Axillo Bilateral Breast Approach (ABBA)

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1 LAP /2013-IT Axillo Bilateral Breast Approach (ABBA) per l intervento alla tiroide: l accesso extracervicale

2 Axillo Bilateral Breast Approach (ABBA) per l intervento alla tiroide: l accesso extracervicale Introduzione Negli ultimi anni ci sono stati grossi sviluppi nella chirurgia tiroidea. Accanto all attenzione rivolta a indicazioni ed esecuzione dell intervento corrette dal punto di vista medico, sono un punto focale anche il nervo laringeo ricorrente e la sua salvaguardia. A questo proposito, per raggiungere una maggiore sicurezza, negli ultimi anni è stato introdotto in molti ospedali il neuromonitoraggio. Un altro aspetto che ha assunto un importanza considerevole negli ultimi anni è quello estetico. A causa della posizione esposta dell incisione al collo, un numero non irrilevante delle pazienti evita l intervento pur indicato dal punto di vista medico. Con l evolversi a intervento di routine e grazie alle migliori possibilità tecniche della chirurgia videoassistita, è stata dapprima sviluppata la cosiddetta MIVAT (Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy). Questa tuttavia richiedeva tanto quanto prima una incisione al collo, per quanto significativamente più piccola, con la conseguente formazione di cicatrice in una zona critica dal punto di vista estetico. Come procedura alternativa è stato sviluppato da alcuni anni l accesso extracervicale. Grazie allo spostamento dell accesso in regioni esteticamente aproblematiche può ora essere ottenuta una migliore accettazione di questa procedura chirurgica. 2

3 Strumentario e metodo Strumentario Per il metodo ABBA si può ricorrere in massima parte allo strumentario esistente per la chirurgia mininvasiva. Questo si compone essenzialmente di pinze da presa bipolari e forbici, un sistema ottico e strumenti da 3 mm. Questo strumentario è completato da speciali trocar riutilizzabili, misura 6 mm e lunghezza 20 cm. Inoltre è previsto l utilizzo di un bisturi ad ultrasuoni. 3

4 Metodo L accesso extracervicale per il metodo ABBA si sceglie a destra lungo la linea ascellare anteriore e bilateralmente nella zona perimammaria (Fig. 1). Fig. 1 Qui si raggiungono i migliori risultati estetici per quanto riguarda l esito cicatriziale. Il paziente è in posizione supina, con le braccia allargate. Il supporto per il braccio destro deve essere regolato ad un altezza un po più bassa del normale (verso il pavimento) per avere una sufficiente libertà di movimento attraverso l accesso ascellare. Per prima cosa si prepara sottocute un canale operativo sull aponevrosi del grande pettorale, dal margine ascellare destro fin sotto il platisma. Con l aiuto di un trocar per dilatazione, questo va sollevato il più possibile dai muscoli pre-tiroidei. Attraverso l incisione perimammaria destra, si introduce, rigorosamente sottocute, un trocar da 6 mm, lunghezza 20 cm, senza ledere la ghiandola mammaria e lo si spinge in avanti, direttamente sopra la clavicola, nello spazio preparato sotto al lembo del platisma. In alternativa l accesso perimammario può essere sostituito da uno infraclavicolare, qualora non si desideri l accesso lungo il seno o qualora non sia indicato, ad esempio dopo un asportazione. 4

5 Fig. 2: Accesso perimammario e percorso preparatorio Fig. 3: Preparazione della tiroide, con i muscoli pre-tiroidei già sollevati Il platisma viene ora preparato completamente con l aiuto delle forbici. L obbiettivo è il distacco del lembo di platisma dalla laringe, caudalmente fino alla fossa giugulare e lateralmente, da ambo le parti, fino ai bordi del muscolo sternocleidomastoideo. Il distacco del lembo di platisma è decisivo per la successiva fase dell intervento, in quanto in questo modo si predispone lo spazio operatorio. Fig. 4: Distacco del platisma dai muscoli pre-tiroidei fino alla laringe e bilateralmente ad entrambi i muscoli sternocleidomastoidei Fig. 5: Visualizzazione del nervo laringeo ricorrente e del suo ingresso in laringe. 5

6 Successivamente, attraverso l accesso perimammario sinistro, si introduce in questo spazio anche il secondo trocar da 6 mm passando direttamente sopra la clavicola. Si posiziona ora attraverso l accesso mediano il sistema ottico HOPKINS a lenti cilindriche 30 da 5 mm. L accesso ascellare e quello perimammario sinistro fungono da canali di lavoro. Per prima cosa si incide longitudinalmente la linea alba cervicale con un bisturi ad ultrasuoni. Per coerenza anche questa incisione deve andare dalla laringe fino alla fossa giugulare, in modo che i muscoli pre-tiroidei siano sufficientemente lontani l uno dall altro. Dopo la preparazione sull istmo tiroideo, per prima cosa si ricerca la vena sul margine inferiore di esso e la si seziona con il bisturi ad ultrasuoni. Quale passo successivo si procede al distacco dell istmo sul versante tracheale, sempre con il bisturi ad ultrasuoni. Come di consueto la preparazione del lobo tiroideo inizia dal polo inferiore. Si scosta per via smussa il tessuto connettivo presente e si sezionano con il bisturi ad ultrasuoni i collegamenti vascolari, rigorosamente in prossimità dell organo. Fig. 6: Distacco mediante bisturi ad ultrasuoni dei vasi polari inferiori in prossimità dell organo Si deve prestare attenzione a non compromettere l irrorazione sanguigna durante lo scostamento atraumatico della paratiroide. A poco a poco, procedendo da caudale e laterale, si può proseguire con la preparazione dei rami dell arteria tiroidea inferiore. Deve essere preservata la lamina posteriore, in modo da mantenere, per il momento, la distanza dal nervo. Si sezionano con il bisturi ad ultrasuoni i vasi emergenti, come la vena di Kocher. Nella zona di sbocco dei rami dell arteria tiroidea inferiore si deve ricercare la paratiroide superiore e, sempre per via smussa, scostarla senza compromettere l irrorazione sanguigna. In quest area si può già identificare il decorso del nervo ricorrente. Di norma, sotto ingrandimento video-ottico lo si può fare con molta precisione e il nervo può essere nitidamente visualizzato con un dissettore da 3 mm. Allo stesso modo può anche essere effettuato il neuromonitoraggio con una speciale sonda extralunga. Ad identificazione del nervo avvenuta, la tiroide può essere distaccata dalla trachea. I rami dell arteria tiroidea inferiore vanno legati con clip in prossimità del nervo, e distaccati. A causa dell elevata temperatura che si sviluppa, deve essere rigorosamente mantenuta una sufficiente distanza tra il bisturi ad ultrasuoni e il nervo. 6

7 Fig. 7: Neuromonitoraggio del nervo laringeo ricorrente Dopo il distacco del lobo tiroideo dalla trachea, procedendo da caudale può essere mobilizzata l area del polo superiore. Di norma si riesce a discostare le strutture del tessuto connettivo in modo tale da preservare anche il nervo laringeo superiore. Anche i vasi del polo superiore possono essere sigillati e sezionati in modo affidabile con il bisturi ad ultrasuoni. Dopo la completa resezione del lobo tiroideo, quale passo successivo lo si asporta attraverso l accesso ascellare. A questo scopo si utilizza una sacca di raccolta reperti. Fig. 8: Asportazione attraverso l accesso ascellare del lembo tiroideo resecato. Anche preparati di grosse dimensioni (qui 110 ml) possono essere recuperati in questo modo. Eventualmente si effettua poi, con tecnica analoga, la resezione del lobo controlaterale. Infine si riuniscono con sutura riassorbibile i muscoli pre-tiroidei anteriormente alla trachea. Attraverso l accesso ascellare, si drena la ferita con un drenaggio Redon senza aspirazione. 7

8 Fig. 9: Sutura conclusiva, riassorbibile, dei muscoli pre-tiroidei Fig. 10: Accesso bilaterale perimammario e ascellare. Risultato estetico a 14 giorni dall intervento: le incisioni di accesso si vedono appena Fig. 11: Nessuna cicatrice visibile sul collo. Paziente in prima giornata, età 19 anni 8

9 Indicazioni Lo spettro di indicazioni corrisponde a quello della chirurgia tiroidea convenzionale. L iniziale limite di grandezza di 30 ml ha potuto nel frattempo essere aumentato e si sono già potute asportare mediante questa tecnica anche tiroidi fino a 150 ml. Tra le indicazioni rientrano, accanto agli strumi multinodulari, anche gli adenomi ed i noduli freddi di natura sospetta. Qualora l esame citologico confermi la malignità della neoplasia, è tuttora consigliabile la procedura convenzionale. Ma anche indicazioni come il morbo di Basedow o la tiroidite di Hashimoto si prestano senz altro ad essere trattati con questa procedura. Complicazioni Per tipo e percentuale, le complicazioni corrispondono a quelle della chirurgia tiroidea convenzionale. Anche qui la maggiore attenzione va all emorragia secondaria e alla paresi del ricorrente. Fino ad ora le emorragie secondarie hanno potuto a loro volta essere risolte per via endoscopica. In tutti i casi erano dovute a sanguinamenti nella zona di distacco del lembo di platisma; nessuna riguardava i vasi tiroidei. Nelle paresi del ricorrente, la percentuale è al livello dello studio multicentrico di Dralle e Segulla (Deutsche Multicenterstudie ) e delle indicazioni della Direttiva AWMF tedesca per la chirurgia tiroidea. Riassunto L introduzione dell accesso extracervicale nella chirurgia tiroidea significa un decisivo miglioramento del risultato estetico, in quanto con questa tecnica può essere evitata una cicatrice nella zona del collo, esteticamente critica. Grazie a ciò, diviene più facile per talune pazienti decidere di sottoporsi ad un intervento necessario dal punto di vista medico. Indicazioni all intervento sono modificazioni benigne della tiroide, noduli di natura sospetta e incerta malignità/benignità, nonché malattie autoimmuni della tiroide. Finora hanno potuto essere operate con questa tecnica tiroidi con un volume del singolo lobo fino a 150 ml, senza complicazioni. Nel frattempo, in oltre 250 casi trattati, per eseguibilità tecnica (incluso il neuromonitoraggio), necessaria radicalità e indice di complicazioni questa metodica si è dimostrata pari non solo alla procedura convenzionale ma anche alla MIVAT, e con un migliore risultato estetico. In linea di massima questa metodica è applicabile anche nei pazienti uomini, ma per questi deve essere modificato l accesso sulla parete toracica. Prof. Dr. Martin W. STRIK Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie, Zentrum für Minimal-Invasive Chirurgie Robert-Rössle-Klinik am HELIOS Klinikum Berlin-Buch Schwanebecker Chaussee Berlino, Germania 9

10 Letteratura 1. Dralle, H.; Segulla, C.; Zentralblatt für Chirurgie 2005: Deutsche Multicenterstudie , Schilddrüsenoperationen, Generalist oder Spezialist 2. AWMF Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1998 zur Therapie der benignen Struma 3. HELIOS Studie 2004/2005 B. Böhm: Gegenwärtiger Stand der operativen Versorgung benigner Schilddrüsenerkrankungen 4. Miccoli, P., et al. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report J Endocrinol Invest Dec; 22 (11): Akami H.; Ikeda Y. Total endoscopic thyroidectomy Asian J Surg Apr; 26 (2): Strik, M.W., et al. Total videoendoskopische Strumaresektion via axillobilateral breast approach Chirurg 2007; 78:

11 Strumentario consigliato per l accesso extracervicale nella chirurgia tiroidea: il metodo ABBA (Axillo Bilateral Breast Approach) Sistema ottico HOPKINS II BA Sistema ottico HOPKINS II a visione obliqua 30, immagine ingrandita, Ø 5 mm, lunghezza 29 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso Trocar ACL Trocar, con punta conica, misura 6 mm, lunghezza operativa 20 cm, codice colore: nero incluso: Cannula, senza valvola, con rubinetto di insufflazione Mandrino Valvola automatica a cerniera MCL Idem, con valvola multifunzionale 11

12 oppure: AC Trocar, con punta conica, misura 11 mm, lunghezza operativa 10,5 cm, codice colore verde incluso: Cannula, senza valvola, con rubinetto di insufflazione Mandrino Valvola automatica a cerniera MC Idem, con valvola multifunzionale Guaine di riduzione DB Guaina di riduzione, riutilizzabile, Ø strumenti 5 mm, Ø esterno cannula 11 mm, codice colore: verde KA Guaina di riduzione, riutilizzabile, Ø strumenti 3 mm, Ø esterno cannula 6 mm, codice colore: nero 12

13 Strumentario bipolare MD Pinza da presa RoBi sec. KELLY, modello CLERMONT- FERRAND, girevole, scomponibile, con attacco per coagulazione bipolare, particolarmente adatta per dissezione, entrambe le ganasce mobili, misura 5 mm, lunghezza 36 cm, codice colore: celeste incluso: Impugnatura in materiale sintetico RoBi, senza dispositivo di arresto Camicia esterna in metallo RoBi Inserto pinza RoBi ON Pinza da presa RoBi, modello CLERMONT-FERRAND, girevole, scomponibile, con attacco per coagulazione bipolare, con dentatura atraumatica particolarmente sottile, ganasce fenestrate, entrambe le ganasce mobili, misura 5 mm, lunghezza 36 cm, codice colore: celeste incluso: Impugnatura in materiale sintetico RoBi, senza dispositivo di arresto Camicia esterna in metallo RoBi Inserto pinza RoBi MW Forbici RoBi sec. METZENBAUM, modello CLERMONT- FERRAND, girevoli, scomponibili, con attacco per coagulazione bipolare, ganasce curve, lame più sottili, entrambe le ganasce mobili, misura 5 mm, lunghezza 36 cm, codice colore: celeste incluso: Impugnatura in materiale sintetico RoBi, senza dispositivo di arresto Camicia esterna in metallo RoBi Inserto forbici RoBi 13

14 Strumentario unipolare da 3 mm MDG Pinza da preparazione e da presa CLICKLINE sec. KELLY, girevole, scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, entrambe le ganasce mobili, misura 3 mm, lunghezza 36 cm incluso: Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo di arresto, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna con inserto pinza MWG Forbici CLICKLINE, girevoli, scomponibili, isolate, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, entrambe le ganasce mobili, dentate, curve, coniche, misura 3 mm, lunghezza 36 cm incluso: Impugnatura in materiale sintetico, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna con inserto forbici 14

15 Annotazioni Si consiglia di verificare l adeguatezza dei prodotti alle procedure programmate prima dell uso. Einverständnis Consenso all invio zum di Erhalt informazioni elektronischer in formato Informationen elettronico q q Sì, desidero Ja, ich ricevere bin damit in einverstanden, futuro informazioni zukünftig per posta Informationen elettronica. per Il mio indirizzo zu erhalten. Meine è il seguente: -Adresse lautet: Nome Name Klinik Clinica / Praxis / Studio Straße Indirizzo und e numero Hausnummer civico PLZ, CAP, Ort località Unterschrift Firma Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für diese Informations zwecke bei KARL STORZ gespeichert werden dürfen. Mein Einverständnis kann gegenüber Con la KARL presente STORZ acconsento jederzeit al per trattamento an dei info@karlstorz.com miei dati da parte ohne di KARL Angaben STORZ von per Gründen scopi informativi. widerrufen Posso werden. revocare KARL il STORZ consenso versichert, a KARL dass STORZ diese in qualsiasi Daten nicht momento an Dritte inviando weitergegeben un messaggio werden. a info@karlstorz.com, senza obbligo di specificarne le motivazioni. KARL STORZ si impegna a non inoltrare i suddetti dati a terzi. 15

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