I 1000 volti della depressione: il trattamento. Umberto Albert
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- Angelo Foti
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1 I 1000 volti della depressione: il trattamento Umberto Albert
2 I 1000 volti della depressione: il trattamento 1. Quando si cura? 2. Chi cura la depressione? 3. Come si cura? Quando c è compromissione del funzionamento Psichiatra (medico): può fare una diagnosi differenziale e indicare il tipo di cura adeguato Farmacoterapia: antidepressivi Psicoterapia (vari indirizzi) Combinazione (spesso sequenziale) di farmacoterapia e psicoterapia Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
3 I 1000 volti della depressione: il trattamento Psicoterapia Cognitiva e cognitivo-comportamentale Dinamica breve Interpersonale Farmacoterapia Antidepressivi Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
4 Psicoterapia: una possibile definizione Processo interpersonale, consapevole e pianificato, volto ad influenzare disturbi del comportamento e situazioni di sofferenza con mezzi prettamente psicologici, per lo più verbali, ma anche non verbali, in vista di un fine elaborato in comune, che può essere la riduzione dei sintomi o la modificazione della struttura della personalità, per mezzo di tecniche che differiscono per il diverso orientamento teorico a cui si rifanno. Galimberti, Dizionario di Psicologia. UTET Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
5 La psicoterapia funziona? % Response: Y-BOCS 25% Remission: YBOCS<16 Psychother Psychosom 2012;81:
6 La psicoterapia funziona? HAM-D remission rates at 6-month follow-up % p=.002 N=88 J Affect Disord, 2013
7 La psicoterapia funziona perché modifica il cervello Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
8 Come la psicoterapia cambia il cervello: un esempio Pazienti con Disturbo Depressivo Maggiore trattati con psicoterapia psicodinamica Dopo 4 mesi PET Misura della modificazione (in questo caso incremento) della densità dei recettori 5-HT1A (serotonina)
9 Quidé et al. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 36 (2012)
10 Farmacoterapia della depressione Antidepressivi Euforizzanti Antidepressivi farmaci il cui effetto elettivo è quello di elevare il tono dell umore patologicamente depresso Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
11 La storia della farmacoterapia della depressione 1950: da Clorpromazina a Imipramina 1960: da Isoniazide a Iproniazide 1970: Antidepressivi triciclici, IMAO 1980: SSRI Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
12 Da Stahl. Essential Psychopharmacology
13 Da Stahl. Essential Psychopharmacology
14 Come agiscono gli antidepressivi? Sinapsi serotoninergica
15 Storia dei farmaci antidepressivi FLUOXETINA SERTRALINA PAROXETINA FLUVOXAMINA CITALOPRAM BUPROPRIONE NEFAZODONE MIRTAZAPINA VENLAFAXINA TIANEPINA REBOXETINA MILNACIPRAM FENELZINA ISOCARBOSSAZIDE TRANILCIPROMINA I-MAO SSRI SNRI ESCITALOPRAM DULOXETINA TCA AGOMELATINA 2000 IMIPRAMINA CLOMIPRAMINA NORTRIPTILINA AMITRIPTILINA DESIPRAMINA VORTIOXETINA Antidepressivo multimodale MAPROTILINA AMOXAPINA MIANSERINA TRAZODONE
16 Multimodalità: azione farmacologica attraverso almeno 2 meccanismi d azione differenti Vortioxetina SERT 5-HT 1A 5-HT 1B Multimodale? 6 bersagli farmacologici 2 meccanismi d azione (attività recettoriale + inibizione del reuptake) 5-HT 1D 5-HT 3 5-HT 7 Uptake inhibitor Agonista Agonista parziale Antagonista SERT=serotonin transporter; NAT=noradrenaline transporter; MT=melatonin receptor Nutt. J Psychopharmacol 2009;23(4): ; Westrich et al. Poster at IFMAD 2012
17 Vortioxetina: potenziali implicazioni cliniche Funzioni cognitive Effetto antidepressivo Vortioxetina Direct targets Funzioni cognitive Regolazione tono dell umore DA 5-HT ACh NA Hist Corteccia prefrontale SERT, serotonin transporter; 5-HT, serotonin; ACh, acetylcholine; Hist, histamine; NA, noradrenaline; DA, dopamine
18 Gli antidepressivi NON sono tutti uguali ed equivalenti La terapia farmacologica va personalizzata Journal of Clinical Psychiatry Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
19 Association between H1 receptor affinity of antidepressants (smaller values=higher H1 affinity) and prevalence of metabolic syndrome
20 General Hospital Psychiatry 2013; 35:
21 Le depressioni NON sono tutte uguali La terapia farmacologica va personalizzata Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
22 Depressione bipolare? Depressione unipolare. NO Psicotica Melancolica/severa Atipica Indirizzo terapeutico AD (TCA) + AP No psicoterapia TCA/SNRI No TCA IMAO/SSRI Informazioni prognostiche Rischio di sindrome metabolica Ansiosa? Rischio suicidario aumentato Mista Cautela con AD Rischio suicidario aumentato Predittore di conversione a bipolarità franca Sintomi cognitivi AD multimodali
23 I 1000 volti della depressione: il trattamento Quanto deve durare il trattamento con antidepressivi? Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
24 Fasi del trattamento dell episodio depressivo maggiore Kupfer. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991 BENESSERE Remissione Guarigione Sintomi Tutti i pazienti Ricaduta Ricaduta Nuovo episodio (ricorrenza) Sindrome EDM Risposta acuta continuazione mantenimento 6-12 settimane 4-9 mesi 1 o più anni Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
25 La probabilità di ricorrenze aumenta con il numero di precedenti episodi depressivi maggiori Probabilità di ricorrenza Primo episodio 50% Secondo episodio 70% Terzo episodio >90% Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
26 Terapia di mantenimento: chi dovrebbe continuare il trattamento? Indicazioni assolute: 1. tre o più episodi (2 episodi in meno di 5 anni indicazione assoluta) 2. due episodi e presenza di fattori di rischio: intervallo breve tra gli episodi insorgenza molto rapida dei precedenti episodi uso di sostanze severità dell episodio indice scarso controllo sintomatologico nella fase di continuazione 3. depressione cronica APA Guidelines 2010
27 il futuro? 1. Medicina personalizzata con i test di farmacogenetica I test di farmacogenetica permettono: di identificare variazioni nella struttura dei geni che codificano per enzimi coinvolti nel metabolismo dei farmaci, per proteine trasportatrici o proteine bersaglio di farmaci di aiutare il medico nella scelta del farmaco (predire la risposta) e della dose ottimale per il singolo paziente (minimizzare gli effetti collaterali) ottimizzazione o personalizzazione della terapia, evitando un lungo processo di aggiustamento della terapia e il rischio di tossicità. Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
28 Medicina personalizzata con i test di farmacogenetica: un esempio Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
29 il futuro? 2. Terapie mirate per pazienti con depressione resistente 1. Tecniche di neurostimolazione (esempi: Stimolazione del Nervo Vago, Stimolazione MagneticaTranscranica ripetitiva) Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
30 Stimolazione del Nervo Vago (VNS) Trattamento aggiuntivo a lungo termine della depressione cronica o ricorrente in pazienti con 18 anni o più che hanno un episodio depressivo maggiore (unipolare o bipolare) e non hanno risposto a 4 o più trattamenti antidepressivi adeguati U.S. Food and Drug Administration Center for Devices and Radiological Health (2005, July 15th)
31
32 Il futuro? Vagus Stimolazione Nerve transcutanea Stimulation del (VNS) nervo vago
33 il futuro? 2. Terapie mirate per pazienti con depressione resistente 1. Tecniche di neurostimolazione (esempi: Stimolazione del Nervo Vago, Stimolazione MagneticaTranscranica ripetitiva) 2. Farmaci specifici per la depressione resistente (esempio S-Ketamina o esketamina intranasale) Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
34 il futuro? 3. Terapie sequenziali e combinate farmacologiche e psicologiche Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
35 GRAZIE PER L ATTENZIONE
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