Diagnosi e terapia della Gonalgia LINEA GUIDA

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1 4 Diagnosi e terapia della Gonalgia LINEA GUIDA

2 Indice CAMPO DI APPLICAZIONE Pag. 3 Patologia/sintomi Tipologia di linea guida Aree interessate Utilizzatori Obiettivi Popolazione interessata Risultati attesi Acronimi METODOLOGIA Pag. 5 Metodi utilizzati per selezionare il percorso Procedure e trattamenti considerati Metodo utilizzato per analizzare l evidenza Metodo utilizzato per formulare la presente linea guida Descrizione del metodo utilizzato Documentazione esaminata e livello delle prove Analisi dei costi Metodo di validazione della linea guida EVIDENZA A SUPPORTO DELLE LINEE GUIDA Pag. 7 Ricerca dell evidenza Risultati in funzione della evidenza RISCHI/BENEFICI DELLE LINEE GUIDA Pag. 7 Benefici attesi Rischi possibili INQUADRAMENTO E INDICAZIONI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICHE Pag. 8 Definizione Diagnosi Accertamenti strumentali Terapia Percorsi diagnostico-terapeutici consigliati TRASPARENZA E DISPONIBILITA DELL INFORMAZIONE Pag. 15 Committente Estensori della linea guida Composizione del gruppo che ha validato la linea guida Disponibilità della linea guida Modalità di implementazione BIBLIOGRAFIA Pag. 16 2

3 CAMPO DI APPLICAZIONE PATOLOGIA/SINTOMI Manifestazioni cliniche dovute a lesioni acute o croniche di una o più delle strutture ossee, cartilaginee, meniscali e legamentose che caratterizzano le articolazioni del ginocchio (articolazione femoro-rotulea e femoro-tibiale): Artrosi mono-bi- o tri-compartimentale Lesione condrale localizzata post-traumatica Lesioni osteo-necrotiche (morbo di König) Lesione meniscale (degenerativa-traumatica dell adulto anziano o traumatica del giovane) Lesioni legamentose (legamento crociato anteriore, legamento crociato posteriore, legamento collaterale mediale, legamento collaterale laterale) Instabilità rotulea oggettiva e potenziale Sindrome rotulea dolorosa Tendiniti (tendine rotuleo o quadricipitale o bendelletta ileo-tibiale o zampa d oca) Osteocondrosi giovanile (morbo di Osgood-Schlatter) TIPOLOGIA DI LINEA GUIDA Diagnostica Terapeutica AREE INTERESSATE Medicina generale Ortopedia Medicina Fisica e Riabilitazione Medicina del lavoro UTILIZZATORI Medici di medicina generale, ortopedici, fisiatri. OBIETTIVI Migliorare la qualità e facilitare il trattamento dei pazienti affetti da una patologia del ginocchio, garantendo loro adeguata informazione, semplicità di accesso alle strutture della APSS e disponibilità di un percorso diagnostico-terapeutico valicato. Guidare i medici coinvolti attraverso una serie di decisioni diagnostiche e terapeutiche per migliorare qualità ed efficienza dei trattamenti POPOLAZIONE INTERESSATA Popolazione adulta-anziana con disturbi riconducibili a degenerazione artrosica mono-,bi- o tricompartimentale Popolazione giovane affetta da lesioni legamentose e/o meniscali e/o cartilaginee e/o tendinosiche Popolazione giovane affetta da sindrome rotulea dolorosa o instabilità rotulea oggettiva o instabilità rotulea potenziale Popolazione adolescente affetta da patologie osteo-necrotiche o da osteocondrosi 3

4 RISULTATI ATTESI Accuratezza diagnostica e successo della terapia ACRONIMI APSS: Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari FKT: terapia fisica e riabilitativa FANS: Farmaci antinfiammatori non steroidei RM: Risonanza magnetica TAC: Tomografia assiale computerizzata ROM: Escursione articolare 4

5 METODOLOGIA METODI UTILIZZATI PER SELEZIONARE IL PERCORSO Ci siamo avvalsi di una revisione della letteratura mondiale eseguita su PUBMED e COCHRANE LIBRARY. Il campo di ricerca è stato impostato col limite temporale ( ), col tipo di studio (trials randomizzati controllati, studi clinici, review, meta-analisi), con la lingua (inglese, francese, italiano, tedesco). La bibliografia considerata è stata specialistica Ortopedica, Fisiatrica e Riabilitativa, Radiologica. La ricerca in internet non ha evidenziato l esistenza di linee guida validate ed univoche per le differenti patologie del ginocchio. PROCEDURE E TRATTAMENTI CONSIDERATI Diagnosi 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Indagini strumentali Trattamento conservativo 1. Tutorizzazioni 2. Terapie mediche 3. Terapie fisiche 4. Riabilitazione Trattamento chirurgico 1. Sostituzioni protesiche 2. Osteotomie 3. Capsulo-legamento plastiche 4. Trapianti cartilaginei e osteo-condrali 5. Tecniche artoscopiche METODO UTILIZZATO PER ANALIZZARE L EVIDENZA Revisione sistematica della letteratura METODO UTILIZZATO PER FORMULARE LA PRESENTE LINEA GUIDA Consenso degli esperti DESCRIZIONE DEL METODO UTILIZZATO Il gruppo di lavoro ha preso in considerazione la bibliografia mondiale con maggiore indice di rilevanza. E stato eseguito un confronto tra le tecniche diagnostiche e terapeutiche per le diverse patologie che interessano le articolazioni del ginocchio. Si è rilevata una significativa esiguità di linee guida ufficiali come pure di meta-analisi multicentriche per cui sono stati messi a confronto dal gruppo stesso gli articoli di Autori diversi ma rappresentanti studi simili. Infine vi è stato un confronto con l esperienza degli ultimi anni del Gruppo trentino di chirurgia del ginocchio. 5

6 DOCUMENTAZIONE ESAMINATA E LIVELLO DELLE PROVE Livello I. Meta-analisidi di studi multicentrici, ben articolati e controllati; o dati clinici controllati con elevate casistiche. Livello II. Studi multicentrici ben articolati e controllati; o dati clinici controllati su casistiche sufficienti. Livello III. Studi non sperimentali con controlli tra coorti, pre-post, serie successive omologhe. Livello IV. Studi ben articolati senza controlli incrociati. ANALISI DEI COSTI Non è stata effettuata una analisi formale dei costi ed una valutazione comparativa tra diverse procedure METODO DI VALIDAZIONE DELLE LINEE GUIDA Il Gruppo trentino di chirurgia del ginocchio ha elaborato le linee-guida valendosi dell esperienza maturata in un lungo periodo in diversi Centri ortopedici del Trentino, confrontando tali risultati con quelli riportati in Letteratura col maggior indice di rilevanza. Il documento elaborato è stato verificato ed approvato dal DIPARTIMENTO di ORTOPEDIA dell Azienda provinciale per i servizi sanitari nella seduta del 15 giugno 2006 e successivamente dai Dipartimenti di Radiologia e di Riabilitazione. 6

7 EVIDENZA A SUPPORTO DELLE LINEE GUIDA RICERCA DELL EVIDENZA Tutta la letteratura citata in bibliografia è stata analizzata secondo le categorie precedentemente descritte. Come detto l esiguità di lavori dei tipi I e II è risultata evidente. Per cui sono stati ritenuti validi anche i Tipi III e IV con indice di rilevanza significativo (qualità della Rivista Specialistica, attendibilità della fonte, confronto tra lavori simili di Autori diversi). I dati emersi sono stati confrontati con l ampia serie di casi trattati presso i Centri ortopedici del Trentino. RISULTATO IN FUNZIONE DELL EVIDENZA Le indicazioni che formano le presenti linee guida sono supportate dall evidenza. Tra i procedimenti diagnostici o terapeutici considerati, sono esclusi: Infiltrazioni cortisoniche intra-articolari: accertato sfavorevole rapporto rischi/benefici Ecografia: assenza si evidenza Nella scelta del trattamento chirurgico vi è una evidente diversità di indicazione tra il trattamento artroscopico e quello per via aperta. In termini generali l artroscopia è indicata nei soggetti giovani, giovani-adulti mentre la via aperta è quasi sempre di scelta nei soggetti di età superiore ai 60 aa. Talvolta le tecniche possono aumentare la loro efficacia in associazione. Per quanto concerne l instabilità rotulea,seppur patologia del giovane, il trattamento chirurgico è perlopiù per via aperta. RISCHI/BENEFICI DELLA LINEA GUIDA BENEFICI ATTESI Miglioramento complessivo della assistenza dei pazienti affetti da gonalgia. Riduzione dei tempi di attesa tra primo sospetto diagnostico e terapia efficace. Riduzione dei costi di accertamenti non necessari (per esempio Risonanza Magnetica). RISCHI POSSIBILI Aumento richieste Esami Radiologici Standard Non comprensione del paziente delle motivazioni della non esecuzione di esami ritenuti fino ad oggi, erroneamente, routinari (Risonanza Magnetica). 7

8 INQUADRAMENTO E INDICAZIONI DIAGNOSTICO/ TERAPEUTICHE DEFINIZIONE Il dolore al ginocchio, tecnicamente la gonalgia, può essere causato da molteplici fattori, che vanno studiati in primo luogo anamnesticamente e clinicamente. Per ridurre la vasta gamma di patologie a quelle su cui focalizzare l attenzione, sono di fondamentale importanza l età del paziente, la tempistica della sintomatologia (acuto, cronico, acuto in un quadro di dolore cronico) e la colorazione del dolore (sede, intensità, episodico o continuo). In termini generali escluse le reumopatie infiammatorie, la gonalgia è dovuta ad una alterazione della normale biomeccanica delle due articolazioni (femoro-tibiale e femoro-rotulea) che compongono il ginocchio; tale alterazione provoca un segnale nocicettivo ad origine dall osso subcondrale o dallo stiramento para-fisiologico della capsula articolare e della sinovia che la ricopre o, solo in acuto, dalla lesione delle componenti legamentose. Va ricordato che menischi e cartilagini non presentano terminazioni nervose per cui il dolore scaturito dalla loro lesione è dovuto allo squilibrio che esse provocano su altre componenti strutturali, per cui capsula articolare e sinovia ed osso sub-condrale; le lesioni croniche legamentose provocano gonalgia per le secondarie lesioni condrali e/o meniscali provocate dall instabilità. Capitolo a parte è la sindrome dolorosa rotulea ove non vi è evidenza clinica né strumentale di un alterato tracking femoro-rotuleo e la causa dell algia non è ancora stata ben definita se non per una quota di componente psico-somatica. DIAGNOSI La diagnosi è anamnestico-clinica e strumentale: l anamnesi e la clinica devono essere precise ed accurate per indirizzare verso un adeguato studio strumentale specialistico. Anamnesi In primo luogo va considerata l età del paziente, distinguendo pazienti anziani (>60 aa), adulti (40-60 aa), giovani (20-40) e bambini-adolescenti (<20 aa): come detto ciò restringe di molto le noxae patologiche della vasta gamma. In secondo luogo si prende in considerazione la localizzazione del dolore (mediale, laterale, anteriore, posteriore) e le modalità di insorgenza (acuto, lento e progressivo, con o senza relazione ad un evento traumatico, esacerbate da quali attività, episodiche o continue); vanno anche valutate le eventuali instabilità riferite ed analizzate ( giving way attack, cedimento da rilasciamento antalgico, sub-lussazione rotulea). Esame obiettivo Il quadro anamnestico propone già una ipotesi diagnostica alla quale riferirsi nella valutazione clinica che deve sempre essere eseguita in modo completo: analisi della deambulazione (libera, zoppia) analisi del morfotipo (varo, valgo) termotatto del ginocchio (fresco, caldo) ballottamento rotuleo escursione articolare (R.O.M.) punti algici alla digitopressione stabilità legamentose test specifici (Lachman, Jerk, McMurray, Appley) eventuali deficit periferici (sensitivi, motori, vascolari) 8

9 Artrocentesi L aspirazione dell eventuale versamento intra-articolare è un utile metodo diagnostico oltre che alleviante la sintomatologia algica del paziente. Un liquido siero-ematico o francamente ematico indirizza verso una lesione perlopiù acuta de menischi e/o legamenti crociati; la presenza in esso di gocce lipidiche pone il sospetto per fratture articolari magari radiograficamente misconosciute. Una artrocentesi di liquido sieroso fa supporre una patologia degenerativa artrosica o un infiammazione su base autoimmune (artrite reumatoide). Un liquido giallo paglierino filamentoso fa sospettare una artrite settica. ACCERTAMENTI STRUMENTALI Esistono due ordini di accertamenti strumentali e sono quelli standard, da eseguire SEMPRE, e quelli specialistici, da richiedere caso per caso. Accertamenti standard Radiogrammi in proiezione antero-posteriore sempre in carico Radiogrammi in proiezione latero-laterale (non in carico) a 30 di flessione a profilo stretto (cioè a condili femorali esattamente sovrapposti) Radiogrammi assiali bilaterali di rotule (non in carico) a ginocchia flesse a 30 (proiezione Merchant ) Accertamenti specialistici Radiogrammi arti inferiori in toto sotto carico (per in toto si intende con visualizzazione nitida della testa femorale e della tibio-tarsica) Risonanza magnetica nucleare Tomografia assiale computerizzata standard Tomografia assiale computerizzata secondo protocollo lionese TERAPIA La terapia delle patologie del ginocchio può essere conservativa (cure mediche, di terapia fisica strumentale, riabilitativa, infiltrazioni, tutorizzazioni) o chirurgica (artroscopica, artrotomica o extra-articolare) a seconda del tipo di patologia e delle richieste funzionali del paziente. I casi più frequenti vengono analizzati nei percorsi diagnostico-terapeutici. 9

10 PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI CONSIGLIATI Come detto la diagnosi è sempre anamnestico-clinica e strumentale standard, validata da opportuni esami strumentali. 1- gonartrosi femoro-tibiale interna ed esterna in pazienti >65 aa Accertamenti: Rx arti inferiori in toto in carico Terapia conservativa: calo ponderale (quasi sempre necessario), crioterapia, FANS per brevi periodi, scarico assoluto o relativo (due stampelle) nelle fasi algiche acute, moderata attività fisica isometrica ed in scarico nelle fasi di defervescenza algica Terapia chirurgica: sostituzione protesica totale se la terapia conservativa è inefficace 2- gonartrosi femoro-tibiale monocompartimentale Accertamenti: Rx arti inferiori in toto in carico, artroscopia diagnostica Terapia conservativa: calo ponderale (quasi sempre necessario), crioterapia, FANS per brevi periodi, infiltrazioni con condroprotettori ad elevata viscosità, scarico assoluto o relativo (due stampelle) nelle fasi algiche acute, moderata attività fisica isometrica ed in scarico nelle fasi di defervescenza algica Terapia chirurgica varo gonartrosi: osteotomia valgizzante tibiale alta in plus mediale (pazienti <60 aa non obesi, comparto tibiale indenne, anche se con legamento crociato lesionato); protesi monocompartimentale (pazienti >60 aa, non obesi, comparto laterale indenne, legamento crociato anteriore valido) Terapia chirurgica valgo gonartrosi: osteotomia varizzante femorale bassa in plus laterale (pazienti <60aa non obesi, comparto mediale indenne, anche se con legamento crociato lesionato); protesi monocompartimentale (pazienti >60 aa, non obesi, comparto mediale indenne, legamento crociato anteriore valido) P.S.: in pazienti selezionati (<45 aa, sportivi, con lassità anteriore) è possibile associare all osteotmia la ricostruzione del legamento crociato anteriore (nello stesso tempo chirurgico o in tempi successivi) 3- lesioni meniscali: Accertamenti: Risonanza Magnetica (Tomografia assiale indicata in presenza di patologia degenerativa osteo-cartillaginea) Terapia conservativa: crioterapia, FANS 5-6 gg, immobilizzazione con tutore e scarico assoluto per 15 gg Terapia chirurgica (se non risoluzione della sintomatologia): meniscectomia selettiva artroscopica e, quando possibile ed indicato (trauma recente, lesione longitudinale NON degenerativa in zona rossa meniscale), sutura meniscale (solo artroscopica o mista) 4- lesioni legamenti crociati: legamento crociato anteriore Accertamenti: Risonanza Magnetica (non indicata dopo i 60 aa) Terapia conservativa in acuto: crioterapia, FANS 5-6 gg, immobilizzazione con tutore in flessione a 20 e scarico assoluto per 15 gg Terapia chirurgica (va sempre ricostruito in pazienti <50 aa, possibilmente entro 1 aa dalla lesione): ricostruzione artroscopica con trapianto autologo (gracile e semitendinioso quadruplicati, tendine patellare, tendine rotuleo) o eterologo (lesioni recidivate); in presenza di concomitante varo gonartrosi va associata una osteotomia valgizzante tibiale alta in plus mediale 10

11 legamento crociato posteriore Accertamenti: Risonanza Magnetica (non indicata dopo i 60 aa) Terapia conservativa in acuto: crioterapia, FANS 5-6 gg, immobilizzazione con tutore in ESTENSIONE COMPLETA e scarico assoluto per 35 gg Terapia chirurgica (se la terapia conservativa e stata inefficace, se il paziente lamenta instabilità posteriore): ricostruzione con trapianto autologo o eterologo in artroscopia 5- lesioni legamenti collaterali: legamento collaterale mediale Accertamenti: essenzialmente clinico, Risonanza Magnetica Terapia conservativa in acuto (entro 48h dal trauma): ginocchiera gessata in varismo a 20 gradi di flessione per 10 gg, in scarico assoluto, poi tutore per ulteriori 10 gg (in scarico se dolore) con ginnastica attiva e passiva in scarico, FANS per 4-5 gg Terapia chirurgica (solo nelle instabilità croniche mediali di III grado): ritensionamento prossimale; plastica mediale con semitendinoso se presente una lesione associata dell angolo postero-mediale legamento collaterale laterale Accertamenti: essenzialmente clinico, Risonanza Magnetica Terapia conservativa in acuto (solo nelle lesioni di I grado ed alcune di II): ginocchiera gessata in valgismo a 20 gradi di flessione per 10 gg, in scarico assoluto, poi tutore per ulteriori 10 gg (in scarico se dolore) con ginnastica attiva e passiva in scarico, FANS per 4-5 gg Terapia chirurgica: sempre e il prima possibile nelle lesioni acute di III grado (legamentoplastica per raffia); talvolta, nelle lesioni croniche, plastica postero-esterna con semitendinoso 6- lesioni condrali Accertamenti: Risonanza Magnetica (non indicata dopo i 60 aa, comunque poco specifica); Artroscopia diagnostica ed operativa Terapia conservativa: crioterapia, FANS 5-6 gg, immobilizzazione con tutore e scarico assoluto per 15 gg, infiltrazioni intra-articolari con condroprotettori ad alta viscosità quando non è presente versamento articolare; MAI infiltrazioni intra-articolari con cortisonici Terapia chirurgica: a- microfratture secondo Steadman in artroscopia (lesioni femorali o tibiali III o IV grado secondo Outerbridge fino a 2 cm, mai nelle lesioni a specchio e nelle lesioni femororotulee, pazienti <60 aa, correzione associata osteotomia delle deviazioni in varo o valgo); b- trapianti osteo-condrali autologhi in artroscopia o artrotomia selettiva (identiche indicazioni delle perforazioni ma in pazienti fino a 50 aa) c- trapianti cartilaginei autologhi in artroscopia (tempo di prelievo per coltura in vitro) e artrotomia (tempo di trapianto) (identiche indicazioni ma in pazienti fino a 40 aa) 7- osteocondrite dissecante (Morbo di König) Accertamenti: Risonanza Magnetica; Artroscopia diagnostica ed operativa Terapia conservativa: crioterapia, FANS 5-6 gg, immobilizzazione con tutore e scarico assoluto per 15 gg. Terapia chirurgica (solo negli stadi III e IV): trapianto osteo-condrale autologo artroscopico o artrotomico 11

12 8- sindrome dolorosa rotulea Accertamenti: Tomografia Assiale Computerizzata secondo protocollo lionese (negativo come pure i Radiogrammi standard) Terapia: solo ed esclusivamente conservativa; valutazione fisiatrica, supporto psicologico 9- instabilità rotulea oggettiva e potenziale Accertamenti: Tomografia Assiale Computerizzata secondo protocollo lionese Terapia conservativa: visita fisiatrica per l avvio del protocollo riabilitativo di terapia a lungo termine e dei programmi educativi; il protocollo prevede una presa in carico per un periodo di sei mesi, FANS e crioterapia al bisogno; in caso di lussazione acuta, tutore gessato in estensione per 20 gg, poi 15 gg in tutore flesso a 20 e articolarità passiva (poi riabilitazione come sopra) Terapia chirurgica: in caso di insuccesso del trattamento conservativo, correzione chirurgica del più possibile dei fattori primari di instabilità (lateral release, trasposizione della tuberosità tibiale anteriore, plastica mediale prossimale) 10-tendinopatie tendine rotuleo ( jumper s knee ) e tendine quadricipitale Accertamenti: essenzialmente clinico, Ecografia e RM poco significative Terapia conservativa: in acuto, tutorizzazione per gg in scarico assoluto, FANS o cortisonici per os per 5-10 gg, crioterapia; in fase cronica, diminuzione delle attività funzionali, crioterapia, un ciclo di terapia fisica strumentale a scopo antalgico; in caso di insuccesso invio a valutazione fisiatrica. Terapia chirurgica: in caso di resistenza alle terapie conservative (>6 mesi), scarificazioni tendinee longitudinali tendinite della zampa d oca e della bendelletta ileo-tibiale Accertamenti: essenzialmente clinico, Ecografia (poco utile) Terapia conservativa: in acuto, tutorizzazione per gg in scarico assoluto, FANS o cortisonici per os per 5-10 gg, crioterapia; in fase cronica, diminuzione delle attività funzionali, crioterapia, un ciclo di terapia fisica strumentale a scopo antalgico, Fans e cortisonici per os, infiltrazioni locali di cortisonici 11-osteocondrosi della tuberosità tibiale anteriore (morbo do Osgood-Schlatter) Accertamenti: essenzialmente clinico e Rx grafico standard in latero-laterale Terapia conservativa: in acuto, tutorizzazione per gg in scarico assoluto, FANS per os per 5-10 gg, crioterapia; in fase cronica, diminuzione delle attività funzionali, crioterapia. Terapia chirurgica: in caso di resistenza prolungata alle terapie conservative raramente si ricorre a perforazioni multiple della tuberosità per via per cutanea. 12

13 FLOW-CHART (I) GONALGIA ESAME OBIETTIVO + RX antero-posteriore standard latero-laterale a profilo stretto proiezione Merchant ACUTA CRONICA (IN FASE DI ESACERBAZIONE ALGICA) VISITA ORTOPEDICA ENTRO 1-2 GG CRIOTERAPIA FANS PROSCRIZIONE DEL CARICO IMMOBILIZZAZIONE PROSCRIZIONE DEL CARICO EV. ARTROCENTESI CRIOTERAPIA FANS VISITA ORTOPEDICA SE RESISTENTE ALLE TERAPIE CONTROLLO ORTOPEDICO A 20 GG ESAMI SPECIALISTICI 13

14 FLOW-CHART (II) ESAMI SPECIALISTICI (prescrizione dello Specialista Ortopedico) ETA > 60 AA ETA < 60 AA RX ARTI INFERIORI IN TOTO SOTTO CARICO Tomografia Assiale in casi selezionati Risonanza Magnetica Tomografia Assiale Lionese (se indicato dagli RX standard con segni patologici) EVENTUALE ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA (indicazioni per l osteotomia) TRATTAMENTO INTERVENTO CHIRURGICO T. FISICA STRUMENTALE / RIABILITATIVA INFILTRAZIONI CON CONDROPROTETTORI 14

15 COMMITTENTE TRASPARENZA E DISPONIBILITA DELL INFORMAZIONE Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento ESTENSORI DELLA LINEA GUIDA Gruppo Trentino Chirurgia del ginocchio: dr. Paolo Dorigotti, Rovereto (Coordinatore) dr. Michele Malavolta, Rovereto COMPOSIZIONE DEL GRUPPO CHE HA VALIDATO LA LINEA GUIDA Dipartimento di Ortopedia APSS. Coordinatore: dr. Paolo Dorigotti Vice Coordinatoe: dr. Ettore Demattè Componenti: dr. L. Romano; dr. M. Molinari; dr. G. Benigni; dr. V. Peruzzini;dr. G. Sciso;dr. S. Deluca; dr. L. Bertoldi; dr. M. Giacomelli; dr. P. Odorizzi; dr. M. Caronti; c.ssa C. Tovazzi; cs. R. Povoli. DISPONIBILITA DELLA LINEA GUIDA Copie elettroniche: disponibili sul sito APSS Copie cartacee: disponibili presso il Dipartimento di ortopedia APSS Unità Operativa di Ortopedia Ospedale di Rovereto MODALITA DI IMPLEMENTAZIONE Presentazione-condivisione con i medici dei distretti e dei dipartimenti aziendali; presentazione all Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri della provincia di Trento; audit semestrali di valutazione della applicazione delle raccomandazioni Revisione: entro giugno

16 BIBLIOGRAFIA 1) Badhe NP, Forster IW High tibial osteotomy in knee instability: the rationale of treatment and early results Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jan;10(1): ) Dozin B, Malpeli M, Cancedda R, Bruzzi P, Calcagno S, Molfetta L, Priano F, Kon E, Marcacci M Comparative evaluation of autologous chondrocyte implantation and mosaicplasty: a multicentered randomized clinical trial Clin J Sport Med Jul;15(4): ) Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Luetzow WF, Csintalan RP, Phelan D, Daniel DM. Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee Am J Sports Med Mar;33(3): ) Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SM, Bernsen RM, Verhaar JA, Koes BW Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD ) Kane RL, Saleh KJ, Wilt TJ, Bershadsky B The functional outcomes of total knee arthroplasty J Bone Joint Surg Am Aug;87(8): ) Peccin MS, Almeida GJ, Amaro J, Cohen M, Soares BG, Atallah AN Interventions for treating posterior cruciate ligament injuries of the knee in adults Cochrane Database Syst Rev Apr 18;(2):CD ) Quarles JD, Hosey RG.Prim Care Medial and lateral collateral injuries: prognosis and treatment 2004 Dec;31(4): ) Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up Arthroscopy May-Jun;19(5): ) Virolainen P, Aro HT High tibial osteotomy for the treatment of osteoarthritis of the knee: a review of the literature and a meta-analysis of follow-up studies Arch Orthop Trauma Surg May;124(4): ) Vorlat P, Putzeys G, Cottenie D, Van Isacker T, Pouliart N, Handelberg F, Casteleyn PP, Gheysen F, Verdonk R The Oxford unicompartmental knee prosthesis: an independent 10-year survival analysis Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May 14 16