Intervento di Collis-Nissen per via laparoscopica e toracoscopica sinistra: tecnica e risultati a breve termine

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1 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP Intervento di Collis-Nissen per via laparoscopica e toracoscopica sinistra: tecnica e risultati a breve termine SANDRO MATTIOLI, MARIA LUISA LUGARESI, MASSIMO PIERLUIGI DI SIMONE, FRANCO D OVIDIO, VLADIMIRO PILOTTI, ALBERTO RUFFATO Università degli Studi di Bologna - Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Rianimatorie e dei Trapianti - Bologna Unità Operativa di Chirurgia a Indirizzo in Chirurgia Esofagea e Polmonare - Villa Maria Cecilia e San Pier Damiano Hospitals - Bologna Riassunto Lo scopo di questo studio è di illustrare una tecnica mininvasiva per il trattamento del brachiesofago in pazienti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo severa. Il paziente è posizionato sul letto operatorio con l emitorace e il braccio sinistro sollevati, per effettuare, oltre ai 5 accessi laparoscopici standard, un accesso toracico sinistro (nel V-VI spazio intercostale). Lo hiatus diaframmatico viene aperto e l esofago distale viene mobilizzato. Con l endoscopia viene determinata la posizione della giunzione esofago-gastrica in rapporto allo hiatus e si determina se eseguire una procedura per reflusso standard o l allungamento dell esofago. Nel secondo caso i vasi gastrici brevi vengono divisi e viene mobilizzato il fondo gastrico. Una suturatrice endoscopica viene introdotta nell emitorace sinistro. La gastroplastica di Collis viene effettuata su un dilatatore Maloney n. 46. La floppy Nissen e la plastica dello hiatus completano la procedura. Sono state effettuate 22 procedure di allungamento secondo Collis per via toraco-laparoscopica. Il decorso postoperatorio è stato regolare in 17 pazienti e complicato in 5. Due procedure sono state convertite per apertura della sutura meccanica, causata dall eccessivo diametro del dilatatore. Le altre complicanze sono state: migrazione intratoracica della plastica antireflusso con necessità di reintervento in laparoscopia, empiema senza fistola e fibrillazione atriale. Il follow-up medio è 12.3 mesi e i risultati sono al momento soddisfacenti nel 100% dei pazienti. In conclusione, questa tecnica corrisponde a tutti i principi della chirurgia antireflusso e permette di trattare efficacemente ogni condizione anatomica. Parole chiave: reflusso gastroesofageo, brachiesofago, chirurgia mininvasiva, chirurgia antireflusso Corrispondenza a: Prof. Sandro Mattioli - Università degli Studi di Bologna - Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Rianimatorie e dei Trapianti - Via Massarenti, Bologna.

2 184 INTERVENTO DI COLLIS-NISSEN PER VIA LAPAROSCOPICA E TORACOSCOPICA SINISTRA: TECNICA E RISULTATI A BREVE TERMINE Summary Laparoscopic and left thoracoscopic Collis-Nissen procedure: technique and short term results. S. Mattioli, M.L. Lugaresi, M.P. Di Simone, F. D Ovidio, V. Pilotti, A. Ruffato The aim of this paper is to illustrate a laparoscopic-thoracoscopic technique for the surgical management of foreshortened esophagus in patients affected by severe gastro-esophageal reflux disease. The patient is placed on the operating table with the left chest and arm lifted to perform a thoracostomy in the V-VI space, posterior to the axillary line. The hiatus is opened and the distal esophagus is mobilized. With intraoperative endoscopy the position of the gastroesophageal junction in relationship to the hiatus is determined in order to decide whether to perform a standard procedure for reflux or to lengthen the esophagus. In the second case, short gastric vessels are divided and the gastric fundus is mobilized. An endostapler is introduced into the left chest. The Collis gastroplasty is performed over a 42 Maloney bougie. A floppy Nissen and the hiatoplasty complete the procedure. Twenty-two procedures of laparoscopic-thoracoscopic Collis gastroplasty were performed. The postoperative course was regular in 17 patients and complicated in 5 cases. Two procedures were converted for split of the endosuture caused by an oversized Maloney bougie (52 Ch). Other complications included intrathoracic migration of the fundoplication with need for repeating laparoscopic surgery, an empyema without fistula and atrial fibrillation. In conclusion, this technique corresponds to all principles of anti-reflux surgery and makes it possible to properly treat any anatomical condition. Key words: gastro-esophageal reflux, short esophagus, mini-invasive surgery, anti-reflux surgery Chir Ital 2005; 57, 2: Introduzione L introduzione delle tecniche laparoscopiche ha dato particolare impulso alla terapia chirurgica della malattia da reflusso gastroesofageo. Nella fase di riflessione e di analisi dei risultati che è seguita a quella iniziale, è emersa la necessità di rispettare anche in chirurgia mininvasiva le basi fisiopatologiche della chirurgia dell esofago, la cui conoscenza è maturata nel corso di decenni 1,2. Fra i vari punti presi in considerazione, ha particolare rilievo il riscontro sull esistenza di casi in cui la giunzione esofago-gastrica è migrata verso l alto e non è possibile confezionare senza tensione una corretta plastica antireflusso intra-addominale 1,2. Questa evenienza occorre nelle casistiche con frequenza diversa a seconda della composizione delle stesse, con particolare riferimento alla percentuale di pazienti operati perché affetti da severa insufficienza cardiale 2. Come nel passato 3,4 anche oggi gli Autori che riferiscono di casi di brachiesofago ritengono di dover adottare tecniche chirurgiche dedicate 5 per evitare la tensione delle suture della plastica antireflusso cui può conseguire la recidiva dell ernia iatale 6. Nella nostra esperienza, su 319 pazienti operati per malattia da reflusso gastroesofageo abbiamo effettuato la gastroplastica di allungamento secondo Collis nel 29% di 149 pazienti nel periodo e nel 23% di 170 pazienti nel periodo Nel presente articolo viene proposta una tecnica di allungamento dell esofago secondo Collis e di plastica antireflusso secondo Nissen-Rossetti eseguita per via laparoscopica e toracoscopica sinistra, per il trattamento dei casi in cui la giunzione esofagogastrica non può essere agevolmente riposta in addome. Tale tecnica è derivata dall esperienza di altri chirurghi 6,8 e da quella del nostro gruppo a proposito della fisiopatologia, chirurgia e terapia del brachiesofago nella malattia da reflusso gastroesofageo 2,7,9-14. Essa consente: a) di riconoscere con metodo obiettivo i casi in cui l esofago si è accorciato e ha perso l elasticità che gli è propria e b) di eseguire al bisogno l allungamento dell esofago.

3 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP Fig. 1. Posizione del paziente per l intervento di laparo-toracoscopia sinistra. Il bacino e il torace vengono ruotati di circa 45 per consentire l accesso alla linea ascellare posteriore. L accesso viene reso più agevole mediante rotazione verso destra del letto operatorio per oltre 20. Fig. 2. Posizione dei cinque accessi laparoscopici standard e dell accesso toracoscopico sinistro posto fra il V-VI spazio intercostale e le linee ascellari anteriore e posteriore a seconda della conformazione del torace del paziente. Materiali e metodi Posizione del paziente sul letto operatorio In caso di diagnosi radiologica preoperatoria di malposizione cardiotuberositaria, ernia iatale concentrica ed esofago corto 13,14, il paziente viene posto in posizione litotomica, modificata con la rotazione verso destra del bacino e del torace per 45, per avere accesso all addome e all emitorace sinistro sulle linee a- scellari (anteriore, media, posteriore) e negli spazi intercostali (V-VI-VII) più adatti a seconda del soma. Tale accesso viene reso più ampio dalla rotazione verso destra del letto operatorio per oltre 20 (Fig. 1). Il paziente viene mantenuto in posizione sul letto operatorio, analogamente a quanto illustrato in precedenza per la chirurgia del cancro dell esofago 15. Localizzazione della posizione della giunzione esofago-gastrica L intervento inizia attraverso 5 accessi laparoscopici: l accesso utilizzato per l introduzione dell ottica viene attuato fra 5 e 10 cm al di sopra dell ombelico a seconda del soma del paziente (Fig. 2). Dopo apertura della membrana di Laimer-Bertelli e isolamento della giunzione esofago-gastrica e dell esofago toracico per oltre 5 cm, viene introdotto per via transorale un fibroendoscopio, per determinare la posizione della giunzione stessa in relazione allo hiatus diaframmatico. Endoscopicamente la giunzione esofago-gastrica corrisponde al margine superiore delle pliche gastriche (gastric folds) (Fig. 3 a). Tale punto viene marcato con clip dal chirurgo, sul punto segnato dal bordo inferiore dell endoscopio visibile in transilluminazione, palpabile e dopo aspirazione dell aria insufflata. La distanza fra la giunzione esofago-gastrica e l apice dello hiatus, dopo avere rilasciato completamente lo stomaco, viene misurata con uno strumento a L, che permette di eliminare gli errori di prospettiva dovuti all immagine video bidimensionale (Fig. 3 b,c,d). La branca superiore della L (90 sull asse del misuratore) viene apposta all apice del diaframma e la distanza fra la base della branca e la clip viene misurata in centimetri, in positivo se la giunzione è al di sopra o in negativo se la giunzione è al di sotto del diaframma. La lunghezza del segmento esofageo immerso in addome, atta a consentire la confezione di una plastica antireflusso senza tensione, è stata indicata convenzionalmente attorno ai cm 6,8. Il limite di 3 cm è stato imposto dal fatto che il pneumoperitoneo sospinge verso l alto il diaframma e lo hiatus 16 rendendo relativamente più lungo il segmento immerso dell esofago. Qualora la giunzione esofago-gastrica sia posta a cavaliere o al di sopra dello hiatus, si procede all ulteriore mobilizzazione dell esofago mediastinico, ponendo attenzione alla conservazione dell integrità dei nervi vaghi. Dopo aver terminato la mobilizzazione massima possibile, in genere per 5-8 cm al di sopra dello hiatus, si ripete la misurazione della distanza fra giunzione e apice dello hiatus.

4 _Mattioli :46 Pagina 186 INTERVENTO DI COLLIS-NISSEN PER VIA LAPAROSCOPICA E TORACOSCOPICA SINISTRA: TECNICA E RISULTATI A BREVE TERMINE a c b d Fig. 3. Valutazione intraoperatoria della giunzione esofagogastrica: (a) misurazione della distanza fra la giunzione esofagogastrica e l apice dello hiatus dopo aver rilasciato completamente lo stomaco; (b) visione endoscopica; (c,d) strumento a L con cui viene effettuata la misurazione. Plastica di allungamento secondo Collis Qualora la giunzione esofago-gastrica, rilasciato completamente lo stomaco, sia posta al di sopra o a cavaliere dello hiatus, procediamo senz altro all allungamento dell esofago secondo la tecnica di Collis. La posizione della giunzione esofago-gastrica al di sotto dello hiatus per soli cm, in cui la trazione verso il basso, anche lieve, dello stomaco permette di ottenere i 2-3 cm di esofago necessari per la confezione della plastica antireflusso, costituisce una condizione in cui la scelta della tecnica diviene soggettiva. In questi casi di confine abbiamo eseguito l allungamento, in linea di massima, quando la sintomatologia da reflusso datava da molti anni, quando il paziente era obeso o di età inferiore ai 60 anni. Ruotando il letto operatorio verso sinistra il chirurgo può contemporaneamente operare attraverso i 5 accessi laparoscopici standard e l accesso toracoscopico sinistro (Fig. 2) attraverso il quale viene introdotto lo strumento per l allungamento dell esofago. Un trocar valvolato da 12 mm è utilizzato durante la toracoscopia per evitare la perdita del pneumoperitoneo. Poiché l emitorace è in comunicazione con la cavità peritoneale, è possibile che si instauri un pneumotorace ipertensivo sinistro; anestesista e chirurgo debbono prestare attenzione ai parametri ventilatori ed emodinamici e decomprimere l emitorace al bisogno. L endo-gia n. 45 è introdotta attraverso il port e l apice viene delicatamente sospinto contro l emidiaframma sinistro. L indentatura sul diaframma provocata dalla punta

5 _Mattioli :46 Pagina 187 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP Dopo aver effettuato la gastroplastica di allungamento, si procede alla plastica dello hiatus e alla fundoplicatio a 360 secondo Nissen-De Meester attorno al neoesofago in modo tale che l apice della Collis viene completamente ricoperto dalla fundoplicatio (Fig. 5). Vengono applicati due punti di cui uno fondoneoesofago-fondo e l altro fondo-fondo. Apponiamo infine un punto di sutura fra fundoplicatio e parete anteriore dello stomaco, per evitare lo scivolamento della plastica. a Risultati Dal febbraio 2002 al luglio 2004 abbiamo eseguito per via laparo-toracoscopica 22 interventi (32.3%) di allungamento dell esofago secondo Collis e plastica antireflusso secondo Nissen-Rossetti modificata da DeMeester, associata a plastica dei pilastri diaframmatici, su un totale di 68 interventi per malattia da reflusso gastro-esofageo eseguiti in prima istanza. L indicazione alla terapia chirurgica è stata posta esclusivamente in pazienti con malattia da reflusso di grado severo espressa dalla combinazione di sintomi ed esofagite con scarsa o assente risposta alla terapia b Fig. 4. Intervento di laparo-toracoscopia sinistra: (a) plastica di allungamento secondo Collis; (b) neoesofago lungo 3 cm. dello strumento è chiaramente visibile in laparoscopia e permette di controllare visivamente il percorso dello strumento stesso verso lo hiatus. L apice della suturatrice, ricoperto dalla pleura mediastinica sinistra, appare sopra la branca sinistra del pilastro diaframmatico di destra. Sotto visione diretta la suturatrice perfora la pleura e penetra in cavità addominale; le branche mobili dello stapler vengono ruotate verso sinistra. L anestesista introduce una sonda di Maloney di diametro non superiore al 46 ch. Il fondo gastrico viene ruotato da sinistra a destra. Lo stapler viene aperto e posto sull angolo di His con le branche parallele, ma non troppo addossate al dilatatore (Fig. 4 a). Per favorire questa manovra ed evitare la formazione di una sacca fra linee di sutura e angolo di His, può essere necessario attrarre lo stomaco verso sinistra mentre si applica lo stapler. Il neoesofago così ottenuto è lungo circa 3.5 cm (Fig. 4 b). Fig. 5. Plastica antireflusso secondo Nissen-DeMeester confezionata attorno al neoesofago; l apice della plastica di allungamento secondo Collis (A) è completamente ricoperto dalla fundoplicatio.

6 188 INTERVENTO DI COLLIS-NISSEN PER VIA LAPAROSCOPICA E TORACOSCOPICA SINISTRA: TECNICA E RISULTATI A BREVE TERMINE medica, nei pazienti con recidiva della malattia da reflusso alla sospensione della terapia farmacologica, nei casi con bassa compliance alla terapia farmacologica cronica e nei casi in cui erano presenti complicanze (esofago di Barrett, stenosi, ernia iatale massiva incarcerata). Si trattava di 4 donne (18.2%) e 18 uomini (81.8%), l età media era 54.1 ± 11.4 anni (range anni). L esame radiologico preoperatorio aveva evidenziato, in 18 casi, la presenza di una migrazione intratoracica della giunzione esofago-gastrica (GEG): insufficienza iatale in 5 casi (22.8%), ernia concentrica in 4 (18.1%) e brachiesofago conclamato in 9 casi (41%); in 4 casi (18.1%), invece, era presente la migrazione intra-toracica della GEG associata a un ernia iatale massiva incarcerata. La durata media dell intervento chirurgico è stata di 190 ± 61 minuti (range minuti). Il tempo medio di degenza è stato di 9 ± 5 giorni (range 5-34 giorni). Il decorso postoperatorio è stato regolare in 17 pazienti (77.2%) e complicato in 5 (22.8%). In 2 casi (9%), all inizio dell esperienza, è stato necessario effettuare una conversione laparotomica per la diastasi immediata della sutura meccanica, dovuta al diametro eccessivo del dilatatore utilizzato (54-56 ch). Dopo aver ridotto il diametro del dilatatore al ch questa complicanza non si è più verificata. Un caso è stato complicato dalla migrazione intratoracica della plastica antireflusso con necessità di reintervento in IV giornata postoperatoria per la sezione della branca destra del pilastro diaframmatico. Il reintervento, effettuato in laparoscopia, è consistito nella riduzione della plastica antireflusso in addome e nell alloplastica iatale. In un altro caso, invece, il decorso postoperatorio è stato complicato da un empiema pleurico in assenza di fistola e nell ultimo caso da una complicanza cardiologica (fibrillazione atriale ad alta frequenza) in uomo di 48 anni, obeso severo. La mortalità operatoria è risultata nulla. I pazienti sono stati controllati a 3, 6, 12, 24 mesi dall intervento chirurgico, secondo le modalità usualmente adottate dal nostro gruppo 7,17. Il follow-up medio è 12.3 ± 8.8 mesi (range 1-26 mesi); i risultati sono soddisfacenti nel 100% dei pazienti. Tra i pazienti con follow-up superiore a 6 mesi, 6 presentano risultati di grado eccellente (SR 0, D 0, E 0) I e 5 di grado buono (SR 1, D 1, E 0) (pirosi retrosternale spontanea o posturale; dolore o rigurgito che si presenta 2-4 volte/mese; disfagia per solidi o I SR = sintomi da reflusso assenti; D = disfagia assente; E = esofagite da reflusso assente. liquidi 2-4 volte/mese; esofagite da reflusso assente). Tra tutti, 9 pazienti hanno un follow-up inferiore a 6 mesi. Dei 2 pazienti convertiti alla chirurgia open, uno presenta risultati di grado eccellente (SR 0, D 0, E 0) e uno di grado buono (SR 1, D 1, E 0). Discussione La diagnosi e il trattamento chirurgico del brachiesofago costituiscono una delle problematiche più importanti, che necessitano di rivalutazione nell epoca odierna della terapia chirurgica mininvasiva della MRGE. Successivamente all iniziale entusiasmo insorto in ambito chirurgico per l utilizzo delle nuove tecniche laparoscopiche, l analisi delle complicanze, dei risultati a breve e a lungo termine, hanno evidenziato che alcuni dei principi basilari della chirurgia antireflusso tradizionale non possono essere più a lungo ignorati 1,18. Una delle più comuni e severe complicanze della chirurgia antireflusso laparoscopica è l ernia iatale recidiva 19, che è stata correlata alla condizione di brachiesofago non riconosciuta in fase pre- e intraoperatoria 1,19. In fase preoperatoria, l esame radiologico delle prime vie digestive permette di diagnosticare i casi di migrazione in senso orale della giunzione 13,14 nei pazienti con MRGE severa 11. Tuttavia, alla morfologia radiologica può non corrispondere una condizione irreversibile di esofago corto. Infatti, alla perdita dei fattori anatomici di ancoraggio intra-addominale della giunzione esofago-gastrica e alla formazione di un ernia iatale assiale, possono corrispondere la retrazione elastica dell esofago e il severo accorciamento da esofagite panmurale 14. La prima condizione è reversibile. Con l isolamento dell esofago mediastinico e applicando una moderata tensione verso il basso, la giunzione può essere agevolmente riposta in addome, perché elastica. Nel secondo caso, secondario a severa e prolungata malattia da reflusso, la fibrosi panmurale rende meno efficaci le manovre standard della chirurgia antireflusso. La mancata precisa identificazione delle due condizioni e la sovrapposizione fra la diagnosi preoperatoria e quella intraoperatoria sono causa delle controversie sull argomento 2. Inoltre, si deve tenere in conto che durante la laparoscopia è possibile perdere l esatta localizzazione della GEG, poiché lo stomaco prossimale, attratto verso l alto, acquista una forma a imbuto; dopo anni dall insorgenza dell ernia, la sierosa perde la lucentezza e la parete si ispessisce. Lo porzione prossimale dello stomaco tubularizzata è difficilmente distinguibile dall esofago distale 7,12. Inoltre, il pneumoperito-

7 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP neo forza il diaframma verso l alto, determinando un aumento di lunghezza dell esofago intraddominale solo apparente 16. L endoscopia intraoperatoria consente di localizzare precisamente la giunzione esofago-gastrica e di misurare la distanza dall apice dello hiatus diaframmatico. In particolare, l adozione delle gastric folds quale repere anatomico-endoscopico della giunzione, elimina gli errori e la soggettività di valutazione in presenza di short e long Barrett 6,7,12. È auspicabile che questa tecnica divenga pratica comune di tutti i chirurghi ogniqualvolta sussista un dubbio sulla sede della giunzione esofago-gastrica in corso di chirurgia del reflusso gastro-esofageo; sarà forse finalmente possibile porre fine alla discussione sull esistenza e la frequenza dell esofago corto. Poiché la valutazione globale dei parametri clinico-strumentali, quali la radiologia intraoperatoria, la durata e l intensità dei sintomi da reflusso e la severità dell esofagite, non permette di predire con assoluta certezza in quali casi sarà necessaria la tecnica di Collis 7, dopo aver messo a punto la tecnica combinata laparo-toracoscopica qui illustrata, in tutti i casi in cui con l esame radiologico viene evidenziata la condizione di migrazione intratoracica assiale della giunzione esofago-gastrica o l ernia paraesofagea, poniamo il paziente sul tavolo operatorio in posizione toraco-addominale. Con la rotazione verso sinistra del tavolo l accesso laparoscopico risulta essere assolutamente normale. La considerazione di vari fattori predittivi di necessità di allungamento, quali l ernia concentrica e il brachiesofago (radiologico), la durata dei sintomi, la presenza di una stenosi peptica 7, è utile per predire in linea di massima l impegno chirurgico, illustrare i pro e i contro della terapia chirurgica al paziente, assegnare l esecuzione della procedura a un chirurgo esperto e prevedere i tempi operatori. L accesso combinato laparo-toracoscopico sinistro permette di introdurre la suturatrice meccanica lineare in addome attraverso l emitorace sinistro e lo hiatus con controllo visivo continuo della manovra stessa. La possibilità di sviluppo di una fistola a livello della sutura meccanica esiste, nonostante la ridotta incidenza riscontrata in chirurgia open 5,7, tuttavia non è mai stata osservata nella presente serie. I risultati a distanza della procedura di Collis associata a plastica antireflusso riportati in letteratura non sono omogenei 3,4, : i risultati soddisfacenti variano dall 89% 4 al 59% 28. Nella nostra serie i risultati a distanza sono soddisfacenti nell 80% degli operati, insoddisfacenti per la recidiva di esofagite da reflusso nel 20% 7. I pazienti affetti da malattia da reflusso severa, esofagite panmurale, presentano spesso alterazioni significative della motilità esofagea. Inoltre, l intervento di Collis-Nissen e ancor più quello di Collis-Belsey richiedono molta esperienza e attenzione ai dettagli tecnici. La recidiva dell esofagite dopo gastroplastica di Collis associata a plastica antireflusso è stata attribuita alla presenza di mucosa acido-secernente nel neoesofago posto al di sopra della plastica antireflusso 7,29,30. Tuttavia questa teoria non è stata ancora dimostrata in maniera convincente. Con l intervento di Pearson 3 per via toracica e soprattutto con l intervento di Steichen 31 per via addominale il neoesofago può avere lunghezza superiore ai 4 cm. Nella prima tecnica perché si utilizza una suturatrice lineare di lunghezza almeno pari a 6 cm e, nella seconda, perché alla lunghezza della suturatrice lineare va associato il diametro della sutura circolare (suturatrice n. 21). Secondo la tecnica di Pearson i 3 punti della Belsey modificata vengono posti a 1, 1.5, 1.5 cm l uno dall altro, per cui in genere l apice dell allungamento viene coperto dalla fundoplicatio (a 320 secondo la tecnica di Pearson). Invece la fundoplicatio 360 eseguita per via addominale, per non essere ipercompetente, non può superare i cm di altezza, lasciando scoperti a monte almeno cm di neoesofago. Con l approccio toracoscopico l allungamento ottenuto con una sola applicazione della suturatrice lineare non può superare i 3 cm. Pertanto è stato sempre possibile comprendere tutto il neoesofago nella fundoplicatio 360. La revisione della ventennale esperienza del nostro gruppo e la messa a punto della tecnica chirurgica qui proposta ci hanno indotto ad adottare alcuni dettagli tecnici con l intendimento di eliminare le cause di insuccesso, fin qui sicuramente non trascurabili, dell intervento di Collis associato a una plastica antireflusso. Il riconoscimento routinario della sede della giunzione esofago-gastrica con l endoscopia e il posizionamento a quel livello di clip sulla parete esterna dell esofago da parte del chirurgo, segnala con grande precisione il punto in cui deve essere ancorato il margine superiore della plastica antireflusso (con un punto fondo-esofago-fondo oppure con due punti laterali a U fondo-esofago). A tutt oggi non abbiamo operato pazienti in cui dopo adeguata mobilizzazione dell esofago intratoracico fosse necessario applicare per due volte l endosuturatrice, al fine di ottenere una lunghezza del neo-esofago intra-addominale di almeno cm di lunghezza. La tecnica qui descritta è a nostro parere fattibile, sicura, chirurgicamente logica. Il tempo, l accurato controllo dei pazienti e l esperienza di altri chirurghi saranno giudici della tecnica da noi proposta.

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