ASSISTENZA FISIOTERAPICA NELLA PROTESI DI REVISIONE DI GINOCCHIO

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1 ASSISTENZA FISIOTERAPICA NELLA PROTESI DI REVISIONE DI GINOCCHIO DR. G. CACCAMO DR. M. DI CARLO DR. G. MORABITO Istituto Ortopedico del Mezzogiorno d Italia F.Scalabrino Ganzirri-Messina RIASSUNTO La mobilizzazione delle componenti protesiche, soprattutto se di origine settica, costituisce la più grave tra le complicanze nell artroplastica del ginocchio ed è causa della limitazione funzionale che di norma si osserva dopo il primo intervento. Il presente lavoro contiene la raccolta di una casistica (25 pazienti trattati dal Gennaio 2000 al Maggio 2004) di soggetti affetti da mobilizzazione settica di protesi del ginocchio e sottoposti presso lo IOMI di Messina a riprotesizzazione. Tutti i pazienti hanno seguito un protocollo riabilitativo personalizzato, in relazione all età, allo stato di salute, alle aspettative personali, alla tecnica chirurgica, al sistema protesico impiantato, alla qualità dell osso e del sistema legamentoso. I risultati ottenuti confermano l importanza di un protocollo riabilitativo mirato, per raggiungere un adeguato R.O.M. del ginocchio, un livello di funzionalità accettabile, una buona riduzione degli edemi e soprattutto della sintomatologia dolorosa. INTRODUZIONE La mobilizzazione delle componenti protesiche nell artroplastica di ginocchio rappresenta un grave fallimento ed uno dei problemi di più difficile soluzione per il chirurgo ortopedico. Questa complicanza, soprattutto se di natura settica, si associa ad un notevole danno biologico caratterizzato da riassorbimento osseo ed insufficienza legamentosa. Poiché il numero degli impianti protesici è in costante aumento, è verosimile un incremento d incidenza di questa temibile complicanza (Tab. I), circostanza dalla quale deriva la necessità di una attenzione sempre più accurata per l assistenza da parte del Fisiatra, sia durante le varie fasi del trattamento, sia nel periodo del recupero definitivo Tab. I (Wound infection in hip and knee artroplasty: da J. Bone Joint Surg. Br. 2000) Sep; 82 (7): (0,67% - 10,5% dei pazienti operati di artroprotesi di ginocchio a seconda dei vari Autori) 144

2 MATERIALI E METODI 25 soggetti, 8 maschi e 17 femmine, di età compresa fra 56 e 77 anni, con una media +/- 65 anni, affetti da mobilizzazione di protesi di ginocchio per infezione e sottoposti a riprotesizzazione presso l IOMI di Messina, sono stati esaminati valutando i risultati ottenuti mediante un trattamento riabilitativo personalizzato e messo in atto fin dall inizio dell ospedalizzazione. In tutti i pazienti visitati prima dell intervento chirurgico di riprotesizzazione è stata misurato il ROM del ginocchio operato, tono e trofismo muscolare dell arto inferiore mediante misurazione del diametro della coscia a Fig.1 (Rx protesi di ginocchio infetta) cm dal margine superiore della rotula e del diametro al terzo medio della gamba omolaterale. Tutti questi dati sono stati ricontrollati nel nostro reparto di Riabilitazione ai follow-up a 10 giorni, a 20 giorni ed al termine della fase intensiva di riabilitazione. Il trattamento riabilitativo è stato iniziato in terza giornata dall intervento con una mobilizzazione manuale della rotula e passiva del ginocchio (CPM), evitando le sollecitazioni in varo-valgo (fig. 2). Il recupero del tono trofismo muscolare, (quadricipite, flessori del ginocchio e muscoli glutei), è stato effettuato per i primi 5 giorni con modiche contrazioni isometriche ed elettroterapia; nei giorni successivi si è passati al lavoro isotonico dei muscoli flessori ed a un lavoro isometrico del quadricipite gradualmente più impegnativo contro resistenza. Crioterapia del ginocchio dopo gli esercizi, prevenzione trombo-embolica con calza elastica, unitamente a terapia medica con eparine a basso peso molecolare accompagnano e completano il programma di recupero fisioterapico. I tempi e le modalità di carico sono stati valutati scrupolosamente in accordo con il chirurgo ortopedico in funzione del sistema protesico, delle condizioni dell osso e dello stato generale del paziente. 145 (fig. 2)

3 In media è stato concesso un carico sfiorante al 20-30% per circa tre settimane, dapprima con girello, poi con bastoni canadesi (fig. 3) fino all utilizzo di un solo bastone in appoggio antibrachiale controlaterale all arto operato, quando il paziente era in grado di controllare in modo corretto la postura. Il carico libero è stato concesso a circa 1-2 mesi in presenza di una buona escursione articolare e ad un buon tono-trofismo muscolare, tale da garantire la sicurezza del passo. Nella metodica in due tempi con l utilizzo dello spaziatore funzionale articolato la sistematica del trattamento riveste un ruolo fondamentale che si differenzia dal protocollo seguito per i casi senza spaziatore, con ripercussioni sia sotto il profilo chirurgico che riabilitativo. Infatti, la metodica di riprotesizzazione in due tempi è caratterizzata dalla rimozione delle componenti protesiche con applicazione di spaziatore cementato funzionale, che consente una motilità in flesso-estensione con range medio di (fig. 4), e con un intervallo di circa 75 giorni prima del reimpianto delle componenti protesiche definitive. In queste circostanze, il blocco cementato permette una buona articolarità del ginocchio e consente di mantenere la funzione articolare nella fase intermedia del trattamento; evitando così retrazioni capsulo-mio-tendinee ed ipotonotrofia muscolare dell arto, migliorando in modo significativo la compliance morfo-funzionale del paziente, abbreviando i tempi di riabilitazione successivi al reimpianto stesso e mantenendo attiva la distensione e la tonicità dei muscoli nel periodo pre-reimpianto; inoltre rilascia in loco antibiotico come coadiuvante nella terapia dell infezione. Fig. 3 RISULTATI Fig. 4 Dei 25 casi da noi esaminati a distanza media fra 1 e 2 anni dalla fine del trattamento, 11 sono stati giudicati ottimi, 9 buoni, 2 sufficienti, in base ai seguenti parametri: Ottimi con ROM 0 -> 90, in stabilità in varo-valgo < 3, VAS (0-10) < 2 ; Buoni con ROM 0-90, instabilità in varo valgo< 5, VAS (0-10) <3; Sufficienti con ROM 0-80, instabilità in varo-valgo 5 (VAS 0-10) <4; Insufficienti con dati al di sotto di tutti questi valori. Nei tre casi insoddisfacenti si è verificata la limitazione della flessione sino a 60. In nessuno dei 25 casi revisionati è avvenuta una reinfezione, né si è verificata alcuna complicanza tromboembolica. 146

4 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Il trattamento riabilitativo dopo revisione protesica è un momento essenziale nella diminuzione della morbilità dell articolazione. L inserimento dei risultati nelle classi scelte è stato effettuato quando uno dei parametri considerati rientrava nella classe corrispondente che non differisce sostanzialmente da quello che si effettua dopo un impianto primario, anche se alcune condizioni ed accorgimenti (in relazione alla protesi impiantata, alla tecnica chirurgica, alla qualità dell osso, allo stato generale del paziente e, soprattutto, al trattamento in due tempi correlato all impiego, del tutto recente, del cd spaziatore funzionale ) devono essere attentamente valutati nella programmazione del protocollo riabilitativo in stretta collaborazione con il chirurgo ortopedico. L esperienza maturata negli ultimi anni ha consentito un miglioramento dei risultati, sia in riferimento ai tempi di recupero, sia in relazione alla performance funzionale nelle tappe dei reimpianti frazionati dall uso dello spaziatore articolare. BIBLIOGRAFIA 1. BAZZINI G.: Efficacia e qualità in riabilitazione motoria. Adv. Occup. Med. and Rehab. 1995, Pavia. 2. BROTZMAN S.B.. WILK K.E.: Clinical Orthopaedic rehabilitation 2nd edition Mosby Canadian Institute for Health Information (CIHI) Number of Total Knee Replacement Procedures and Percent Change, Compared to and Hospital Morbidity Database, CIHI. 4. FONTANESI G., COSTA P., ROTINI R., PIGNEDOLI P.: Artroprotesi totali di ginocchio p.c.a. G.LO.T., XIV, 43, G. GRISELLINI F., CEFFA R.: Trattamento delle infezioni di protesi articolari GAINE W.J., RAMAMOHAN N.A., HUSSEIN N.A., HULLIN M.G., MCCREATH S.W.: Wound infection in hip and knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Br May; 82 (4): HALL J.: Wound infection in hip and knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Br Sep; 82 (7): INSALL J., SCOTT W.N., RANAWAT C.S.: The total condilar knee prosthesis: a report of two hundred and twenty cases. Clinical Ortopedics, 176, 88, KAPER B.P., SMITH P.N. e coli.: Medium term results of a mobile hearing total knee replacement. Clin. Orthop Oct. 10. LOTKE P.A.: Knee arthroplasty-master tecniques in orthopaedic surgery Miloro G, Laganà R, La Bruna M, De Francesco S, D Andrea L, Santoro G. L uso dello spaziatore funzionale nelle artroprotesi infette di ginocchio. Acta Orthop Italica ; 31:65-71, MUNIN M.C., KWOH C.K. GLYNN N. et al.: Predicting discharge outcome after elective hip and knee arthroplasty. Am. J. Med. Rehabil OLSSON E.: Gait Analysis in hip and knee surgery. Scand. J. Rehab. Med. 1986; S 15,

5 14. PEDOTTI Q.A., FRIGO C., SANTAMBROGIO G.: Sistemi di acquisizione di grandezze cinematiche e dinamiche. In Bioingegneria della Riabilitazione, Bologna SCOTT N.W.: Total knee revision arthroplasty G&S