Che cos è la depressione?

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2 Che cos è la depressione? Si tratta di un disturbo dell umore che comporta perdita di interesse o piacere per le comuni attività della vita

3 Disturbi dell umore Inquadramento secondo il DSM V DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBI BIPOLARI - Disturbo depressivo maggiore: - Disturbo bipolare I: uno o più episodi depressivi maggiori uno o più episodi maniacali o misti generalmente accompagnati a episodi depressivi maggiori - Disturbo distimico: umore depresso quasi ogni giorno ALTRI DISTURBI - Disturbo bipolare II: - Disturbo depressivo non altrimenti uno specificato o più episodi depressivi maggiori e almeno un - Disturbo dell umore dovuto a episodio maniacale condizione medica generale - Disturbo dell umore dovuto al consumo di sostanze - Disturbo ciclotomico: presenza di periodi con sintomi maniacali ed altri con sintomi depressivi - Disturbo bipolare non altrimenti specificato

4 Tipi di depressione: DEPRESSIONE REATTIVA (o SECONDARIA) Facilmente curabile perchè se ne conosce la causa scatenante (es perdite, malattia fisica, antipertensivi, sostanze d abuso..) DEPRESSIONE DEPRESSIONE MAGGIORE (o ENDOGENA) DISTURBI AFFETTIVI BIPOLARI (tipo MANIACO-DEPRESSIVI) Difficilmente curabile in quanto non è legata a fattori esterni. Tipica nel periodo giovanile Di norma si ha un alternanza di mania e depressione. Terapia più complessa a base di litio

5 TIPO Depressione reattiva o secondaria Depressione maggiore (endogena) Disturbi affettivi bipolari (tipo maniaco-depressivo) CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE Perdite (avversità della vita). Malattia fisica. Farmaci (antipertensivi, alcool, ormoni). Altri disturbi psichiatrici (senilità) Fattori precipitanti (avversità della vita) non tali da giustificare il grado della depressione. Autonoma (refrattaria ai cambiamenti di vita). Può istaurarsi ad ogni età. Biologicamente determinata (anamnesi familiare) Caratterizzata da episodi di mania. Ciclica; mania da sola: raramente; depressione da sola: occasionalmente; di norma si ha alternanza di mania e depressione COMMENTI Più del 60% delle depressioni totali. Sindrome depressiva caratterizzata da: depressione, ansia, disturbi somatici, tensione e complesso di colpa. Può risolversi spontaneamente o a seguito di trattamenti diversi. Circa il 25% delle depressioni. Sindrome depressiva di fondo, accompagnata da anormalità di ritmi organici (segni vitali) quali sono attività motoria, libido e appetito. Normalmente risponde in modo specifico ad antidepressivi e ad ECT. Episodi ricorrenti durante la vita Circa il 10-15% delle depressioni. Può essere erroneamente diagnosticata come endogena se non vengono riconosciuti gli episodi ipomaniacali. Il Li carbonato stabilizza l umore. Nelle fasi maniacali può essere richiesto l uso dei farmaci antipsicotici; le fasi depressive si trattano con farmaci antidepressivi

6 Ipotesi biologiche della depressione: - FATTORI GENETICI : i disturbi depressivi sono più frequenti nei familiari dei pazienti depressi - DISFUNZIONI ORMONALI - ALTERAZIONI NEI SISTEMI NEUROTRASMETTITORIALI - TRAUMI PRECOCI (abusi fisici o sessuali nell infanzia) - STRESS

7 Patologie mediche che possono causare depressione - Malattie neurologiche Malattia di Parkinson, Sclerosi multipla, Corea di Huntington, Malattia di Alzheimer, Tumori cerebrali, Lupus eritematosus - Patologie infettive Epatite, Paralisi progressiva (lue terziaria), AIDS - Malattie ematologiche Anemie, Leucemie - Endocrinopatie Ipo- Ipertiroidismo, Morbo di Addison, Morbo di Cushing, Ipopituitarismo, Diabete senile

8 Componente genetica e depressione consanguinei di primo grado (genitori, fratelli, figli) di soggetti affetti da disturbi affettivi presentano un rischio maggiore, rispetto alla popolazione generale, di manifestare in età adulta un analoga patologia studi condotti su gemelli mostrano una maggiore prevalenza della malattia negli omozigoti rispetto ai dizigoti studi di genetica molecolare hanno suggerito che l insorgenza di un disturbo affettivo possa essere la risultante di una componente genetica e di una ambientale che potrebbero modulare l espressione dei geni interessati (i cromosomi coinvolti sarebbero 11 e 18)

9 Fattori genetici x fattori ambientali

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11 Circuiti neuronali della depressione GABA Glutammato Dopamina Peptidi NA/5HT

12 Recettori serotoninergici

13 Recettori adrenergici

14 Ipotesi monoaminergica della depressione La depressione sarebbe causata da una carenza quantitativa e funzionale di: - SEROTONINA - NORADRENALINA - DOPAMINA (a livello corticale e del sistema limbico) Deplezione di neurotrasmettitori Aumentato metabolismo

15 Possibili target farmacologici: - MAO - Sistemi di reuptake (NET,SERT)

16 Ipotesi neurotrofica della depressione - Alterazioni dei fattori di crescita neuronale (BDNF) - Alterazioni ormonali

17 Fasi del trattamento della depressione Remissione Guarigione Normale umore Progressione del disturbo Recidiva Ricaduta Eutimia Peggioramento Fase depressiva Sintomi Sindrome Recidiva Risposta Fasi di trattamento Acuta Continuazione Mantenimento

18 Quando la terapia antidepressiva determina un miglioramento dei sintomi di almeno il 50% si parla di risposta. Se rimuove tutti i sintomi si parla di remissione e se la situazione perdura per 6-12 mesi di ripresa funzionale OBIETTIVO DELLA TERAPIA DEVE ESSERE LA REMISSIONE COMPLETA

19 Efficacia della terapia di farmaci antidepressivi La perdita di risposta alla terapia è comune: la percentuale di pazienti che continua a star bene nei 18 mesi successivi a una terapia AD riuscita è pari al 70-80% Molti pazienti sono refrattari al trattamento: circa il 20% Fino alla metà dei pazienti ottiene una remissione parziale

20 Farmaci antidepressivi: Inibitori Monoamino ossidasi IMAO Irreversibili RIMA TCA Inibitori del reuptake SSRI NARI Diverse proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche Possibilità di trattamento personalizzato SNRI Antagonisti recettori pre-sinaptici NaSSA Benzamidi sostituite

21 MAO INIBITORI -MAO inibitori IRREVERSIBILI Isoniazide, carbossazide, fenelzina -MAO inibitori REVERSIBILI Moclobemide, toloxatone

22 MAO INIBITORI PROFILO FARMACODINAMICO MAO inibitori IRREVERSIBILI MAO inibitori REVERSIBILI (RIMA) EFFETTI AVVERSI Epatotossicità, ipertensione, interazioni alimentari Nausea, cefalea, insonnia INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Gli inibitori delle MAO inibiscono il citocromo P450 per cui interagiscono con diverse altre sostanze provocando interazioni farmacologiche importanti

23 Sindrome del formaggio

24 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Scoperti per serendipity Antipsicotici fenotiazinici

25 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Inibitori non selettivi del reuptake di serotonina e noradrenalina NET SERT

26 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Farmacocinetica - Buona somministrazione per via orale - Subiscono metabolismo epatico: ossidazione e demetilazione (metaboliti attivi), glucuronazione e idrossilazione - Eliminati successivamente per coniugazione

27 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Effetti avversi

28 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Indicazioni terapeutiche - Per ridurre effetti avversi assumerli prima di coricarsi (sonnolenza) - Effetto clinico può perdurare anche 4 giorni e più - Non sembrano teratogenici - Buoni nella depressione postpartum

29 ANTIDEPRESSIVI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA (SSRI) Fluoxetina Fluvoxamina Citalopram Paroxetina Sertralina

30 ANTIDEPRESSIVI SSRI Meccanismo d azione Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)

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33 ANTIDEPRESSIVI SSRI Farmacocinetica Fluoxetina Norfluoxetina METABOLITA ATTIVO - La norfluoxetina può avere concentrazioni plasmatiche più elevate della fluoxetina - L emivita di eliminazione della norfluoxetina è di circa 3 volte maggiore della fluoxetina

34 ANTIDEPRESSIVI SSRI Interazioni farmacologiche La fluoxetina deve essere interrotta almeno 4 settimane prima prima dell introduzione di un IMAO SINDROME SEROTONINERGICA

35 ANTIDEPRESSIVI SSRI Interazioni farmacologiche - La fluoxetina e la paroxetina sono potenti inibitori del CYP2D6 - La fluvoxamina è un inibitore del CYP3A4, mentre il citalopram, l escitalopram e la sertralina hanno modesta interazione con il CYP

36 ANTIDEPRESSIVI SSRI Indicazioni terapeutiche - Farmaci di prima scelta - Efficacia simile ai TCA - Usati nel trattamento della depressione - Buona compliance - Non sospendere terapia in maniera brusca per effetto di finish (= sintomi opposti rispetto a quelli che si vogliono avere)

37 ANTIDEPRESSIVI SSRI Effetti avversi - Insonnia (5HT2) - Ansia (5HT2) - Nausea (5HT3) - Disturbi gastrointestinali - Sedazione - Anoressia - Perdita di peso - Tremori - Perdita di libido (5HT2) - Suicidalità - Agitazione (5HT2) - Apatia - Iponatriemia - Osteoporosi - Prolungamento intervallo QT - Gravidanza: ipertensione polmonare del neonato

38 ANTIDEPRESSIVI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA E NORADRENALINA (SNRI) Duloxetina Venlafaxina Milnacipran

39 ANTIDEPRESSIVI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA E NORADRENALINA (SNRI) Meccanismo d azione 5HT, NE

40 ANTIDEPRESSIVI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA E NORADRENALINA (SNRI) - Meno efficaci dei TCA - Hanno meno affinità sui recettori H1, M1 e α1 - Minori effetti avversi - Danno meno la sindrome serotoninergica

41 ANTIDEPRESSIVI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA E NORADRENALINA (SNRI) Farmacocinetica ATTENZIONE Per la Venlafaxina: LA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO DEVE ESSERE GRADUALE e gli intervalli di somministrazione devono essere rigorosamente rispettati, poiché la mancata somministrazione (anche di una singola dose) può indurre sintomi di astinenza

42 ANTIDEPRESSIVI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA NORADRENALINA (NRI) - Inibitore selettivo del reuptake della NA - Disponibile in EUROPA Reboxetina EFFETTI AVVERSI - Insonnia - Patologie cardiache - Patologie renali ed urinarie - Farmaco di gender: agli uomini può dare eiaculazione ritardata e dolore testicolare

43 ANTIDEPRESSIVI SEROTONINERGICI Trazodone Nefazodone (ritirato dal commercio in Italia)

44 ANTIDEPRESSIVI SEROTONINERGICI Meccanismo d azione - Antagonista 5HT2 - Blando inibitore del SERT

45 ANTIDEPRESSIVI SEROTONINERGICI Indicazioni terapeutiche - Il trazodone è stato tra gli antidepressivi più utilizzati - Con la scoperta degli SSRI il suo impiego è stato rimpiazzato (verso la fine degli anni 80) - Attualmente è usato off label come ipnotico (potere altamente ipnotico) - Non dà dipendenza - Non dà tolleranza

46 ANTIDEPRESSIVI SEROTONINERGICI Indicazioni terapeutiche - Il nefazodone ha ricevuto avvertimento da FDA per problemi epatici, in alcuni casi letali - Ritirato dal commercio in Italia - In alcuni paesi ancora è in commercio, ma non viene più prescritto

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48 ANTIDEPRESSIVI TETRACICLICI E MONOCICLICI Amoxapina Maprotilina Mirtazapina Bupropione

49 ANTIDEPRESSIVI TETRACICLICI E MONOCICLICI Meccanismo d azione Antagonista dei recettori α2 Mirtazapina autorecettore eterorecettore

50 NEURONI NORADRENERGICI Gli antagonisti alfa2 (autorecettori) possono incrementare la neurotrasmissione noradrenergica NEURONI SEROTONINERGICI Gli antagonisti alfa2 (eterorecettori) possono incrementare la neurotrasmissione serotoninergica

51 ANTIDEPRESSIVI TETRACICLICI E MONOCICLICI Meccanismo d azione Inibitore del DAT Bupropione

52 ANTIDEPRESSIVI NATURALI - Blocco del reuptake delle monoamine - Lieve inibitore di MAO Iperico (Ipericum perforatum)

53 ANTINFIAMMATORI E DEPRESSIONE