INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO IN AMBITO GERIATRICO: LO STATO DELL ARTE

Transcript

1 AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE CATANZARO INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO IN AMBITO GERIATRICO: LO STATO DELL ARTE Napoli 1 dicembre 2016 M. ROCCA L. MANFREDI D. ZECHINI P. GARERI A. CASTAGNA 1

2 80% 70% 60% 50% 40% 30% RAPPORTO POPOLAZIONE /ASSORBIMENTO RISORSE 34% 70% 66% (*) il 13% di quel 34% (circa 2,7 milioni di italiani) sono non autosufficienti che hanno necessità di cure a bassa intensità sanitaria e che «invade» in maniera inappropriata il SSN [overuse] (*) 30% 20% 10% 0% POPOLAZIONE RISORSE SSN POPOLAZIONE RISORSE SSN 2

3 Aspettativa di vita in aumento Aspettativa di vita in riduzione 3

4 RICOVERI STRUTTURE RESIDENZIALI ASSISTENZA DOMICILIARE Vasi comunicanti tra setting assistenziali 4

5 RICOVERI STRUTTURE RESIDENZIALI ASSISTENZA DOMICILIARE UNDER TREATMENT OVER USE 5

6 Out pocket 6

7 7

8 UNDER TRAITMENT + OVER USE + Out of pocket + Italia divisa in due = NECESSITA DI NUOVE STRATEGIE 8

9 SSN TERRITORIO ZONA GRIGIA OSPEDALE 9

10 PAZIENTE ANZIANO (FRAGILE) urgente programmato dimissione TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO ricovero Semplice Protetta Setting di provenienza Domicilio Residenza Setting di destinazione Domicilio Residenza 10

11 RICOVERO ZONE CERNIERA DIMISSIONE mmg Scheda accesso Servizi Accompagnamento 11

12 RICOVERO ZONE CERNIERA DIMISSIONE mmg Servizi Valutazione muldidimensionale congiunta* (*) Congiunta Conoscenza contesto Conoscenza sistema di offerta territoriale 12

13 3 Dimissione PAI OSPEDALE Scheda M 1 PUA Distrettuale SETTING DI DESTINAZIONE 2 Valutazione congiunta PIATTAFORMA SIGEMONA 13

14 P.O. S. Mannelli A.O. Pugliese Ciacco P.O. Lamezia PUA PUA A.O. Policlinico Un. P.O. Soverato PUA 14

15 15

16 AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE CATANZARO La piattaforma S.I.Ge.Mo.N.A.: Un sistema di conoscenza distribuita al servizio delle persone e della programmazione Aosta 28 ottobre 2016 M.Rocca L. Manfredi G. Ferraro 16

17 Dimissioni protette Informazioni organizzate: Per sesso ed età Per patologia principale Per residenza Per setting di destinazione Per sopravvivenza ( ) Utilizzo piattaforma 17

18 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% DIMISSIONI PROTETTE PER ETA' 59% 32% 9% < 65 anni anni > 75 anni 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% INTERVALLO RICHIESTA - DIMISSIONE 36% 31% 24% 9% Entro 24 ore Entro 48 ore Entro 72 ore Oltre 72 ore 18

19 REPARTO DI PROVENIENZA 27% 65 % da reparti medici 22% 19% 16% 33% da reparti chirurgici 2% rianimazione 5% 2% 2% Ortopedia Geriatria Medicina Neurologia Chirurgia Neurochirugia Rianimazione 19

20 40% 35% SETTING DEFINITO IN ESITO ALLA DIMISSIONE PROTETTA 35% 30% 25% 20% 21% 19% 15% 15% 10% 10% 5% 0% ADI STRUTTURE SOCIOSANITARIE RIABILITAZIONE ESTENSIVA LUNGODEGENZA NESSUNA PROSECUZIONE 20

21 40% SETTING DEFINITO IN ESITO ALLA DIMISSIONE PROTETTA 35% 30% 25% Debolezza del sistema di domiciliarizzazione dell assistenza 20% 15% 10% 5% 0% ADI STRUTTURE SOCIOSANITARIE RIABILITAZIONE ESTENSIVA LUNGODEGENZA NESSUNA PROSECUZIONE 21

22 40% Sopravvivenza alla dimissione 38% 20% 20% 10% 15% 0% entro 30 gg. Decessi dalla dimissione pazienti affidati in struttura entro 60 gg. Decessi dalla dimisssione pazienti in ADI Sopravvivenza media in giorni dopo la dimissione In struttura residenziale sociosanitaria In ADI 22

23 TERRITORIO ZONA GRIGIA OSPEDALE 23

24 Nei rapporti tra ospedale e territorio, le criticità di gestione dei pazienti cronici / fragili sono da riservare semplicemente alle fasi cerniera, RICOVERO e DIMISSIONE? In altri termini, l integrazione tra ospedale e territorio è da finalizzare esclusivamente al governo di queste fasi di transizione? Esistono, invece, altre fasi cerniera, zone grige da riempire? 24

25 Esiste, in effetti, una zona grigia ben più ampia e complessa rispetto a quella delle fasi di transizione [ricovero dimissione (che possono essere definite istantantanee e/o intensive)], sia sotto il profilo temporale che di impegno di risorse (e quindi definibili estensive). [Ricovero e dimissione sono da considerarsi, di fatti, un sub prodotto di un più complessivo processo]. Proprio queste fasi sono le più rilevanti sotto il profilo della gestione delle malattie croniche e, quindi, delle fragilità. 25

26 TERRITORIO Zona Grigia OSPEDALE 26

27 «L ospedale concepito come uno snodo di alta specializzazione del sistema di cure per la Cronicità, che interagisca con lo specialista ambulatoriale e con l Assistenza Primaria» da Piano Nazionale della Cronicità «L ospedale integra la propria funzione con gli altri servizi territoriali attraverso l adozione ordinaria di linee guida per la gestione integrata dei PDT per le patologie complesse ed a lungo termine ( ) e di Protocolli di Dimissione protetta per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta» DECRETO 2 aprile 2015, n. 70 Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera. 27

28 GESTIONE MALATTIA CRONICO - DEGENERATIVA STORIA NATURALE DI MALATTIA PRE- DIAGNOSI PRECOCE PREVENZIONE PERCORSO ASSISTENZIALE DIFFERENZIATO INSORGENZA CLINICA DIAGNOSI COMPENSO COMPLICANZE DIAGNOSI SELEZIONE DEI PAZ. E ADESIONE INFORMATA ALLA GESTIONE INTEGRATA REGISTRAZIONE APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO SPECIALISTICO EDUCAZIONE TERAPEUTICA E ALL AUTOGESTIONE STADIAZIONE PIANIFICAZIONE DEL FOLLOW-UP GESTIONE DIFFERENZIATA DEL FOLLOW-UP ATTIVO RICOVERI ADI. PAZIENTI A BASSO CARICO ASSISTENZIALE -FOLLOW-UP PREVALENTEMENTE A CARICO DEL MMG - FOLLOW-UP INFERMIERISTICO con Educazione per abilità di base. PAZIENTI A MEDIO- ALTO CARICO ASSISTENZIALE -FOLLOW-UP CON MAGGIORI CONTRIBUTI SPECIALISTICI (HT) -FOLLOW-UP INFERMIERISTICO CON CASE MANAGEMENT e con Educazione per abilità complesse da Piano Nazionale Cronicità 28

29 da PNC CONTINUUM ASSISTENZIALE BASATO SULLA INTENSITA DI CURA INSORGENZA CLINICA PRE- DIAGNOSI PRECOCE PREVENZIONE DIAGNOSI E PATTO DI STADIAZIONE CURA EDUCAZIONE FOLLOW UP ATTIVO GESTIONE COMPLICANZE GRAVI PROFESSIONISTA X PROFESSIONISTA y PRODOTTI DEL SINGOLO PROFESSIONISTA PROFESSIONISTA Z SPECIALISTICA TERRITORIALE OSPEDALE OBIETTIVI DEL SISTEMA - PREVENIRE COMPLICANZE - MANTENERE STATO DI SALUTE - RALLENTARE EVOLUZIONE - MANTENERE STABILIZZAZIONE - PREVENIRE COMPLICANZE - GESTIRE ACUZIE - GESTIRE PAZ. COMPLESSI - RESTITUIRE PRECOCEMENTE AI LIVELLI PRECEDENTI 29

30 PREVENZIONE DIAGNOSI PRECOCE FALLOW UP ATTIVO GESTIONE COMPLICANZE P1 MMG P1 P1 P1 P2 PRE P3 MSA P3 P3 P4 OSP P4 30

31 FALLOW UP ATTIVO GESTIONE COMPLICANZE T O T O T 31

32 Un approccio siffatto impone un cambiamento di metrica: Non più tariffazione per singola prestazione ma tariffa per «presa in carico» Mutamento organizzativo: necessità di interdipendenze organizzative (transitional care) coproductiom / empowerment del cittadino (le risposte personalizzate sono più convenienti per i produttori - di quelle standardizzate) 32

33 CONTINUUM ASSISTENZIALE BASATO SULLA INTENSITA DI CURA Tariffa specialistica DRG INSORGENZA CLINICA ADI PRE- DIAGNOSI PRECOCE PREVENZIONE DIAGNOSI E PATTO DI STADIAZIONE CURA EDUCAZIONE FOLLOW UP ATTIVO GESTIONE COMPLICANZE GRAVI Tariffa residenzialità PROFESSIONISTA X PROFESSIONISTA y PRODOTTI DEL SINGOLO PROFESSIONISTA PROFESSIONISTA Z Differenti modalità di valorizzazione delle attività assistenziali in ragione di logiche di produzione differenti OBIETTIVI DEL SISTEMA - PREVENIRE COMPLICANZE - MANTENERE STATO DI SALUTE - RALLENTARE EVOLUZIONE SPECIALISTICA TERRITORIALE - MANTENERE STABILIZZAZIONE - PREVENIRE COMPLICANZE - GESTIRE ACUZIE - GESTIRE PAZ. COMPLESSI - RESTITUIRE PRECOCEMENTE AI LIVELLI PRECEDENTI 33

34 ma esiste, per il territorio, un ulteriore elemento di complessità. da PNC PERCORSO ASSISTENZIALE CON PRODOTTI NON CLINICI DIAGNOSI COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI PATTO DI CURA PAZIENTE IN SALUTE PIANO DI CURA PERSONALIZZATO EDUCAZIONE DEL PAZ. E DEI CAREGIVER RINFORZO DEL PATTO E DELL EDUCAZIONE NEL TEMPO EMPOWERMENT E AUTOCURA EDUCAZIONE SELF CARE (self care maintenance) SELF MANAGEMENT (self care management) CONOSCENZA COSTRUZIONE PROGRESSIVA DI ABILITA ( skill building ) CON PRECISI OBIETTIVI COMPORTAMENTALI ( oltre allo sviluppo di ability to cope) 34

35 TERRITORIO PROCESSI DI CURA OSPEDALE PDTA 35

36 36

37 MODELLI DI CURA Appropriatezza organizzativa di sistema CRONICITA Integrazione organizzativa Integrazione professionale 37

38 ORGANIZZAZIONE PROFESSIONISTI Deriva aziendalistica Deriva di autoreferenzialità Valorizzazione univoca dei profili di cura per le cronicità DIMENSIONE GESTIONALE DIMENSIONE TECNICA QUALITA ORGANIZZATIVA 38

39 Deospedalizzazione aspettative comunitarie Superamento autoreferenzialità professionisti (sapere comune partnership) Ricentratura dei bisogni di cura (dalla malattia alla promozione della salute) De frammentazione attività Valorizzazione univoca dei profili di cura per le cronicità 39

40 5,0% ANZIANI IN RSA 2016/ % ANZIANI IN ADI 2016/2015 0,0% 1,4% 60% 61% 50% -5,0% 40% -10,0% 30% -15,0% 20% -20,0% -16,0% 10% 7% 10% 5% -25,0% -30,0% -27,0% -27,0% -24,0% -22,0% 0% -10% -20% Cosenza Crotone Catanzaro Vibo Valentia -3% Reggio C. -10% Calabria 40

41 PERCENTUALE DI OVER65 IN ADI - RSA 5% 4,50% 4,00% 3,80% 4,20% 4,10% 3,50% 3,00% 2,80% 3,10% 2,50% 2,00% 1,80% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% Cosenza Crotone Catanzaro Vibo Valentia Reggio C. Calabria 41

42 Migliaia e migliaia di persone hanno studiato le malattie Quasi nessuno ha studiato la salute A.Davis 42 Foto D. Zechini

43 Grazie per l attenzione 43 Foto D. Zechini