La leishmaniosi e l occhio: ecco perché è importante la visita oculistica. Nunzio D Anna DMV,PhD, Dipl. ECVO Roma

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1 La leishmaniosi e l occhio: ecco perché è importante la visita oculistica Nunzio D Anna DMV,PhD, Dipl. ECVO Roma Viareggio, 14 Ottobre 2018

2 leishmaniosi oculare nel cane in soggetti con LCan 16% 80,50% Ciaramella et al Molleda et al. 1993

3 leishmaniosi oculare nel cane in soggetti con LCan 24,4% 16% 80,50% Pena et al Ciaramella et al Molleda et al. 1993

4 leishmaniosi oculare nel cane Forma cutanea Forma viscerale

5 Più segni clinici associati 74,2% Pena, 2000

6 un solo distretto oculare

7 un solo distretto oculare interessamento esclusivamente oculare

8 un solo distretto oculare interessamento esclusivamente oculare INFREQUENTE

9 un solo distretto oculare interessamento esclusivamente oculare INFREQUENTE Cause: - esclusiva infezione cutanea localizzata - infezione subclinica in zone endemiche 15,2%, Pena, 2000

10 Generalmente interessamento bilaterale Pena, % 98% Molleda, 1993

11 Generalmente interessamento bilaterale Pena, % 98% Molleda, 1993

12 Lesioni oculari

13 Lesioni oculari Azione diretta del parassita ed infiammazione associata

14 Lesioni oculari Azione diretta del parassita ed infiammazione associata Risposta immunitaria

15 Lesioni oculari Azione diretta del parassita ed infiammazione associata Azione diretta e risposta immunitaria Risposta immunitaria

16 Distretti oculari coinvolti Palpebre Uvea Cornea Orbita Congiuntiva Sclera

17 P a l p e b r e

18 Lesioni congiuntivali Diffuse nodulari Foto: C. Schiano (HE) Pena, % 31-34% Pena, 2000; Molleda, 1993 AZIONE DIRETTA DEL PARASSITA ED INFIAMMAZIONE ASSOCIATA

19 Lesioni congiuntivali diffuse

20 Lesioni congiuntivali nodulari

21 Cheratocongiuntivite secca 2% 26% Ciaramella, 1997 Molleda, 1993

22 IPOTESI Infiltrato cell. periduttale causante ostruzione del dotto Infiammazione e chemosi congiuntivale ed ostruzione sec. dei dotti Az. diretta od immunomediata sulla ghiandola Ipoestesia corneale e ridotta secrezione lacrimale riflessa Generalmente necessario coinvolgimento plurighiandolare per il manifestarsi dei sintomi Cheratocongiuntivite secca 2% 26% Ciaramella, 1997 Molleda, 1993

23 Episclerocheratocongiuntivite nodulare

24 IOP < 15 mmhg Sclerocheratite diffusa/scleromalacia associata a panuveite

25 Cherato-uveite

26 Uveite 14% 42% 3,8% 9,7%

27 UVEITE DIFFUSA

28 UVEITE DIFFUSA UVEITE NODULARE

29 UVEITE DIFFUSA UVEITE NODULARE FORMA MISTA

30 Patogenesi dell uveite

31 Patogenesi dell uveite FENOMENO IMMUNOMEDIATO Anticorpi locali Depositi di immunocomplessi Iperglobulinemia IRIDOCICLITE LINFOCITICA/PLASMOCITICA (Rubeosis iridis, edema corneale, miosi) Presenza variabile e sparsa di organismi

32 Patogenesi dell uveite FENOMENO IMMUNOMEDIATO FENOMENO ALLERGICO Anticorpi locali Depositi di immunocomplessi Iperglobulinemia IRIDOCICLITE LINFOCITICA/PLASMOCITICA (Rubeosis iridis, edema corneale, miosi) Presenza variabile e sparsa di organismi Associato alla morte del parassita in seguito a terapia leishmanicida IRIDOCICLITE GRANULOMATOSA (Noduli iridei intrastromali) Presenza di numerosi amastigoti

33 Patogenesi dell uveite FENOMENO IMMUNOMEDIATO FENOMENO ALLERGICO

34 Esiti dell uveite

35 G L A U C O M A

36 SINECHIE POSTERIORI CATARATTA ATROFIA IRIDEA

37 ENUCLEAZIONE ATROFIA DEL GLOBO

38 DISTACCO RETINICO ESSUDATIVO

39 Come posso evitare che il mio paziente leishmaniotico perda la vista?

40 Diagnosi precoce Metodi diretti Metodi indiretti Citologia Istologia PCR IgG locali nell HA Siti di prelievo

41 CITOLOGIA PALPEBRALE

42 Foto: Dr.ssa C. Schiano (HE)

43 Foto: Dr.ssa C. Schiano (HE) Tampone CITOLOGIA CONGIUNTIVALE Cytobrush

44 Cytobrush congiuntivale

45 PCR Cytobrush congiuntivale

46 PCR Cytobrush congiuntivale TEST molto sensibile ed utile per: diagnosi precoce in soggetti asintomatici monitorare recidive in soggetti trattati

47 Facoltà di Medicina Veterinaria Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria Tesi di Laurea in Patologia Medica Determinazione di Leishmania spp. mediante PCR su cytobrush oculo-congiuntivali di cani affetti da Leishmaniosi canina Laureanda Maria Cristina Pincelli Relatore Dott. Prof. Giovanni Aste Anno accademico Correlatore Dott. Nunzio D Anna

48 SCOPO del LAVORO Valutazione dell utilità diagnostica della PCR su cytobrush oculo- congiuntivale per determinare Leishmania infantum in una popolazione di cani affetti da Leishmaniosi canina, in particolare su cani MALATI e valutazione della correlazione con patologie oculari Vuoto bibliografico dell utilizzo di PCR oculo- congiuntivale sui cani MALATI Applicabilità pratica Cytobrush oculo- congiuntivale METODO NON INVASIVO RAPIDO ed INDOLORE PCR oculo- congiuntivale è un metodo ALTAMENTE SENSIBILE

49 TECNICA DI PRELIEVO CYTOBRUSH OCULO- CONGIUNTIVALE CYTOBRUSH PROVETTA

50 STUDI MOLECOLARI PREPARAZIONE DEL CAMPIONE I campioni ottenuti sono stati sottoposti ad estrazione del DNA genomico utilizzando un kit commerciale: Kit SV mini_geneall per i tessuti biologici (Traversa et al.,2008) Gli estratti sono stati poi sottoposti a PCR convenzionale utilizzando Primers N13A/N13B già precedentemente validate (Francino et Al., 2006).

51 RISULTATI In questo studio sono stati arruolati 30 cani numerati in ordine progressivo da L01 a L30: 25 MALATI di Leishmaniosi (diagnosi pregressa e terapia antileishmanicida effettuata e non ) 5 SANI non affetti da Leishmania spp. secondo i criteri diagnostici di riferimento, ma presentanti patologie oculo-congiuntivali POTENZIALMENTE attribuibili alla malattia utilizzati nel presente studio come gruppo di controllo. 18 maschi e 12 femmine 10 meticci e 20 di razza: Boxer, Bulldog, Pitbull, Setter, Pinscher, Carlino, Yorkshire, Bassotto Età: 2 e 13 anni (media : 7-8 anni) 8 provenienti dalla provincia di ROMA, 18 provenienti dalla provincia di TERAMO 4 provenienti da ASCOLI PICENO

52 SEGNI CLINICI: 80% (20/25) cani erano SINTOMATICI 20% (5/25) cani erano ASINTOMATICI SEGNI CLINICI OFTALMOLOGICI: 75% (15/20)cani malati presentava patologie oculari da Leishmania: CheratoUveite Cheratocongiuntivite secca Congiuntivite Iperemia congiuntivale Cataratta focale Alopecia perioculare(«lunettes o segno degli occhiali») 20 CANI MALATI SINTOMI: 75% segni oftalmologici 70% Linfoadenomegalia 55% Artropatie 50% segni cutanei 25% Onicogrifosi TERAPIA: 24/25 cani MALATI hanno effettuato una terapia antileishmanicida 20% (5/25) erano sotto terapia con Allopurinolo al momento del cytobrush oculo- congiuntivale

53 19/25 Cani malati sono risultati POSITIVI all indagine molecolare PCR su cytobrush oculo- congiuntivali 13/25 Cani malati sono risultati positivi al TITOLO IFAT > 1:80 11/25 Cani malati presentavano LINFOADENOMEGALIA 9/19 positivi PCR presentavano segni clinici oftalmologici 14/19 cani positivi PCR presentavano segni clinici generali 5/19 positivi alla PCR erano ASINTOMATICI 2/5 cani sotto terapia risultavano positivi alla PCR

54 SCOPO DELLA PCR CONGIUNTIVALE FOLLOW UP per valutare l efficacia del trattamento Leishmanicida EVOLUZIONE dell infestazione dopo trattamento RICADUTE cliniche SUSCETTIBILITA! L affidabilità diagnostica è fondamentale per il Monitoraggio periodico previsto per il paziente MALATO Dai RISULTATI : 19/25 PCR + 13/25 IFAT + ATTENZIONE! TITOLO IFAT e PCR vanno sempre eseguiti contemporaneamente per avere un QUADRO CLINICO COMPLETO IFAT - / PCR + : presenza del PARASSITA!RESISTENZA/ IFAT +/PCR - : presenza di IMMUNOCOMPLESSI circolanti La PCR OCULO- CONGIUNTIVALE è in grado di rilevare la CONVERSIONE A POSITIVO dei malati anche in assenza di sieroconversione in SINTOMATICI o ASINTOMATICI

55 Studi comparativi sui campioni biologici da esaminare con PCR per valutare SPECIFICITA TAMPONE CONGIUNTIVALE risulta SANGUE RASCHIATO CUTANEO PUNTATO LINFONODALE SALIVA TAMPONE CONGIUNTIVALE MILZA MIDOLLO OSSEO gold standard METODI NON INVASIVI METODI INVASIVI il + SENSIBILE Reis et al.,2013 Lombardo et al.,2012 Leite et al.,2010 CYTO BRUSH CONGIUNTIVALE 19/25 PCR congiuntivale + Prelievo è effettuabile in ogni momento Rileva positività in SIERONEGATIVI Prelievo sia ASINTOMATICI che SINTOMATICI Vs PUNTATO LINFONODALE 11/25 presentavano LINFOADENOMEGALIA ASPIRATO LINFONODALE è possibile solo se il linfonodo è ingrossato Necessaria SIEROPOSITIVITA per la Linfoadenomegalia Prelievo solo sui SINTOMATICI

56 CONCLUSIONI PCR OCULO-CONGIUNTIVALE può rappresentare un VALIDO MEZZO DIAGNOSTICO per il MONITORAGGIO della risposta clinica del paziente MALATO CYTOBRUSH OCULO- CONGIUNTIVALE potrebbe sostituire il PUNTATO LINFONODALE come TEST DI PRIMA LINEA IDENTIFICAZIONE SPECIFICA E SENSIBILE DEL PARASSITA rispetto agli altri CAMPIONI BIOLOGICI VALUTAZIONE DELLO STATO IMMUNITARIO : RESISTENZA / SUSCETTIBILITA DIAGNOSI PRECOCE per le RECIDIVE in quanto è più sensibile rispetto al titolo IFAT METODICA NON INVASIVA INDOLORE RAPIDA PRATICA da effettuare favorendo maggior disponibilità da parte del proprietario

57 Possibili localizzazioni della leishmania

58 diagnosi di leishmanie nelle gh lacr Palpebre Ghiandole lacrimali mm. extraoculari Congiuntiva Cornea Iride ICA Limbo Lamina del n. ottico Sclera Corpo ciliare Coroide

59 Palpebre HE Foto: Dr.ssa C. Naranjo

60 Congiuntiva IHC Foto: Dr.ssa C. Naranjo

61 Cornea HE Foto: Dr.ssa C. Naranjo IHC è più sensibile (fino al doppio) rispetto all HE IHC Foto: Dr.ssa C. Naranjo

62 Foto: Dr.ssa C. Naranjo IHC HE Iride Coroide Corpo ciliare Limbo HE IHC

63 TERAPIA

64 TERAPIA Controllo sintomatico dei segni clinici Controllo eziologico della malattia

65 TERAPIA Controllo sintomatico dei segni clinici Controllo eziologico della malattia cronicizzazione complicanze

66 BLEFARITE

67 BLEFARITE Ab+ Desametazone/ Topica: (pomata oft) betametasone BID-QID Terapia

68 BLEFARITE Ab+ Desametazone/ Topica: (pomata oft) betametasone BID-QID Terapia Amx+ac. Sistemica: clavulanico/ cefalessina BID-TID

69 CONGIUNTIVITE/ CHERATOCONGIUNTIVITE

70 CONGIUNTIVITE/ Terapia CHERATOCONGIUNTIVITE Topica: Ab+ Desametazone BID-QID Ac. ialuronico/ metilcellulosa BID-QID

71 CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA

72 CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA Terapia Topica: Ab+ Desametazone BID-TID Ciclosporina 1-2%??? Tacrolimus 0,05-0,1% Sostitutivi delle lacrime: ac.ialuronico/metilcellulosa

73 EPISCLEROCHERATITE NODULARE