La Neuro-Ortopedia saperne di più

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1 La Neuro-Ortopedia saperne di più In seguito ad evento cerebrovascolare si sviluppano alterazioni cliniche e fisiopatologiche responsabili della comparsa di disabilità secondaria a tre principali elementi: la paralisi muscolare (ad esempio il ridotto reclutamento volontario delle unità motorie), le modificazioni delle componenti visco-elastiche dei tessuti molli con accorciamenti muscolari, retrazioni tendinee e limitazioni articolari e l iperattività muscolare con ridotta capacità a rilassare la muscolatura. La chirurgia funzionale ortopedica riveste un ruolo fondamentale nel trattamento della spasticità e delle sue complicanze, in quanto operando a livello muscolo-tendineo non può non modificare il governo dei riflessi miotattico diretto ed inverso, intervenendo direttamente sul controllo della postura e sulla regolazione del gesto. Gli obiettivi della chirurgia funzionale vengono distinti in: ) goal a breve termine (migliorare la motilità del segmento interessato ed incrementare un rom attivo e/o passivo; risolvere o attenuare alcune deviazioni articolari durante il cammino o a riposo; favorire il nursing; ridurre il dolore) ) obbiettivi specifici o a medio termine (ridurre o eliminare l utilizzo di ausili ed ortesi durante la deambulazione; incrementare l autonomia del paziente nell esecuzione delle attività di vita quotidiana; ottenere posture più confortevoli) Dati gli obiettivi a breve termine si può facilmente dedurre come vi sia una chirurgia orientata a migliorare la funzione ed una chirurgia che interviene sulle complicanze da non uso che interferiscono con le posture, il nursing e l igiene. Si può pertanto distinguere: a) un trattamento chirurgico finalizzato a migliorare l aspetto funzionale degli arti caratteristica di pazienti che hanno recuperato una funzione motoria e nei quali la chirurgia mira al recupero o al miglioramento delle attività. Infatti la chirurgia ortopedica funzionale non riguarda solo la correzione di un difetto o di una deformità, ma ogni attività funzionale che il soggetto può esprimere attraverso un utilizzo più appropriato di quel segmento, di quell apparato o di quel sistema. b) un trattamento chirurgico il cui scopo è di trattare le contratture fisse, caratteristica dei soggetti più gravi con che non hanno conservato o recuperato la funzione motoria. In questo caso l obiettivo chirurgico è esclusivamente igienico-posturale (correggere i problemi igienici, risolvere le ulcere da pressione, migliorare la posizione dell arto) (Esquenazi, 004). La chirurgia funzionale rappresenta una modalità di trattamento delle deformità secondarie a danno cerebrovascolare nelle situazioni in cui: ) il danno neurologico sia stabilizzato; ) la scelta di altri interventi meno cruenti (come l utilizzo di ortesi, blocchi neuromuscolari con tossina botulina) non siano indicati o non siano stati efficaci al fine di ottenere un risultato definitivo e non temporaneo, finalizzato ad esempio a migliorare il controllo della stazione eretta o la capacità deambulatoria. L intervento di chirurgia funzionale e prima ancora, la sua indicazione, devono essere il risultato di un programma nell ambito di un progetto riabilitativo ben definito da parte di un team competente

2 al cui interno troviamo il medico fisiatra, il chirurgo neuro-ortopedico, il fisioterapista, il paziente ed i suoi familiari. Tale progetto prevede una serie di valutazioni cliniche e strumentali finalizzate a: ) definire i livelli di menomazione e alterazioni delle attività deambulatoria del paziente; ) individuare le cause responsabili di una determinata deviazione determinandone la conseguente disabilità; 3) formulare un ipotesi di possibile chirurgia funzionale che dovrà essere confrontata e definita con lo specialista chirurgico ed infine proposta e decisa insieme con il paziente ed i familiari. Le diverse figure del team in gioco sono chiamate a contribuire, con i rispettivi ruoli e competenze, a definire un programma riabilitativo e ricercare le indicazioni, modalità e possibili risultati dell intervento di chirurgia funzionale. Al fine di raggiungere una corretta scelta del tipo di intervento di chirurgia funzionale è necessario: ) l esame clinico del paziente sia in stazione eretta sia durante la deambulazione, con lo scopo di riconoscere la presenza di deformità articolari; ) l esecuzione di elettromiografia dinamica multicanale al fine di identificare i muscoli target responsabili della deformazione; 3) l analisi computerizzata del cammino (gait analysis). In particolare nella letteratura scientifica corrente è stato ampiamente dimostrato che la gait analysis e l elettromiografia dinamica rappresentano il gold standard non solo per il planning pre-operatorio ma anche come strumenti di misura del risultato dopo intervento di chirurgia funzionale (Patrick 007; Wren 0). Le opzioni chirurgiche sono molteplici e caratterizzate da : allungamento mioentesico e tendineo (il muscolo rimane spastico ma aumenta la sua lunghezza; l obiettivo è corregge la retrazione muscolare e diminuisce l effetto deformante sull osso), trasposizione del tendine (finalizzato all indebolimento dell agonista, al rinforzo dell antagonista e a stabilizzare l articolazione), tenotomia, tenodesi, iponeurotizzazione, neurotomie. I possibili eventi avversi (quali l insufficienza muscolare iatrogeno, lo stiramento del fascio vascolo-nervoso, la perdita della sensibilità, le piaghe da decubito e gli incidenti anestesiologici) sono rari e in una recente revisione della letteratura sugli effetti della chirurgia funzionale del trattamento del piede equino varo dell adulto secondario a stroke o trauma cranico gli autori hanno dimostrato essere una metodica sicura, con risultati permanenti e in grado di migliorare a lungo termine la capacità deambulatoria e ridurre la necessità di utilizzo dell ortesi (Gerbert, 0). Il trattamento riabilitativo postoperatorio varia a seconda del tipo di intervento chirurgico sia in termini di immobilizzazione del segmento operato (da un semplice bendaggio, a un ortesi a un apparecchio gessato) sia in termini di concessione del carico sin dal primo giorno post-operatorio in caso di chirurgia dell arto inferiore o di precoce mobilizzazione passiva in caso di chirurgia dell arto superiore. (Keenan 994) Un trattamento riabilitativo immediato e specifico risulta essere fondamentale per: - prevenire retrazioni e aderenze della cicatrice chirurgica; - il recupero articolare progressivo, (range di movimento passivo), curando in particolare la lunghezza dei muscoli spastici; - equilibrare l attività motoria riducendo la spasticità nei distretti prevalenti e potenziando quella dei loro antagonisti; - il rinforzo dei gruppi muscolari deficitari o sottoposti a transfer tendinei; - la ricerca della funzionalità del gesto.

3 Presso l Ospedale Privato Accreditato Sol et Salus è presente dal 006 un Team dedicato al Trattamento della Spasticità formato dal chirurgo neuro ortopedico, Dott. Paolo Zerbinati, dal Fisiatra, Dott.ssa Maria Longhi, dal Fisioterapista, Dott. Davide Mazzoli e dall Ing. iomedico Dott. Paolo Prati. All interno del Laboratorio di Analisi del Movimento e iomeccanica dell Ospedale Sol et Salus vengono valutati clinicamente e con tecnologie biomediche avanzate (elettromiografia dinamica e gait analysis) i pazienti candidati alla chirurgia funzionale di arto superiore e inferiore ed in seguito in base ai dati ottenuti viene concordato lo specifico intervento chirurgico tra le varie figure professionali del team. I pazienti possono inoltre usufruire di controlli nel tempo per il monitoraggio del risultato chirurgico sia di tipo clinico-strumentale presso il Laboratorio di Analisi del Movimento e iomeccanica dell Ospedale Sol et Salus, sia di tipo chirurgico da parte del Dott.Zerbinati, presente come consulente all interno della Struttura. La chirurgia funzionale nel trattamento della spasticità è attualmente considerata una metodica valida, sicura ed efficace per la correzione di deformità secondarie ad evento cerebrovascolare. Data la complessità dei quadri clinici e cognitivi dei pazienti è fondamentale un attento studio preoperatorio al fine di identificare lo specifico intervento chirurgico e gli obiettivi, che non può non far riferimento a figure professionali specializzate e ad una strumentazione di valutazione all avanguardia.

4 Esempi pre-post trattamento Paziente trattato per grave piede equino varo supinato A Cinematica delle Caviglia sul piano sagittale durante la fase oscillante Cinematica delle Caviglia sul piano sagittale Pre post trattamento al contatto iniziale e in appoggio intermedio A

5 Paziente trattato per piede equino varo supinato e stiff knee al ginocchio