L EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

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1 L EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL JANET TREASURE, ULRIKE SCHMIDT, PETER WEBSTER RIASSUNTO South London and Maudsley NHS Trust GKT Medical School and IOP, Kings College, London, UK Scopo di questo lavoro è riassumere ed effettuare una revisione critica della pratica evidence based sui disturbi alimentari. Si è cercato di trovare, in letteratura, evidenze che rispettino standard di alta qualità, sotto forma di revisioni sistematiche e trial randomizzati controllati. Ad ogni modo, abbiamo voluto contestualizzare il nostro approccio nella clinica, interrogandoci sulla validità pratica delle domande poste all interno delle review sistematiche. Analizzando la letteratura si deduce, infatti, che nelle revisioni e nella ricerca, spesso le domande hanno un insufficiente precisione clinica. E necessaria, nel campo del trattamento dell anoressia nervosa, una ricerca in cui vengano ben definiti i sottotipi clinici (basati su aspetti relativi al rischio acuto e a lungo termine e alla prognosi), se la pratica della gestione dell anoressia deve essere completamente evidence based. Al contrario, essendo possibile applicare l approccio evidence based alla gestione della bulimia nervosa, le conclusioni sul suo trattamento hanno una rilevanza maggiore. La terapia cognitivo comportamentale può produrre cambiamenti rapidi e persistenti nella bulimia nervosa: modelli alternativi di somministrazione, ad esempio tramite libri o CD-ROM, potrebbero fornire soluzioni utili in termini di rapporto costo/efficacia. Probabilmente la psicoterapia ha un ruolo nel trattamento dell anoressia nervosa sia nella prima fase di management (fase 1), che successivamente al ripristino del peso (fase 2). Negli adolescenti si ottengono risultati soddisfacenti nella fase 1 della terapia, se i genitori sono coinvolti nel trattamento, mentre si dispone di minori certezze nella gestione dell anoressia nervosa dell adulto. La ricerca sulla gestione dei disturbi da binge eating è attualmente in corso, e pertanto sarebbe prematuro applicare l approccio evidence based a tali condizioni cliniche. IL NÓOς 1:2003; Parole chiave: Anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbi del comportamento alimentare, psicoterapia. SUMMARY The aim of this paper is to summarise and to critically review evidence based practice relating to eating disorders. Thus we have searched the literature for high quality evidence in the form of systematic reviews and randomised controlled trials. However we have also set this approach within the clinical context and have questioned whether the questions asked within the systematic reviews have clinical validity. We argue from the literature that the questions asked in reviews and in research often have not had enough clinical precision. Research into the treatment of anorexia nervosa where clinical subtypes (based on features relating to acute and long term risk and prognosis are clearly defined) is needed if practice in the management of anorexia nervosa is to be at all evidence based. In contrast, it is possible to apply the evidence based approach to the management of bulimia nervosa. Thus conclusions about the management of bulimia nervosa have more weight. Cognitive behavioural therapy is able to produce rapid and persistent change in bulimia nervosa. Alternative modes of delivery of cognitive behaviour therapy such as by book or CD-ROM etc may offer cost effective solutions to service delivery. Psychotherapy probably has a role in the management of anorexia nervosa either in the first line of management (phase 1) or following weight restoration (phase 2). In adolescents good results are obtained with phase 1 therapy if the family are involved in treatment. There is less certainty in the management of adult anorexia nervosa. Research into the management of binge eating disorders is in an active phase and so it is premature to apply the evidence based approach to this condition. Key words: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, eating disorders, psychotherapy. Indirizzo per la corrispondenza: Professor Janet Treasure, Department of Psychiatry, 5th Floor Thomas Guy House, Guys Campus, London SE1 9RT UK. Tel ; Fax

2 NÓOς J. TREASURE - U. SCHMIDT P. WEBSTER L EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL INTRODUZIONE In questo lavoro sono stati riassunti e collocati nel contesto clinico i dati riguardanti l efficacia della psicoterapia nel trattamento dei disturbi alimentari. Poichè medici di molti paesi sono sollecitati ad esercitare una medicina evidence based, risulta particolarmente importante sapere se le terapie che si somministrano ai pazienti hanno un efficacia provata. Laddove possibile, quindi, si sono utilizzate revisioni sistematiche per identificare la fonte delle prove; queste rappresentano, infatti, uno strumento utile per il medico che sappiamo sempre super impegnato che desideri reperire e valutare le prove di efficacia. Le revisioni sistematiche differiscono dalle tradizionali rassegne perché utilizzano una metodologia esplicita, predeterminata per ricercare e valutare le evidenze, in modo da minimizzare bias ed errori random 1. Di particolare interesse sono le revisioni sistematiche dei trial randomizzati controllati, che forniscono le evidenze migliori per rispondere alle domande sulle correlazioni lineari 2. Nei casi in cui non erano a disposizione evidenze di alta qualità ad esempio trial randomizzati controllati (o un unico trial randomizzato controllato) si sono utilizzati studi a disegno più limitato. Bisogna comunque considerare che la validità delle revisioni sistematiche è strettamente correlata alla qualità della domanda cui intendono rispondere e a quella delle prove disponibili. In questo lavoro si è, infatti, sostenuta la grande importanza, nei disturbi alimentari, ed in particolare nell anoressia nervosa, della chiarezza delle domande formulate; che tipo di disturbo alimentare, con quali caratteristiche demografiche, a che livello di malattia, con quale setting ci si sta confrontando, e con quale forma di psicoterapia? Purtroppo le risposte, in termini di prove per il trattamento dell anoressia nervosa, sono rare. Risultano essere, invece, più numerose per la bulimia nervosa, mentre la maggior parte di quelle relative al binge eating è ancora in corso di definizione. La necessità di specificare meticolosamente le domande sembra meno pressante per i disturbi bulimici che per l anoressia nervosa, anche perché i sottotipi diagnostici sono stati chiariti e studiati separatamente (ad esempio il disturbo da binge eating). QUALI SONO I DATI DISPONIBILI? Anoressia Nervosa Nell anoressia nervosa, a fronte di un corpo di ricerca dettagliato e coerente che documenta anche gli aspetti prognostici, esistono poche prove valide sull efficacia del trattamento. In questo studio, è stata condotta una revisione sistematica di tutti i trial controllati che hanno preso in esame il trattamento della patologia 3. Il protocollo per una revisione sistematica della psicoterapia è stato registrato con la Cochrane Library (Hay, comunicazione personale). In aggiunta, anche due revisioni sistematiche (in lingua tedesca) hanno preso in considerazione trattamenti orientati psicodinamicamente e trattamenti psicologici dell anoressia 68

3 nervosa (entrambi condotti dal medesimo gruppo, Herzog et al.) 4. Infine, una revisione sistematica ha sottolineato l importanza di un intervento tempestivo all insorgere della patologia 5. La tabella 1 riassume le conclusioni della revisione condotta e comprende la valutazione di tutti i dati disponibili. 3 Si è riscontrata un ampia variabilità nella qualità e nei resoconti degli studi. Solo pochi, infatti, hanno raggiunto gli standard stabiliti dal CONSORT 6,7. Molti trial controllati randomizzati avevano, infatti, dimensioni troppo ridotte e la probabilità di poter individuare delle differenze tra i trattamenti applicati era minima. Per questo motivo la valutazione dei dati raggiunti deve essere prudente. Tabella 1. Conclusioni della revisione sistematica dei trattamenti psicologici dell anoressia nervosa. Un piccolo studio randomizzato controllato è riuscito a rilevare solo pochi dati a sostegno di una maggiore efficacia di diverse psicoterapie (terapia individuale focale, terapia cognitiva atipica e terapia familiare) rispetto ai trattamenti standard. Tre piccoli studi randomizzati controllati non hanno riscontrato differenze nette tra le varie psicoterapie e i consigli alimentari. Sette piccoli studi randomizzati controllati non hanno rilevato differenze significative tra le varie psicoterapie. Data la natura troppo generica delle domande poste nella revisione sistematica, difficilmente tale tabella potrebbe essere d aiuto nella gestione del caso singolo. Si ritiene, infatti, che nell anoressia nervosa sia necessario adattare i diversi trattamenti alle esigenze del singolo paziente, invece di applicare un trattamento prestabilito. Le manifestazioni cliniche dell anoressia nervosa sono varie: qualche volta si tratta di bambini e ragazze, altre volte di donne adulte con figli, alcuni soggetti sono in condizioni fisiche talmente scadenti da non riuscire a camminare, mentre altri portano avanti lavori di responsabilità. Nessun tipo di trattamento potrebbe adattarsi a tutte queste situazioni, di conseguenza la prima domanda da porsi è: Che tipo di anoressia nervosa abbiamo davanti?. IL NÓOς 1:2003; Assegnazione del trattamento Il trattamento dovrebbe poter essere assegnato a ciascun soggetto secondo la diagnosi, i dati demografici e il grado di rischio. È inoltre necessario stabilirne la durata. La psicoterapia può aver inizio in diverse fasi del percorso terapeutico del soggetto. La psicoterapia in fase 1 si somministra fin dalle prime manifestazioni della patologia, in questo caso l aggancio della paziente risulta essere un problema centrale. La psicoterapia in fase 2 viene utilizzata, in un regime di ricovero, nel periodo successivo al recupero del peso. In questo caso il focus si sposta sulla prevenzione della ricaduta. Controversa è, inve- 69

4 NÓOς ce, l opportunità di instaurare un trattamento ambulatoriale psicofarmacologico o psicoterapeutico quando i soggetti attraversano la fase acuta della malattia, quella a basso peso. Potrebbe, quindi, non essere possibile una generalizzazione dei dati da una fase all altra della psicoterapia. Diagnosi J. TREASURE - U. SCHMIDT P. WEBSTER L EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL Al momento attuale non c è chiarezza sulla possibilità di assegnare un trattamento a ciascun sottogruppo diagnostico. I criteri diagnostici cambiano di continuo ed i confini tra l uno e l altro sono incerti. Qualcuno sostiene che sarebbe più appropriato utilizzare un approccio dimensionale 11. Alcuni dati fanno pensare ad una eterogeneità eziologica tra i diversi sottogruppi (il sottogruppo anoressia nervosa con restrizioni è collegato al cromosoma 1 12 ed è associato ad uno specifico allele della regione promoter del recettore 5HT 2A 13 ). È pertanto possibile che diversi sottogruppi rispondano a diverse forme di trattamento (specialmente se si considerano i trattamenti biologici). Ad esempio, solo Kaye et al. riferiscono l efficacia della fluoxetina nella prevenzione delle recidive, dopo il ricovero, nel sottogruppo anoressia nervosa con restrizioni dietetiche (nonostante il lavoro non chiarisca le ragioni dell esclusione del sottogruppo bulimico) 14. Rischio Il trattamento medico viene, oggi, spesso concettualizzato in termini di gestione del rischio. I benefici e i danni di ciascun trattamento devono essere ponderati alla luce dei benefici e dei rischi del non intervento. Nel caso dell anoressia nervosa si devono considerare i rischi a breve e lungo termine: è proprio a questo punto che si pone il problema della stadiazione della patologia in termini di gravità e di predizione della prognosi. Valutazione del rischio a breve termine Le decisioni riguardo il rischio a breve termine necessitano di una valutazione combinata del rischio medico e della capacità psicologica del soggetto di acconsentire al trattamento, tenendo conto delle possibili risorse motivazionali e del sostegno psicosociale. Le opinioni sulle modalità di gestione del rischio variano a seconda dei paesi, dei centri e dei medici. Le linee-guida dell American Psychiatric Association consigliano il ricovero quando l indice di massa corporea è <16 kg/m 2 o la perdita di peso > 20% (linee-guida pratiche del DSM-IV) 15. Nel Regno Unito vengono utilizzati gli approcci psicoterapeutici di fase 1 per pazienti ambulatoriali il cui BMI arriva ad essere fino a 13 kg/m In questi casi è necessario che ci sia un attenta gestione del rischio e una stretta collaborazione tra operatori professionali e famiglia. Il livello motivazionale del paziente e le sue risorse psicosociali possono rivelarsi un fattore protettivo dai rischi di patologia organica. La misura delle prime risposte al trattamento, come le variazioni o l arresto della perdita di peso e la capacità di mostrare un coinvolgimento attivo nel 70

5 trattamento, sono un buon indice, in un setting ambulatoriale, della motivazione e della capacità di lavoro nella fase 1 di psicoterapia. Se risulta necessaria l applicazione di un trattamento intensivo (regime di ricovero o di day hospital), bisogna identificare gli obiettivi da raggiungere. Tradizionalmente lo scopo principale è coinciso con il ripristino del peso corporeo, fino al raggiungimento di un BMI nel range di normalità (con un attenzione più scarsa agli aspetti della psicopatologia). Ciò comporta spesso un gap tra ripresa fisica e psicopatologica, che può risultare difficile da colmare 17. In alternativa, alcuni hanno proposto una durata del ricovero tale da ridurre il rischio medico, fino al ristabilimento del peso nella norma. Ciò potrebbe ridurre il gap tra recupero fisico e recupero psicologico. In molti paesi tale decisione viene pragmaticamente presa basandosi sull organizzazione dei servizi, che può prevedere, ad esempio, l esistenza di un modello di assistenza condivisa tra risorse della comunità, compresi operatori sanitari e servizi specialistici. I dati di un vasto studio naturalistico suggeriscono che ricoveri brevi siano più efficaci nei pazienti con una minore durata della malattia (come gli adolescenti), mentre i ricoveri più lunghi avrebbero maggior successo nei pazienti con durata di malattia più lunga (ad esempio gli adulti) 18. Un ricovero non necessario presenta ovvie perdite in termini di costi sanitari, svantaggi scolastici/professionali e la rottura dei legami sociali, oltre al fatto che alcuni dati più deboli indicano che possa avere un impatto negativo sul decorso a lungo termine 19. Pertanto, lo stadio in cui viene dato inizio alla seconda fase della psicoterapia può variare in rapporto alle caratteristiche cliniche e demografiche del paziente. Nei giovani la seconda fase della psicoterapia dovrebbe cominciare dopo un tempo più breve e possibilmente ad un peso inferiore rispetto ai casi con durata di malattia più lunga. IL NÓOς 1:2003; Valutazione del rischio a più lungo termine Il BMI, oltre ad essere rilevante per il rischio acuto, è importante anche ai fini della prognosi a lungo termine, se l obiettivo dell esito utilizzato è la mortalità o il grado di recupero Un altro marker importante per la prognosi e il rischio a lungo termine è costituito dall età. Nell anoressia nervosa, dove la maggior parte dei casi ha un esordio intorno alla pubertà, l età è una misura affidabile della durata della malattia. I soggetti adulti e quelli con un livello di emaciazione più grave hanno un tasso di mortalità più alto 21. Molti trial randomizzati controllati sul trattamento dell anoressia nervosa 3 sono, in effetti, suddivisi per età, perché si riferiscono a casi che afferiscono a servizi per bambini, per adolescenti e per adulti. Circa i due terzi dei pazienti adolescenti (generalmente con una durata di malattia inferiore a 3 anni) è risultato in remissione dopo due anni di trattamento ambulatoriale, mentre lo stesso è valso solo per un terzo dei pazienti adulti. Comunque, a variare, tra adolescenti e adulti, non è solo l esito previsto: alcuni dati sottolineano l importanza di un assegnazione mirata del trattamento. Ad esempio, in uno studio randomizzato controllato in cui la randomizzazione era programmata secondo una variabile prognostica (età e durata), il sottogruppo 71

6 NÓOς J. TREASURE - U. SCHMIDT P. WEBSTER L EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL degli adolescenti presentava un outcome migliore ad un anno e a cinque anni se trattato con la terapia familiare, piuttosto che con quella individuale. Nel sottogruppo degli adulti si è riscontrato un pattern di risposta differenziale contrario 23,24. Se ne deduce l impossibilità di una generalizzazione della risposta alla psicoterapia, così come della forma di terapia più efficace, tra gruppi di adolescenti e di adulti. Gli adulti potrebbero, infatti, aver bisogno di trattamenti più intensivi e/o di maggior durata, e la famiglia non dovrebbe essere necessariamente coinvolta. In un sottogruppo di pazienti adulti può essere necessario che il focus della psicoterapia sia incentrato sulla riabilitazione e sulla gestione dell invalidità, piuttosto che sulla cura propriamente detta. Tuttavia, la correlazione tra prognosi e aspetti clinici è probabilistica, e non è facile prevedere l outcome su una base individuale. Tale aspetto decisionale, di conseguenza, non si presenta di facile gestione. In alcune situazioni, si può assistere ad una remissione completa nonostante un decorso della malattia lungo e grave. Considerando tali problematiche si è ipotizzato che il tipo di psicoterapia utilizzato nell anoressia nervosa debba essere adattato e scelto sulla base di alcune variabili del paziente, tra cui la diagnosi, il rischio e il grado di malattia. Tuttavia, sono disponibili pochi studi in grado di fornire aiuto per rispondere a quesiti clinici riguardo l efficacia della psicoterapia x nel paziente y con un livello z di rischio. Non è facile rispondere a domande di simile complessità utilizzando trial randomizzati controllati 25. Ciononostante, si pone subito la questione successiva, cioè se il trattamento basato sulle prove di efficacia sia accettabile dalla paziente e dalla sua famiglia. Accettabilità Nell anoressia nervosa diviene una questione cruciale l accettabilità del trattamento, vista la presenza in quasi tutte le pazienti di un ambivalenza riguardo la sua necessità. Infatti solamente una minoranza è in azione (per utilizzare un termine mutuato dal modello di cambiamento transteoretico), cioè assolutamente determinata a migliorare la propria salute, vale a dire a guarire dall anoressia nervosa 26,27. In genere le pazienti non sono disposte ad accettare semplicemente una strategia di consulenza nutrizionistica che le possa aiutare a mangiare di più. Tale aspetto è chiaramente illustrato da uno studio in cui i soggetti (anoressia nervosa e disturbo dell alimentazione non altrimenti specificato) sono stati randomizzati o ad un gruppo di strategia nutrizionale, o ad un gruppo di terapia cognitivo comportamentale (CBT) 9. Tutti quelli assegnati al gruppo di consulenza nutrizionale hanno abbandonato il trattamento e sono stati persi nel corso del follow-up. Si presume che questa forma di trattamento risultasse loro inaccettabile. Anche il report preliminare di uno studio, in cui si confrontava il counselling nutrizionale con la CBT in fase 2 di psicoterapia, cioè successivamente al trattamento effettuato in regime di ricovero, riferisce che il 73% dei soggetti assegnati al gruppo di consulenza nutrizionistica aveva subito una ricaduta o aveva abbandonato il trattamento nel corso dell anno 28. Le anoressiche, inoltre, sono in genere riluttanti ad assumere solamente il farmaco. In un altro studio controllato inedito 72

7 è messa a confronto la terapia cognitivo comportamentale - psicoterapia in fase 2 - con la fluoxetina e il trattamento combinato: il tasso di drop out rilevato era molto alto in tutti i gruppi, ma in particolare in quello con il solo farmaco 29. In un altro studio sul trattamento farmacologico in fase 2 di terapia, su 93 pazienti che avevano cominciato, solo 13 dopo un anno, avevano continuato con il farmaco o con il placebo 14. La maggior parte delle pazienti con anoressia nervosa non ha una precisa volontà di prendere provvedimenti mirati ad eliminarla, in quanto considera il proprio disturbo più come una soluzione che come un problema 30. Gli approcci psicoterapeutici in grado di lavorare su questa resistenza o ambivalenza verso il trattamento, informati a modelli comportamentali di cambiamento della salute, possono avere la possibilità di superare questa barriera Per questo è importante adattare gli interventi terapeutici al grado di disponibilità al cambiamento di ciascun soggetto (figura 1). PRE CONTEMPLAZIONE: Nessun desiderio di cambiare CONTEMPLAZIONE: Due stati d animo rispetto al cambiamento Predisposizione al cambiamento DETERMINAZIONE: Preparazione al cambiamento IL NÓOς 1:2003; Esplorare la percezione di malattia degli altri ed indagare sulla presenza di segni e sintomi preoccupanti Quali sono gli aspetti positivi e negativi dell AN Assicurare che l ambiente fornisca rinforzi alternativi. Programmare e stadiare l organizzazione finale Figura 1. Psicoterapia dei disturbi alimentari. CONCLUSIONI SULL EFFICACIA DELLA PSICOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DELL ANORESSIA NERVOSA Adolescenti La revisione sistematica considerata comprendeva 3 : quattro trial randomizzati che soddisfacevano i criteri minimi di qualità 24,35-38 per il trattamento ambulatoriale di pazienti adolescenti, uno studio randomizzato controllato per il trattamento in regime di ricovero 39 e uno studio randomizzato controllato, nel quale si mettevano a confronto la terapia familiare con la terapia di sostegno individuale nella fase 2 di trattamento, successiva al ricovero 40,41. Tutti gli studi sono stati concordi nel dimostrare che la maggior parte delle adolescenti con anoressia nervosa trae beneficio dagli interventi che coinvol- 73

8 NÓOς J. TREASURE - U. SCHMIDT P. WEBSTER L EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL gono la famiglia, anche se un numero significativo non rispondeva o richiedeva un trattamento in regime di ricovero (10-36%), oppure presentava una remissione lenta, che richiedeva lunghi periodi di trattamento. Carr è giunto a conclusioni simili 42. Comunque non è necessaria una terapia familiare tradizionale: in effetti può essere molto più efficace un counselling genitoriale, soprattutto se si rileva un alto livello di emozioni espresse 24. Recentemente hanno destato interesse gli incontri familiari multipli in un setting di day hospital 43. In conclusione, un qualche tipo di coinvolgimento familiare è importante sia nella fase 1 che nella fase 2 dei trattamenti psicoterapeutici con gli adolescenti. Nella maggior parte dei casi la remissione si può verificare nella fase 1 di psicoterapia e può non essere necessario il ricovero. Inoltre, la psicoterapia in fase 2 dovrebbe cominciare subito dopo un breve trattamento in regime di ricovero. Adulti In tutto solo quattro piccoli studi randomizzati controllati hanno soddisfatto i criteri minimi per poter essere presi in considerazione nella revisione sistematica 3. Tre piccoli studi randomizzati controllati di qualità limitata hanno messo a confronto diversi tipi di psicoterapia con il counselling alimentare e con il trattamento standard Lo studio randomizzato controllato più vasto ha riscontrato miglioramenti significativi, sia in termini di aumento di peso che di pazienti classificati come guariti con la psicoterapia piuttosto che con il trattamento standard. Il secondo studio randomizzato controllato -che comprendeva soggetti con anoressia nervosa atipica o EDNOS, vale a dire soggetti che non soddisfano i criteri del peso e dell amenorrea per l anoressia nervosa- ha rilevato un miglioramento significativo con la terapia cognitiva rispetto al counselling alimentare (tutti i soggetti trattati con consigli alimentari avevano abbandonato il trattamento e non era stato possibile seguirli con il follow up) 9. Il terzo studio randomizzato controllato non ha riscontrato alcuna differenza nell esito ad un anno tra pazienti trattati con la psicoterapia e con il counselling alimentare 10. Due piccoli studi randomizzati controllati di qualità limitata hanno messo a confronto, in soggetti adulti, diversi tipi di psicoterapia: la terapia cognitiva analitica con la terapia interpersonale focale e la terapia familiare 8, la terapia cognitiva analitica con la terapia comportamentale, educazionale 44. Non sono state rilevate differenze significative tra le diverse psicoterapie. Uno studio randomizzato controllato, nel quale la terapia familiare è stata confrontata con la terapia di sostegno individuale nella fase 2 del trattamento, successiva al ricovero 23,41, non ha riscontrato differenze significative. In conclusione, nel trattamento dell anoressia nervosa risulta più utile l impiego di strategie psicoterapeutiche specifiche, piuttosto che quello di trattamenti standard o di consigli dietetici. Il tasso di risposta alla fase 1 di psicoterapia è più basso negli adulti rispetto agli adolescenti, e il trattamento, in questa fase, dovrebbe essere prolungato o somministrato con maggiore intensità. Minore certezza si ha su quale tipo di terapia sia più efficace in fase 2 di psicoterapia, anche se è stato riscontrato che l uso combinato di un antidepressivo potrebbe dimostrarsi utile. 74

9 BULIMIA NERVOSA Trovare il trattamento più adatto per ciascun paziente Contrariamente a quanto accade nell anoressia nervosa, nella bulimia non ci sono dati a sostegno di un necessario adattamento del trattamento a ciascun paziente. Nonostante siano stati identificati alcuni indicatori prognostici pretrattamento 45,46, solo pochi sono stati replicati nei vari studi e nei diversi trattamenti. Nella revisione sistematica di Hay e Bacaltchuk non si sono evidenziati segni di eterogeneità tra i vari studi; ciò potrebbe essere a sostegno dell opportunità di scegliere il trattamento più adatto 47. La durata e la gravità dei sintomi bulimici hanno una correlazione debole con l outcome. Un accordo maggiore sembra esserci sull idea che alcuni aspetti del disturbo di personalità, come l impulsività e le caratteristiche borderline, possano essere predittivi di un esito meno favorevole. Tuttavia la principale conclusione a cui si giunge con maggiore chiarezza, dall esame della letteratura sui predittori di esito pre-trattamento, è che nessuno di quelli identificati è particolarmente utile ai fini della scelta del trattamento più adatto ad un particolare paziente. Anche la questione della gestione del rischio risulta essere meno prioritaria nella scelta del trattamento per la bulimia nervosa. La necessità di un ricovero o anche di un day-hospital è relativamente rara, e la maggior parte delle pazienti può essere tranquillamente gestita ambulatorialmente. Esistono, tuttavia, alcune circostanze particolari nelle quali è necessario identificare i fattori di rischio alla prima valutazione e prenderli in considerazione nella programmazione del trattamento del paziente, sia a breve che a lungo termine. Questo è il caso dei pazienti con storia di autolesionismo, tentativi di suicidio ed altri comportamenti ad alto rischio, delle pazienti in gravidanza o con figli piccoli e dei soggetti con comorbilità, ad esempio, con diabete mellito. Contrariamente all anoressia nervosa, il corpus della ricerca sul trattamentodella bulimia nervosa è più nutrito e qualitativamente migliore. È stato riassunto in molte revisioni sistematiche che si sono occupate sia del trattamento psicologico 47, che di quello farmacologico 48 o di entrambi 49,50. Le principali conclusioni raggiunte possono essere così sintetizzate: la terapia cognitivo comportamentale è, attualmente, la forma di trattamento psicologico più studiata. Le prove indicano che è altrettanto efficace (se non superiore) degli altri trattamenti psicologici. La terapia cognitivo comportamentale, fornita sotto forma di auto-aiuto o di auto-aiuto guidato, sembra essere efficace quasi quanto la forma tradizionale. Altri dati sostengono la validità della terapia interpersonale, anche se risulta essere di minore efficacia. Il farmaco è, invece, meno efficace rispetto alle terapie psicologiche. La combinazione della terapia farmacologica con quella psicologica sembra essere migliore di ciascun trattamento preso singolarmente, ma presenta tassi di drop-out più elevati. Una revisione sistematica affronta la questione relativa IL NÓOς 1:2003;

10 NÓOς all importanza di un intervento precoce 51, tuttavia i risultati non sono particolarmente significativi. Il modello di terapia cognitivo comportamentale descritto, che risulta essere il più frequentemente applicato 52, è stato messo a confronto con la lista d attesa e con altre psicoterapie. CONFRONTO TRA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE E LISTA D ATTESA J. TREASURE - U. SCHMIDT P. WEBSTER L EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL La revisione sistematica di Hay & Bacaltchuk (10 studi randomizzati controllati e 396 pazienti, per ciascuna analisi) ha riscontrato che la CBT, confrontata con la lista d attesa, incrementava la percentuale di soggetti che interrompeva il binge eating alla fine del trial (RR 0.64, 95% CI 0.53 a 0.78) 47. La terapia cognitivo comportamentale si associava anche a punteggi più bassi nelle scale per la depressione. Alla fine del trattamento il peso delle pazienti trattate con terapia cognitivo comportamentale era simile a quello delle pazienti rimaste in lista d attesa (3 studi randomizzati controllati). La seconda revisione sistematica (9 studi randomizzati controllati di terapia cognitivo comportamentale classica, 173 pazienti) riscontrava che l astinenza dal binge eating alla fine del trattamento variava dal 33% al 92% (media 55%) 50. La dimensione d effetto complessiva (pesata per le dimensioni del campione) variava tra l 1.22 e l 1.35 per la riduzione della frequenza del binge eating, di quella delle purghe, per la depressione, e per le abitudini alimentari distorte. In uno studio i benefici della terapia cognitivo comportamentale venivano mantenuti fino a 5 anni 53. A fronte delle notevoli dimensioni d effetto, oltre il 50% dei soggetti presentava ancora comportamenti di binge eating alla fine del trattamento 47,50. CONFRONTO TRA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE E ALTRE PSICOTERAPIE Sei studi randomizzati controllati hanno rilevato che l applicazione di un trattamento cognitivo comportamentale, rispetto ad altre psicoterapie, ha portato, in seguito, un numero maggiore di soggetti ad astenersi dal binge eating; tali differenze non si sono dimostrate però statisticamente significative (RR 0.79, 95% CI 0.54 a 1.17) 47. In altri tre studi la CBT, sia nella forma più completa che in quella meno intensiva, non è stata significativamente superiore alla terapia cognitivo comportamentale nella sua forma più semplice di auto-aiuto (RR 0.94, 95% CI 0.76 a 1.17). La terapia cognitivo comportamentale era associata, alla fine del trattamento, a punteggi più bassi nelle scale della depressione, in confronto alle altre psicoterapie. La terapia cognitivo comportamentale associata alle tecniche di esposizione non è risultata più efficace della sola terapia cognitivo comportamentale (RR di astinenza dal binge eating 0.87, 95% CI 0.65 a 1.16, 4 studi randomizzati con- 76

11 trollati). I punteggi delle scale della depressione sono stati più bassi alla fine del trattamento nei gruppi trattati con terapia cognitivo comportamentale associata all esposizione rispetto ai gruppi trattati con sola terapia cognitivo comportamentale (SMD 0.54, 95% CI 0.17 a 0.91, 3 studi randomizzati controllati, 122 soggetti). Successivi a questa revisione sistematica sono due studi randomizzati controllati. Uno studio bicentrico ha confrontato la terapia cognitivo comportamentale classica per la bulimia nervosa con la psicoterapia interpersonale in 220 persone con bulimia nervosa, sottogruppo con Condotte di Eliminazione 54. Il trial ha evidenziato che la terapia cognitivo comportamentale ha migliorato l astinenza dal binge eating alla fine del trattamento (Intention-to-Treat-Analysis ITT: 29% con la terapia cognitivo comportamentale vs 6% con la psicoterapia interpersonale), ma le differenze non sono state significative ai mesi 4, 8 e 12 di follow up. Il beneficio della terapia cognitivo comportamentale è stato ottenuto rapidamente (62% del miglioramento post-trattamento era evidente alla sesta settimana 55 ) e mantenuto fino ad un anno. I benefici ottenuti con la psicoterapia interpersonale, invece, sono continuati ad aumentare nel primo anno dopo il trattamento. Il secondo studio randomizzato controllato ha messo a confronto quattro sedute di terapia motivazionale intensiva con la terapia cognitivo comportamentale in 125 soggetti con bulimia nervosa. Il trial non ha riscontrato alcuna differenza significativa tra i trattamenti 56. ALTRE PSICOTERAPIE Altre psicoterapie, diverse dalla cognitivo comportamentale (ad esempio la terapia ipnocomportamentale e la psicoterapia interpersonale) hanno indotto tassi di astinenza dal binge eating più elevati rispetto alla lista d attesa di controllo (RR 0.67, 95% CI 0.56 a 0.81, 3 studi randomizzati controllati, 131 soggetti) 47. IL NÓOς 1:2003; Combinazioni di psicoterapia più farmacoterapia In sei studi randomizzati controllati, il trattamento combinato si è associato a percentuali di remissioni a breve termine significativamente più elevate (257 soggetti, 49% vs. 36% RR 1.21, p=0,03) e ad un miglioramento più significativo dei sintomi depressivi, ma non a differenze significative nella frequenza del binge eating, in confronto alla sola psicoterapia 57. Accettabilità Non sembra che ci siano grandi differenze nell accettabilità (giudicata in termini di tassi di drop out) tra le varie psicoterapie utilizzate nel trattamento della bulimia nervosa 47. Tuttavia i tassi di abbandono del trattamento sono più elevati con gli antidepressivi che con le psicoterapie (40% vs. 18%, 4 studi, 189 soggetti, RR 2.18, 95% CI 1.09 a 4.35)

12 NÓOς J. TREASURE - U. SCHMIDT P. WEBSTER L EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL Data la generale carenza di informazioni sulle modalità di assegnazione dei pazienti ai diversi trattamenti, si può immaginare che la scelta di un approccio di cura graduale, che inizi con interventi meno intensivi, meno costosi e meno invasivi, potrebbe essere preferibile 59,61. Il candidato più ovvio per il primo gradino del trattamento della bulimia nervosa è la terapia cognitivo comportamentale in forma di auto-aiuto, con o senza guida terapeutica. Tuttavia, anche se esistono molti studi sull impiego della terapia cognitivo comportamentale in forma di auto-aiuto, pochi sono quelli sulle necessità di un trattamento aggiuntivo per questi pazienti o sui potenziali danni di un tale approccio nella prima fase del trattamento (ad esempio in termini di drop out o di demoralizzazione delle pazienti più gravi, che potrebbero non migliorare con questo tipo di approccio). Alcuni dati suggeriscono, inoltre, che per le pazienti con sintomatologia più grave questo tipo di approccio possa andare meno bene 62,63. BINGE EATING DISORDER Poiché il Binge Eating Disorder è di recente definizione, ci sono state meno opportunità di accumulare e sintetizzare sia i dati della ricerca che i molteplici aspetti clinici della sua gestione. La maggior parte dei trattamenti utilizzati nella bulimia nervosa è stato applicato a soggetti con binge eating disorder; questi vanno dagli approcci di auto-aiuto 61,64 fino ad interventi specialistici come la terapia comportamentale dialettica 65. I trattamenti sono stati recensiti da de Zwaan 66 e inclusi nella revisione sistematica sulla bulimia nervosa 67. L efficacia, in termini di riduzione del binge eating, è buona per le psicoterapie, anche se, in genere, per le pazienti obese si osserva uno scarso successo in termini di perdita di peso. È interessante notare che i trattamenti farmacologici sembrano indurre il profilo inverso, cioè il trattamento attivo si associa a perdita di peso ma a cambiamenti minimi nel comportamento alimentare abnorme 68,69. NUOVI SVILUPPI: SUPPLEMENTI ALLA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE Un interesse particolare è stato rivolto all aggiunta di nuovi elementi alla terapia cognitivo comportamentale, al fine di migliorarne l efficacia. In uno studio randomizzato controllato sul binge eating disorder si è rilevato che l aggiunta di esercizi alla terapia cognitivo comportamentale e l allungamento dei tempi del trattamento migliorava l esito, sia in termini di perdita di peso che di astinenza dal comportamento di binge (58%). In uno studio randomizzato controllato sulla bulimia nervosa il solo esercizio era efficace quanto la terapia cognitivo comportamentale 71. Sono state descritte tecniche che si focalizzano sulla modificazione dei vissuti di insoddisfazione corporea, tramite il confronto con lo specchio e con l esposizione strutturata 72,73. 78

13 CONCLUSIONI GENERALI La conoscenza sull efficacia della psicoterapia nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare è molto eterogeneo. Abbiamo una conoscenza discreta sull efficacia della terapia della bulimia negli adulti. Tuttavia, più di un problema si frappone nell implementazione di queste tecniche nei servizi, così come esiste una carenza di personale addestrato e la maggior parte dei servizi hanno risorse limitate. Sono state messe a punto soluzioni con un buon rapporto costi/benefici, quale la terapia cognitivo comportamentale fornita sotto forma di auto-aiuto in libri o CD-ROM, ma non è chiaro se questi trattamenti debbano essere applicati in sequenza o mirati alle esigenze del singolo paziente. Al contrario non ci sono abbastanza informazioni su quale approccio sia più efficace per la bulimia delle adolescenti, e per quelle forme di disturbo che sono al di fuori della categoria diagnostica di bulimia nervosa con condotte di eliminazione. Nel caso del binge eating disorder il successo dipende da quale sia l obiettivo primario del trattamento. Un ampia gamma di psicoterapie risulta efficace nel ridurre il binge eating, in misura inferiore per ridurre il peso. Nell anoressia nervosa i trattamenti devono essere ritagliati in base alle caratteristiche dei singoli pazienti, ed essere accettabili per il malato e per la sua famiglia. Nei casi adolescenziali è importante coinvolgere la famiglia, e si può ottenere un esito soddisfacente anche solo con la psicoterapia in fase 1 ambulatoriale. Al contrario pochi casi di soggetti adulti rispondono in fase 1, e non essenziale è il coinvolgimento della famiglia, mentre è importante l impiego di un trattamento incentrato sulle questioni interpersonali, che risulta più efficace dei consigli alimentari o del trattamento standard. La maggior parte delle pazienti adulte necessiterà il ricovero e la psicoterapia in fase 2. È possibile che in questa situazione le combinazioni di psicoterapia e farmacoterapia siano più efficaci. IL NÓOς 1:2003; Bibliografia 1. Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. The revised CONSORT statement for reporting randomized trials: explanation and elaboration. Ann Intern Med 2001; 134: Eccles M, Grimshaw J, Baker R, et al. Teaching the theory behind guidelines: the Royal College of General Practitioners Guidelines Skills Course. J Eval Clin Pract 1998; 4: Schmidt UH, Treasure JL. A systematic review of treatments for anorexia nervosa. BMJ Publications, 2001: pp Herzog T, Hartmann A. Psychoanalytically oriented treatment of anorexia nervosa. Methodology- related critical review of the literature using meta-analysis methods. Psychother Psychosom Med Psychol 1997; 47: Schoemaker C. Does early intervention improve the prognosis in anorexia nervosa? A systematic review of the treatment outcome literature. Int J Eat Dis 1997; 21: Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel group randomized trials. BMC Med Res Methodol 2001; 1: 2. 79

14 NÓOς J. TREASURE - U. SCHMIDT P. WEBSTER L EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE NEL 7. Moher D, Jones A, Lepage L. Use of the CONSORT statement and quality of reports of randomized trials: a comparative before-and-after evaluation. JAMA 2001; 285: Dare C, Eisler I, Russell G, Treasure J, Dodge L. Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial of out-patient treatments. Br J Psychiatry 2001; 178: Serfaty MA. Cognitive therapy versus dietary counselling in the outpatient treatment of anorexia nervosa: Effects of the treatment phase. Eur Eat Disord Rev 1999; 7: Hall A, Crisp AH. Brief psychotherapy in the treatment of anorexia nervosa. Outcome at one year. Br J Psychiatry 1987; 151: Williamson DA, Womble LG, Smeets MA, et al. Latent structure of eating disorder symptoms: a factor analytic and taxometric investigation. Am J Psychiatry 2002; 159: Grice DE, Halmi KA, Fichter MM, et al. Evidence for a Susceptibility Gene for Anorexia Nervosa on Chromosome 1. Am J Hum Genet 2002; Enoch MA, Kaye WH, Rotondo A, Greenberg BD, Murphy DL, Goldman D. 5-HT2A promoter polymorphism -1438G/A, anorexia nervosa, and obsessive- compulsive disorder [letter]. Lancet 1998; 351: Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001; 49: American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000; 157: Palmer RL, Treasure J. Providing specialized services for anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1999; 175: Fennig S, Fennig S, Roe D. Physical recovery in anorexia nervosa: is this the sole purpose of a child and adolescent medical-psychiatric unit? Gen Hosp Psychiatry 2002; 24: Kachele H for the study group MZ-ESS. Eine multizentrische Studie zu Aufwand und Erfolg bei psychodynamischer Therapie von Eßstörungen. Psychother Psychosom Med Psychol 1999; 49: Gowers SG, Weetman J, Shore A, Hossain F, Elvins R. Impact of hospitalization on the outcome of adolescent anorexia nervosa. Br J Psychiatry 2000; 176: Steinhausen HC. The Course and outcome of anorexia nervosa. In: Brownell K, Fairburn CG, eds. Eating Disorders and Obesity: a comprehensive handbook. New York: The Guilford Press, 2000: Nielsen S, Moller-Madsen S, Isager T, Jorgensen J, Pagsberg K, Theander S. Standardized mortality in eating disorders: a quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res 1998; 44: Steinhausen HC, Boyadjieva S, Grigoroiu-Serbanescu M, Seidel R, Winkler MC. A transcultural outcome study of adolescent eating disorders. Acta Psychiatr Scand 2000; 101: Russell GF, Szmukler GI, Dare C, Eisler I. An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: Eisler I, Dare C, Hodes M, Russell G, Dodge E, Le Grange D. Family therapy for adolescent anorexia nervosa: the results of a controlled comparison of two family interventions [In Process Citation]. J Child Psychol Psychiatry 2000; 41: Kaechele H, Kordy H, Richard M, and Research Group TR-EAT. Therapy amount and outcome of inpatient psychodynamic treatment of eating disorders in Germany: data from a multicenter study. Psychotherapy Research 2001; 11: Ward A, Troop N, Todd G, Treasure J. To change or not to change how is the question? Br J Med Psychol 1996; 69 (Pt 2): Blake W, Turnbull S, Treasure JL. Stages and processes of change in eating disorders. Implications for therapy. Clin Psychol & Psychotherapy 1997; 4: Pike KM. How do we keep patients well? Issues of relapse prevention. Ninth International Conference on Eating disorders, May 6/

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