nel misurare la risposta oggettiva 4

5 all agopuntura eseguita dopo il bio-feed-beck, evidenziabile quindi prevalentemente con questionari di qualità di vita. A mio parere, questo è da attribuirsi al fatto che la correzione dell incontinenza dopo prostatectomia è solo in pochi casi realizzabile al 100% e comunque quasi totalmente entro il primo anno dall intervento. Infatti, verosimilmente, il paziente prostatectomizzato con il trattamento biofeedback, che inizia normalmente già dopo qualche mese dall intervento e dura circa 2-3 mesi, raggiunge, nella maggiorparte dei casi, il massimo di risposta, compatibilmente con l entità del danno anatomico a livello sfinterico. L agopuntura quindi, eseguita dopo il ciclo di biofeedback migliora ulteriormente la qualità di vita dei pazienti prostatectomizzati, ma tale miglioramento non è facilmente oggettivabile in termini di quantità e di frequenza della perdita di urina, almeno con i questionari disponibili, ma solo in termini di qualità di vita e di interferenza con l attività quotidiana. Per valutarne veramente l efficacia infatti bisognerebbe trattare i pazienti dopo prostatectomia con sola agopuntura e randomizzare agopuntura vs biofeedback. Purtroppo in letteratura questi studi sono praticamente inesistenti, mentre assodata è l evidenza dell efficacia dell agopuntura nella piccola incontinenza femminile e nell enuresi notturna. Il questionario utilizzato da noi infatti( ICIQ-SF) sembra maggiormente in grado di rilevare la risposta dell incontinenza all agopuntura nelle pazienti donne trattate. Si può pertanto ipotizzare che il miglioramento, in questi casi, sia di maggiore entità in quanto si tratta di incontinenze postmenopausali e quindi di natura funzionale, in assenza di un danno sfinterico vero e proprio. E infatti nostra intenzione per il prossimo futuro dedicare maggiore attenzione all incontinenza nelle pazienti donne, in particolare nella peri-postmenopausa dove l agopuntura in molti studi di letteratura si è dimostrata efficace, non solo per questo frequente e spesso misconosciuto problema, ma anche per alleviare i coesistenti disturbi della sindrome climaterica ( vampate di calore, depressione etc.). In conclusione, credo che questa esperienza di collaborazione positiva continuerà con sempre nuove idee, nonostante il periodo non favorevole e la diffidenza, ahimè, ancora presente verso la medicina alternativa e mi auguro che rappresenti solo l inizio di tanti altri progetti multidisciplinari (in cui l agopuntura abbia fondamentalmente caratteristiche di medicina complementare) che si 5

6 pongano come obiettivo una terapia di supporto a patologie spesso croniche ed invalidanti per le quali nella maggiorparte dei casi la cosiddetta medicina ufficiale non ha risposte soddisfacenti. Dott.ssa Cristina Origlia Ambulatorio di Agopuntura Asl 19 Asti. 6