CHETOACIDOSI DIABETICA

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1 CHETOACIDOSI DIABETICA Dott.ssa Elena Caresta UOC Pediatria d urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica Policlinico Umberto I

2 Chetoacidosi diabetica Definizione: Iperglicemia (glicemia > 200 mg/dl) Evidenza di chetosi (stick urinario, idrossibutirrato) Acidosi (ph<7,3; bicarbonati<15 meq/l) Lieve ph 7,2-7,3 Moderata ph 7,1-7,2 Grave ph < 7,1 Incidenza: 15-70% dei nuovi casi di diabete Fattori di rischio Età < 5 aa o adolescenza Basso livello socioeconomico Disordini psichiatrici (stress) Infezioni intercorrenti ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Dunger DB et al. Arch Dis Child 2004;89:

3 Patogenesi Deficit di insulina Impossibilità da parte del muscolo, cellula adiposa e fegato di utilizzare il glucosio Iperglicemia, diuresi osmotica (diselettrolitemia) Ormoni controregolatori (glucagone, GH, catecolamine) che attivano: gluconeogenesi e glicogenolisi che determinano un peggioramento dell iperglicemia lipolisi che determina la formazione di corpi chetonici (acidosi metabolica)

4 Clinica Segni Disidratazione Tachicardia Ipo/ipertensione Respiro di Kussmaul Alito acetonemico Coma Sintomi Poliuria Polidipsia Nausea Vomito Astenia Calo ponderale Dolore addominale Crampi

5 Monitoraggi Clinica FC, FR, PA ECG GCS Bilancio idrico Laboratorio Glicemia Potassio Na, K, ph, CO2, HCO3, osmolarità BUN Chetonuria Ca, P Orario Continuo Orario Orario Dex ogni ora; in laboratorio vedi elettroliti Ogni ora se anormale (<3 o >6 meq/l) All ingresso e ogni 2-4 ore All ingresso, ore All ingresso e dopo 4 ore All ingresso, ore

6 Trattamento A. Liquidi B. Insulina C. Trattamento diselettrolitemia D. Correzione acidosi (controverso)

7 Liquidi Effetti: Ripristino della volemia Riduzione della glicemia Effetto diluizionale Escrezione renale di glucosio Talvolta peggioramento dell acidosi metabolica ipercloremica

8 Liquidi di mantenimemto Liquidi mantenimento + deficit e Liquidi di mantenimento (> 3 mesi) Regola di Holliday Peso ml/die ml/h 0-10 kg 100ml x kg 4xpeso kg 50ml x kg 40+2xkg >10 > 20 kg 20ml x kg 60+1xkg >20 Esempio: paziente di 24 kg ( ): 1000ml+500ml+80ml= 1580 ml

9 Calcolo del deficit Calcolo del deficit È sufficiente moltiplicare il peso per la percentuale di disidratazione per ottenere il deficit da somministare Grado di disidratazione (deficit) 5% mucose asciutte, cute sollevabile in pliche 10% refill capillare 3 sec o più, occhi alonati 15% shock, ridotte pulsazioni periferiche Esempio: bambino di 12 kg con disidratazione del 10% Deficit: 10% x 12 kg = 1200 g pari a 1200 ml Mantenimento per 12 kg = 1100 ml

10 Liquidi 1-2 ora SF 10 ml/kg/h (20 ml/kg in caso di shock) Ore successive Glicemia > 250 mg/dl Ore successive Glicemia < 250 mg/dl SF mantenimento + deficit (in 48 ore) Emifisiologica o SG % mantenimento + deficit (in 48 ore) ATTENZIONE: non superare i 4 l/m 2 /24 h

11 Insulina Effetti Normalizza la glicemia Sopprime la lipolisi e la chetogenesi Corregge l acidosi Riduce potassiemia

12 Insulina Infusione 0,1 U/Kg/h ev dopo la prima ora In via dedicata Ridurre la glicemia di mg/dl/h altrimenti ridurre l infusione a 0,05 U/Kg/h o aumentare l apporto di glucosio (in caso di grave acidosi) Mantenere l infusione di insulina fino a risoluzione dell acidosi e normalizzazione della glicemia Attenzione all ipopotassiemia

13 Potassio La supplementazione di K è sempre indicata Va iniziata in concomitanza dell insulina Se K < 3 aggiungere potassio subito! Se iperkaliemia aggiungere K quando K < 5,5 Utilizzare K fosfato iniziando 40mEq/l (10 ml ogni 500 ml di SF) Attenzione all ipocalcemia (K fosfato + KCl 1:1) Se non è sufficiente correggere secondo la formula: K ideale(4 meq/l)- K attuale x peso in kg x 0,6

14 Sodio Generalmente DKA si associa ad iponatremia Natriuresi Perdita attraverso vomito I valori di natremia non riflettono il deficit reale Iponatremia da diluizione per effetto dell iperglicemia Aggiungere 2,75 meq di sodio ogni 100 mg/dl di glucosio sopra il valore base (100 mg/dl) Esempio: se la glicemia è 500 ed il sodio è 130 la sodiemia reale sarà 4 x 2, = 141

15 Correzione acidosi Avviene più lentamente rispetto alla glicemia (14±8 h) Va corretta in casi estremi: ph <6,9 resistente al trattamento con insulina Iperkaliemia grave I bicarbonati favoriscono l edema cerebrale: acidosi paradossa a carico del SNC vasocostrizione ed ipossia cerebrale NaHCO3: 1-2 meq/kg in 2h diluiti 1:1 in H 2 O distillata THAM (tris-idrossimetil aminometano) sistema tampone che agisce senza aumentare Na e CO 2 : EB x peso x 0.3

16 Complicanze DKA Precoci (entro 1 ora) Collasso cardiovascolare Trombosi, embolia polmonare Insufficienza renale Tardive (dopo 8-24 ore) Edema cerebrale

17 Edema cerebrale Segni e sintomi Cefalea grave Alterazione del sensorio (GCS) Segni di ipertensione endocranica Convulsioni Fattori di rischio Ipocapnia grave alla presentazione BUN elevato Trattamento con bicarbonato Lenta risalita del sodio durante il trattamento Eccessiva somministrazione di liquidi ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Dunger DB et al. Arch Dis Child 2004;89:

18 Edema cerebrale Trattamento Mannitolo 0,5-1 gr/kg ev ogni 4 h Restrizione idrica Supporto funzioni vitali Trattamento iposodiemia (se presente)

19 Osmolarità Una caduta dell osmolarità plasmatica nelle prime 8 ore di trattamento si associa allo sviluppo di edema cerebrale Livelli maggiori di sodio o una più lenta discesa della glicemia sembrano prevenire lo sviluppo di edema cerebrale

20 Caso clinico Bambino di 2 anni e 7/12, da circa 1 mese presenta enuresi, da 2 settimane difficoltà respiratoria ed astenia. Giunge in PS per peggioramento respiratorio accompagnato a stato soporoso. EO toracico auscultazione negativa, respiro di Kussmaul, disidratazione 10% Esami ematochimici, EGA, DEX ph=6,91 pco2=12 mmhg EB= - 25 meq/l HCO3=2.5 meq/l DEX=574 Chetoni urine=+++

21 Caso clinico Peso del paziente gr Prima ora: SF 10 ml/kg = 110 ml Dalla seconda ora somministrazione del mantenimento secondo Holliday + deficit (50%) + insulina Deficit 1150 ml (50% in 24 ore pari a 575 ml) + mantenimento 1050 ml = 1625 ml pari a 70 ml/h SF 500 ml + KCl 5 ml + KPO4 5 ml (40 meq/l di potassio) Insulina 0,1 U/Kg/h

22 Caso clinico SF insulina Emifisiologica (glucosio 2,5%) SG 3,3%

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24 Disidratazione Ipernatremica (25%) Na > 150 meq/l Perdita maggiore di acqua rispetto agli elettroliti Iponatremica (10%) Na < 130 meq/l Perdita maggiore di elettroliti rispetto all acqua Isonatremica (65%) Na meq/l Perdita proporzionata di liquidi ed elettroliti

25 Disidratazione iponatremica Deficit di Na (infusione separata) meqna da somministrare: Na ideale (140) Na attuale x peso in kg x 0.6 meq ottenuti/2 = ml da somministrare Somministrare metà nelle prime 8 ore il resto nelle successive 16 Correggere lentamente per per evitare la mielinolisi pontina (0,5-1 meq/h) Pz sintomatico e natremia < 120: correzione rapida fino a 125 meq/l NaCl 3% infondere 1-2 ml/kg in minuti. Velocità massima di 1 ml/min Pz asintomatico e natremia < 120: correzione lenta del deficit utilizzando la formula precedente

26 Cause iponatremia Iponatriemia con ipovolemia Perdite extrarenali GI: vomito, diarrea Perdite dal terzo compartimento: sepsi, pancreatite, peritonite, ostruzione dell'intestino tenue, rabdomiolisi, ustioni Perdite renali: Cerebral salt wasting syndrome Diuretici tiazidici e diuretici osmotici Deficit di mineralcorticodi Nefropatie con perdite elettrolitiche Iponatriemia con euvolemia SIADH Deficit di glucocorticoidi Ipotiroidismo Polidipsia primitiva Iponatriemia con ipervolemia Scompenso cardiaco congestizio Cirrosi epatica Malattie renali

27 Diagnosi differenziale Cause renali Na urinario > 20 meq/l Cause extrarenali Na urinario < 20 meq/l

28 Disidratazione ipernatremica Liquidi di mantenimento + deficit di acqua Calcolo del deficit di acqua: (Na attuale /145-1) X 0.6 X peso (in kg) Esempio: bambino di 10 kg con Na plasmatico 180 meq/l deficit acqua (in L)=(180/145-1) X 0.6 X 10 kg = 1.44 L Calcolo del volume di fluidi da infondere in base alla concentrazione di Na del fluido scelto Deficit di acqua X 1/ 1-(Na fluido scelto/154) Esempio: il deficit di acqua è 1.44 L, il fluido di reintegro è ¾ SG5% e ¼ SF (38 meq/l di Na) Il volume da reintegrare (in L) = 1.44 X 1/ 1-(38/154) = 1.89 L. Questo volume va somministrato molto lentamente in 48-72h 630 cc (1/3 deficit) cc (mantenimento) = 1630 cc al giorno.

29 Cause ipernatremia Basso sodio corporeo Perdite extrarenali Vomito, diarrea Sudorazione Sorbitolo 70% Perdite renali Diuretici osmotici Normale sodio corporeo Perdite extrarenali Perdite respiratorie insensibili Perdite cutanee insensibili (febbre, ustioni, fototerapia) Perdite renali Diabete insipido Aumentato sodio corporeo Somministrazione ed ingestione di sodio Formula mal diluita Semi annegamento (acqua di mare)

30 Disidratazione ipernatremica Riduzioni rapide della natremia sono responsabili di edema cerebrale, convulsioni, danno cerebrale permanente Il trattamento impone: riduzione lenta della natremia di 0,5 meq/h

31 Iperpotassiemia (K>5,5) Dosi Inizio azione Durata Osservazioni Ca gluconato 10% 0,5-1 ml/kg in10 min immediato min Monitoraggio ECG Glucosio+insulina SG 10% 2,5-5ml/kg + insulina 0,1U/kg Salbutamolo nebulizzato < 25 kg 10 gtt > 25 kg gtt 30 min 2-4 ore Controllo glicemia 30 min 2 ore Salbutamolo ev 5mcg/kg in 15 min 30 min 2 ore FC e aritmie Bicarbonato 1-2 meq/kg in 20 min 20 min 1-4 ore Controllo calcemia Furosemide 1 mg/kg 20 min 4 ore Resine a scambio ionico Dialisi 1 g/kg ogni 4-6 ore 1 ora 4-6 ore immediato

32 Ipopotassiemia (k< 3,5) Il deficit calcolato con la seguente formula: meq di k da infondere: K ideale(4 meq/l)- K attuale x peso in kg x 0,6 l infusione non deve superare la velocità di 1 meq/kg/h con monitorizzazione ECG Ipopotassiemia severa (k<2,5): bolo di 0,3 meq/kg in 1-2 h con monitoraggio ECG

33 Ipocalcemia Calcemia < 7mg/dl o calcio ione < 0,9 mmol/l Trattamento nel neonato: Attacco 2 ml/kg ev in 10 min di Ca gluconato 10% Mantenimento 6 ml/kg/die di Ca gluconato 10% Trattamento nel bambino: 0,5-1 ml/kg in min (max 2 fiale) mantenimento 5 ml/kg/die Controllare la magnesemia (l ipomagnesemia favorisce la persistenza dell ipocalcemia) Ipomagnesemia: 0,2-0,5 ml/kg x 2 somministrazioni die in infusione lenta Mg solfato 10%

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