INIZIO ATTIVITA TRASFERIMENTO ATTIVITA DA VIA.. N... SUBINGRESSO A

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1 (1/2016) COMUNE DI PERUGIA U.O. SERVIZI ALLE IMPRESE UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA DI PRODUZIONE, IMPORTAZIONE, DISTRUIBUZIONE, NOLEGGIO APPARECCHI DA GIOCO DI CUI ALL ART. 110, COMMI 6 e 7 DEL T.U.L.P.S. N. 773/31 INIZIO ATTIVITA TRASFERIMENTO ATTIVITA DA VIA.. N... SUBINGRESSO A Il sttscritt/a nat/a a... il... e residente in.. via n... cdice fiscale. cittadinanza.. tel.. in qualità di titlare della ditta /legale rappresentante della scietà. cn sede legale in via... n... cdice fiscale/ partita iva... e mail P.E.C.. iscrizine alla Camera di Cmmerci di. al n. S E G N A L A ai sensi dell art. 19 della legge n. 241/90 e s.m.i. e ai fini dell art. 86, cmma 3, lett. a) lett. b) del T.U.L.P.S. n. 773/3 1 inizi dell attività di (barrare di seguit la/le vce/i d interesse): PRODUZIONE IMPORTAZIONE DISTRIBUZIONE NOLEGGIO dei seguenti apparecchi da gic leciti: apparecchi e cngegni da gic autmatici, semiautmatici ed elettrnici di cui all art. 110, cmma 6 del TULPS n. 773/31. apparecchi e cngegni da gic di cui all art. 110, cmma 7 del TULPS n. 773/31 sede perativa: Perugia, via.. n.. A tal fine, cnsapevle delle sanzini penali nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. D I C H I A R A - che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause stative previste dagli articli 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. n. 773/31 (1); 1

2 - che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause di diviet, di decadenza e di sspensine previste dall art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i. (antimafia) (2); - che il lcale ve vengn prdtti/tenuti in depsit gli apparecchi da gic è cnfrme alle vigenti nrme urbanistiche, edilizie, igienic sanitarie e di destinazine d us. Allega alla presente dichiarazine: 1. ftcpia di un dcument di ricnsciment in crs di validità (per cittadini di Stati nn appartenenti all Unine Eurpea allegare anche ftcpia del permess della carta di sggirn) 2. in cas di scietà:autcertificazini antimafia, cme da ALLEGATO A, crredate di ftcpia di dcument di ricnsciment in crs di validità 3. in cas di subingress: cpia della denuncia di successine dell att di acquist, affitt, dnazine, ecc. d azienda. Data. Firma. AVVERTENZE - La presente SCIA è valida sl se cmpilata in gni sua parte e crredata della dcumentazine ivi indicata. La stessa, cn appst il timbr di ricezine del Cmune crredata di ricevuta di accettazine della raccmandata a.r. di trasmissine del fax di avvenuta cnsegna PEC, va cnservata press la sede dell attività ed esibita ad eventuale richiesta degli rgani di vigilanza. - L attività ggett della S.C.I.A. può essere iniziata dalla data della presentazine della SCIA al Cmune. - Ogni variazine relativa ai dati cntenuti nella presente SCIA deve essere cmunicata al Cmune. - L inizi dell attività dichiarat cn la presente segnalazine deve essere cmunicat ai Cmuni nel cui territri è presente gni altra unità cmmerciale e/ prduttiva. - Gli apparecchi e i cngegni da gic di cui all art. 110, cmmi 6 e 7 del T.U.L.P.S. n. 773/31 devn essere cnfrmi alle vigenti dispsizini di legge. - L attività deve essere svlta nel rispett degli adempimenti previsti dalla vigente nrmativa in materia. - Qualra dal cntrll effettuat emerga la nn veridicità del cntenut di taluna delle dichiarazini rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera. N O T E 1) Ai sensi dell art 11 T.U.L.P.S. le autrizzazini di plizia debbn essere negate a chi ha riprtat una cndanna a pena restrittiva della libertà persnale superire a tre anni per delitt nn clps e nn ha ttenut la riabilitazine, a chi è sttpst a srveglianza speciale a misura di sicurezza persnale è stat dichiarat delinquente abituale, prfessinale per tendenza. Le autrizzazini di plizia pssn essere negate qualra nei cnfrnti del richiedente si accerti l assenza del requisit di buna cndtta ppure qualra l stess abbia riprtat cndanna per delitti cntr la persnalità dell Stat cntr l rdine pubblic vver per delitti cntr persne cmmessi cn vilenza, per furt, rapina, estrsine, sequestr di persna a scp di rapina, di estrsine per vilenza resistenza all autrità. Ai sensi dell art. 131 del T.U.L.P.S. le autrizzazini di plizia nn pssn essere rilasciate a chi è incapace di bbligarsi (minri di anni 18, interdetti, inabilitati). 2) In cas di scietà, l autcertificazine antimafia deve essere resa dai sggetti indicati nell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i., cme riprtati nell Allegat A al presente mdell. INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il sttscritt prende att che, ai sensi dell art. 13 del Cdice in materia di dati persnali (D.lgs. 196/2003), il trattament dei dati persnali frniti nella presente SCIAé finalizzat unicamente all attività istruttria pertinente alla SCIA medesima ed avverrà press il Cmune di Perugia - titlare del trattament - cn l utilizz di prcedure anche infrmatizzate, nei mdi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. 2

3 I dati ptrann essere cmunicati agli incaricati del trattament press l Uffici Plizia Amministrativa. Oltre agli stessi, ne ptrà venire a cnscenza il Dirigente della U.O. Servizi alle Imprese, quale respnsabile del lr trattament. Il cnferiment dei dati è bbligatri per l istruttria del prcediment e la lr mancata indicazine cmprta l impssibilità di cncluderl. Agli interessati sn ricnsciuti i diritti di cui all art. 7 del citat Cdice ed in particlare il diritt di accedere ai prpri dati persnali, di chiederne la rettifica, l aggirnament e la cancellazine, se incmpleti, errnei racclti in vilazine della legge, nnché di pprsi al lr trattament per mtivi legittimi, rivlgend le richieste al Cmune di Perugia Dirigente U.O. Servizi alle Imprese. L elenc aggirnat dei respnsabili del trattament è cnsultabile press il Settre Risrse Umane e Organizzazine. Data Firma.. MODALITA DI PRESENTAZIONE La presente SCIA può essere presentata direttamente all Uffici Plizia Amministrativa in Piazza Mrlacchi n. 23, c/ Palazz Grssi, pian 1, stanza n. 32, apert al pubblic il lunedì e il venerdì dalle re 9.30 alle re e il mercledì dalle re alle re 17.00, ppure inviata: - a mezz raccmandata a.r. indirizzata al Cmune di Perugia, U.O. Servizi alle Imprese, Uffici Plizia Amministrativa, Piazza Mrlacchi n. 23, Perugia; - a mezz fax al n. 075/ ; - utilizzand la Psta Elettrnica Certificata (PEC): suape@pec.cmune.perugia.it. L invi cn PEC é cnsentit alle seguenti cndizini: a) da un mittente prvvist di PEC b) la pratica deve essere cmpilata integralmente e cmpleta di tutti gli allegati richiesti nel mdell. 3

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE ANTIMAFIA AI SENSI DELL ART. 89 DEL D.L.gs. 06/09/2011, n. 159 e s.m.i. Il/La sttscritt/a nat/a a il e residente in Via n., cnsapevle delle sanzini penali previste in cas di dichiarazini nn veritiere e falsità negli atti e della decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti (art. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i.) DICHIARA che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause di diviet, di decadenza e di sspensine previste dall art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i.. Data Firma AVVERTENZE Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., la presente dichiarazine va sttscritta dall interessat in presenza del dipendente addett vver sttscritta e inviata insieme alla ftcpia, nn autenticata, di un dcument di identità del dichiarante, all uffici cmpetente via fax, tramite incaricat, ppure a mezz psta. La dichiarazine antimafia deve essere resa, ai sensi dell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i., dai seguenti sggetti : per le imprese individuali: dal titlare e il direttre tecnic, ve previst; per le assciazini: dal legale rappresentante; per le scietà di capitali, anche cnsrtili ai sensi dell art ter del cdice civile, per le scietà cperative, di cnsrzi cperativi, per i cnsrzi di cui al libr V, tit. X, cap II, sez. II del cdice civile: dal legale rappresentante e dagli eventuali cmpnenti l rgan di amministrazine, nnché da ciascun dei cnsrziati che detenga una partecipazine superire al 10 per cent ppure detenga una partecipazine inferire al 10 per cent e che abbia stipulat un patt parasciale riferibile ad una partecipazine pari superire a 10 per cent, e dai sci cnsrziati per cnt dei quali le scietà cnsrtili i cnsrzi perin in md esclusiv nei cnfrnti della pubblica amministrazine. Per le scietà di capitali, inltre, la dichiarazine antimafia va resa anche dal sci di maggiranza in cas di scietà cn un numer di sci pari inferiri a quattr, vver dal sci in cas di scietà cn sci unic. per i cnsrzi di cui all art del cdice civile e per i gruppi eurpei di interesse ecnmic: da chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditri scietà cnsrziate; per le scietà semplici e le scietà in nme cllettiv: da tutti i sci; per le scietà in accmandita semplice: dai sci accmandatari; per le scietà di cui all art del c.c.: da clr che le rappresentan stabilmente nel territri dell Stat; per i raggruppamenti tempranei di imprese: dalle imprese cstituenti il raggruppament anche se aventi sede all ester, secnd le mdalità spra indicate; per le scietà persnali: dai sci persne fisiche delle scietà persnali di capitali che ne sian scie; per le scietà cstituite all ester, prive di una sede secndaria,: da clr che esercitan pteri di amministrazine, di rappresentanza, di direzine dell impresa. Inltre, per le assciazini, anche prive di persnalità giuridica, e per le scietà di qualunque tip, la dichiarazine antimafia deve essere resa anche dai membri del cllegi sindacale, nei casi cntemplati dall art del cdice civile, dal sindac, nnché dai sggetti che svlgn i cmpiti di vigilanza di cui all art. 6 cmma 1 lettera b) del decret legislativ 8 giugn 2001, n INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il sttscritt dichiara di essere infrmat ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196/03 che i dati racclti dall amministrazine prcedente sarann cnservati e trattati mediante strumenti manuali ed infrmatici nel pien rispett della sicurezza e riservatezza ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 ed utilizzati esclusivamente per l svlgiment delle funzini istituzinali dell ente e che in relazine al trattament dei dati persnali e sensibili l interessat vanta i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03. Data Firma 4

5 Cmune di Perugia Uffici TARI NUMERO UNICO Via Settevalli, 11 FAX PERUGIA E_MAIL Il sttscritt...nat a...il...c.f.... residente in... Via... n... in qualità di (Titlare, Legale Rappresentante, Amministratre, etc) specificare della ditta/scietà (Denminazine Ragine Sciale).... cn sede legale in...via n.... Cd. Fiscale... P. IVA... Telefn... E mail.. Pec.. DICHIARA di OCCUPARE/DETENERE A DECORRERE DAL../../ GIORNO MESE ANNO L immbile, sit in Perugia, via/piazza... n... Identificat al N.C.E.U. aventi le seguenti caratteristiche: Fgli..... Part Sub.. Cns... Classe... Cat. Fgli..... Part Sub.. Cns... Classe... Cat. CAT. DESCRIZIONE DELLE CATEGORIE SUPERFICIE mq. 1 a) Musei, bibliteche e assciazini b) Scule CAT. DESCRIZIONE DELLE CATEGORIE SUPERFICIE mq. 17 Attività artigianali tip btteghe: parrucchiere, barbiere, estetista 2 Cinematgrafi e teatri 18 Attività artigianali tip btteghe: falegname, idraulic fabbr, elettricista 3 Autrimesse e magazzini senza alcuna vendita 19 Carrzzeria, autfficina, elettraut diretta 4 Campeggi, distributri carburante, impianti sprtivi 20 Attività industriali cn capannni di prduzine 5 Stabilimenti balneari 21 Attività artigianali di prduzine beni specifici 6 Espsizini, autsalni 22 Ristranti, trattrie, sterie, pizzerie, pub 7 Alberghi cn ristrante 23 Mense, birrerie, amburgherie 8 Alberghi senza ristrante 24 Bar, caffè, pasticceria 9 Case di cura e rips, caserme, ricveri, carceri, 25 Supermercat, pane e pasta, macelleria, salumi e cllegi frmaggi, generi alimentari 10 Ospedali 26 Plurilicenze alimentari e/ miste 11 Uffici, agenzie, studi prfessinali 27 Ortfrutta, pescherie, firi e piante, pizza al tagli 12 Banche ed istituti di credit 28 Ipermercati di generi misti 13 Negzi abbigliament, calzature, libreria, 29 Banchi di mercat genere alimentari cartleria, ferramenta, altri beni durevli 14 Edicla, farmacia, tabaccai, plurilicenze 30 Discteche, night club 15 Negzi particlari quali filatelia, tende, tessuti, tappeti, cappelli, mbrelli, antiquariat 16 Banchi di mercat beni durevli SUPERFICIE OVE SI PRODUCONO ESCLUSIVAMENTE RIFIUTI SPECIALI TOTALE NOTE. Infrmativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196 sul trattament dei dati persnali. I dati persnali verrann trattati dal gestre cn mdalità prevalentemente infrmatizzate per le finalità di liquidazine, accertament e riscssine della tariffa di igiene ambientale. I dati in pssess del gestre pssn essere cmunicati ad altri sggetti pubblici e privati qualra ciò sia previst da una nrma di legge di reglament. Perugia, IL DENUNCIANTE... Il presente mdell può essere ricnsegnat UNITAMENTE ALLA SCIA (Segnalazine Certificata di Inizi Attività) press il COMUNE DI PERUGIA - S.O. SERVIZI ALLE IMPRESE E PARTECIPATE - U.O. SERVIZI ALLE IMPRESE tramite PEC all indirizz suape@pec.cmune.perugia.it, a mezz psta cn raccmandata r.r., press l Uffici Prtcll del Cmune direttamente all Uffici cmpetente per l istruttria, sit in Perugia, P.zza Mrlacchi n. 23 MOD. TIA 01 REV. 1/2008