Terapia chirurgica e misure di Outcome

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1 Terapia chirurgica e misure di Outcome P. Gaetani e D.Bongetta IRCCS Fondazione Policlinico S.Matteo, Pavia 1

2 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TAP TEST Puntura Lombare e drenaggio ml Derivazione Spinale Esterna e drenaggio 200 ml/die per 3-5 gg Alta predittività Wikkelso, Acta Neurochir Scan 1982 Bassa specificità Malm, Acta Neurochir 1985 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE CONTINUA DELLA PIC Patofisiologia dell IDROCEFALO NORMOTESO: episodici e non elevati della PIC nel 10-90% del tempo di registrazione (onde B) Symon, J Neurosurg

3 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 1. Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di rilevazione di pressione video 3

4 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema computerizzato a monitor DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con il trasduttore sempre a livello del trago 5. Il sistema è mantenuto in lettura per ore al fine di ottenere un tracciato 4

5 TRACCIATI di registrazione della PIC Normale Patologico TRACCIATI di registrazione della PIC Onde C fisiologiche: variazioni di pressione durante il battito cardiaco (onde arteriose) Onde C patologiche: eccessivo rialzo pressorio > di 4 mmhg 5

6 TRACCIATI di registrazione della PIC Onde B fisiologiche: variazioni di pressione durante la respirazione Onde B patologiche: eccessivi rialzi pressori fino a mmhg Tracciati di registrazione della PIC Onde A o onde plateau : sempre patologiche, rialzo pressorio della durata di 2-5 min 6

7 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Test positivo se ONDE B presenti in più del 50% del tracciato DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Predittivitàattendibile Symon, J Neurosurg 1975 Crockhard, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1977 Miglioramento clinico nel 96% dei casi con correlazione statistica fra frequenza relativa delle onde patologiche Raftopoulos, Neurosurg 1994 Non è un test di routine Vanneste, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990 Vanneste, J Neurol

8 DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica 1. Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna e connessione con pompa di infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione 1,5ml/min) DIAGNOSI STRUMENTALE(invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica 2. Collegamento con trasduttore di pressione, sistema di rilevazione di pressione video e trascrittore su carta 3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di risposta all infusione e finale; calcolo Rout 8

9 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica Molto dibattuto il limite tra normale e patologico Vanneste, J Neurol 2000 Oltre il 12,5 mmhg/ml/min è patologico Borgesen, Acta Neurochir 1984 Fino a 16 mmhg/ml/min: correlazione lineare con i risultati Boon, J Neurosurg 1997 Oltre il 16/18 mmhg/ml/minnon ci sono ulteriori vantaggi Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica Maggiore consenso per 18 mmhg/ml/min Vanneste, J Neurol 2000 Non relazioni significative tra Rout e profilo della PIC Eide, Acta Neurol Scand 2003 Sensibilità dell 80% per Route del 96% per Rout e Taptest Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry

10 Derivazione ventricolo-peritoneale Derivazione spino-peritoneale Terzoventricolocisternostomia Derivazione ventricolo-peritoneale Derivazione spino-peritoneale Terzoventricolocisternostomia 10

11 Derivazione ventricolo-peritoneale 11

12 Derivazione ventricolo-peritoneale Derivazione ventricolo-peritoneale 12

13 Codman Hakim S.S. Lollis et al. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31: Medtronic Strata S.S. Lollis et al. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31:

14 Sophysa Sophy SM8 S.S. Lollis et al. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31: % pazienti con miglioramento dopo DVP McGirt, % 179 Kiefer, % 91 Zemack, % 147 Mori, % 120 Meier, % 117 Golz, % 61 Pujari, % 55 14

15 Tasso globale complicanze 13% Ipodrenaggio 8.2% Dislocazione catetere addominale 1.4% Ematoma subdurale cronico 1.4% Infezione 2.0% 15

16 Impianto per via laparoscopica Derivazione ventricolo-peritoneale Derivazione spino-peritoneale Terzoventricolocisternostomia 16

17 Derivazione spino-peritoneale 17

18 Derivazione ventricolo-peritoneale Derivazione spino-peritoneale Terzoventricolocisternostomia 18

19 Terzoventricolocisternostomia 19

20 Misure di outcome La difficoltà a deambulare è il sintomo più responsivo alla DVP Il disturbo cognitivo può migliorare con la DVP se non severo al momento della chirurgia L incontinenza urinaria migliora in percentuali molto variabili (36-90%) Prognosi migliore se DVP prima di 6 mesi dall esordio dei sintomi Outcome e fattori prognostici L età avanzata non rappresenta un fattore prognostico Una tardiva comparsa di disturbi della marcia (o assenza di disturbi della marcia) comporta 80% di scarsa risposta alla DVP Presenza di spiccata iperdensitàdella sostanza bianca comporta un peggior outcomea lungo termine 20

21 Kiefer Score: assegna un punteggio da 0 a 6 ad ognuno dei sintomi considerati disturbo della marcia, declino cognitivo, incontinenza, cefalea, vertigine 21

22 Misure di Outcome (International Guidelines) Disturbo della marcia Diminuita altezza del passo Diminuita lunghezza del passo Diminuita frequenza del passo Allargamento della base di appoggio Perdita delle scarpe nella marcia Retropulsione (spontanea o provocata) Ridotta Capacità di girarsi a 180 Misure di Outcome (International Guidelines) Disfunzione vie urinarie Persistente o transitoria incontinenza Incontinenza fecale o/e urinaria Mittourgente Frequenza urinaria > 6 volte / 12 ore Nicturia 22

23 Misure di outcome radiologico Dimensioni ventricolari Indice di Evans > 0.3 Escludere ostruzione vie liquorali Angolo calloso > 40 Iperintensità periventricolare Flow void nel IV ventricolo 23

24 Take-home messages La DVP è il gold standard La derivazione spino-peritoneale è una possibile alternativa (necessità di valvola apposita) La III VCS non è indicata Il tasso di successo clinico è di circa 80% Maggiori risultati sulla deambulazione Non limiti d'età ma migliori risultati a poca distanza dall'esordio il tasso di complicanze è circa 15%, 1 su 6 va rivisto chirurgicamente. 24