Disturbi somatici funzionali nella depressione: quale trattamento?

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1 Disturbi somatici funzionali nella depressione: quale trattamento? Vincenzo MANNA Medico, Psichiatra, Psicoterapeuta Direttore f.f. UOC DSM ASL ROMA 6 vincenzo.manna@uniroma1.it cell L incidenza della depressione, a livello internazionale, risulta essere in rapido aumento. Nel 2020, secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità, questo disturbo potrebbe rappresentare la seconda causa di malattia e d invalidità temporanea. (1) Molti Medici di Medicina Generale sottostimano l incidenza della malattia depressiva, tra i loro pazienti, e spesso tendono a sottostimare oppure a non diagnosticare correttamente l esordio sintomatologico del disturbo. Così, la malattia spesso progredisce per anni, prima che venga riconosciuta e trattata. I pazienti che richiedono il trattamento di sintomi fisici funzionali, al Medico di Medicina Generale (MMG), presentano molto frequentemente una depressione sub-clinica. Il dolore fisico spesso complica la diagnosi di depressione, in fase d esordio. Il dolore cronico ed il persistere di sintomi fisici, nonostante un opportuna ed adeguata terapia sintomatica, dovrebbe allarmare i medici. La depressione, infatti, sembra essere fortemente correlata al dolore diffuso e cronico, soprattutto in relazione all invalidità soggettiva che il paziente riferisce alla sintomatologia algica. (2) Così, la sottostima diagnostica della depressione nei pazienti con sintomi esclusivamente fisici diventa, contemporaneamente, fonte di insoddisfazione per il paziente, che richiede continuamente interventi diagnostici e terapeutici, e di burn-out per il MMG, sottoposto a richieste inopportune, clinicamente irrazionali e spesso pressanti. (3) Molti pazienti, inoltre, sottovalutano o non riferiscono nessun problema psico-sociale mentre enfatizzano la sintomatologia fisica, spesso dolorosa, come il loro unico problema. In questo contesto clinico è indispensabile che il MMG riconosca il significato dei sintomi fisici funzionali e continui, soprattutto del dolore cronico sine materia. Una diagnosi precoce ed un opportuno e tempestivo trattamento della depressione mascherata può avere, infatti, enorme importanza clinica sull evoluzione del quadro patologico e della prevedibile invalidità ad essa correlata. I sintomi fisici sono componenti nucleari della diagnosi di disturbo depressivo maggiore, secondo i criteri diagnostici del DSM IV TR. Questo manuale diagnostico, come molti altri sistemi nosografici, descrive i sintomi della depressione includendovi: disturbi gastro-intestinali, disturbi sessuali, disturbi dell appetito, cefalea, fatica, disturbi del sonno, dolori somatici diffusi e continui. Kroenke et al. (4) hanno evidenziato che più aumenta il numero dei sintomi somatici lamentati e la loro durata nel tempo, maggiore è la probabilità che derivino da una sintomatologia depressiva. La depressione è, inoltre, clinicamente rilevante in oltre il 50% dei pazienti con dolore cronico. (5) I pazienti con dolore cronico spesso riportano i sintomi fisici, come il loro principale o unico problema clinico, senza alcuna menzione di difficoltà psico-sociali. Una tale presentazione dei sintomi può indurre molti MMG a sottovalutare o non evidenziare diagnosticamente il problema depressivo sottostante. E stato valutato che circa il 30 % dei pazienti con depressione sperimenta sintomi fisici, per più di cinque anni, prima di ricevere una corretta diagnosi. (6) I Medici di Medicina Generale si confrontano, cioè, con pazienti depressi che riferiscono solo sintomi fisici e non disturbi emotivi, affettivi o psico-sociali. In uno studio, il 69% dei pazienti, all esordio della depressione, riconosce nei sintomi fisici la sola ragione per chiedere una visita al medico, e circa l 11% di essi arriva a negare disturbi dell umore anche dopo esplicita richiesta, in tal senso. (7) Si potrebbe sostenere che i sintomi fisici sine materia, in particolare il dolore, tende ad essere il principale aspetto sintomatologico della depressione al suo esordio. (8) Aspetti neurobiologici correlati al dolore nella depressione Un numero crescente di studi in Letteratura suggeriscono che la noradrenalina (NA) e la serotonina (5HT) possano svolgere un ruolo rilevante nella patogenesi sia dei sintomi fisici sia dei sintomi affettivi ed emotivi della depressione. (9-10) In particolare, il dolore cronico e la depressione dell umore presentano comuni substrati neurobiologici. La noradrenalina e la serotonina sono coinvolte, infatti, nella fisiopatologia tanto del tono dell umore quanto nel sistema centrale di modulazione del dolore. I pazienti con disturbo depressivo maggiore, caratterizzato da sintomi emotivi e fisici, può avere nella disregolazione neurotransmittitoriale NA e 5HT un fattore che contribuisce al disturbo dell umore ma anche all abbassamento della soglia al dolore, per effetti sulle vie discendenti inibitorie specifiche. Alcuni investigatori, così, hanno ipotizzato che gli antidepressivi che agiscono sul reuptake di entrambi i neurotrasmettitori coinvolti, cioè NA e 5HT, potrebbero essere più efficaci degli antidepressivi selettivi sul reuptake di serotonina (SSRI) nel trattamento dei pazienti con dolore, sintomi fisici funzionali e depressione sub-clinica. (11) Gli studi clinici indicano che i farmaci con

2 effetti contemporanei su serotonina e noradrenalina sembrano indurre i più evidenti benefici nel trattamento del dolore cronico, anche in assenza di depressione. (12) La conoscenza dei correlati neurobiologici del dolore e della depressione può rappresentare per medici e psichiatri, ma anche per pazienti e famiglie, un passo fondamentale verso la diagnosi precoce ed un intervento terapeutico efficace e tempestivo, premesse indispensabili per garantire una migliore aderenza ai trattamenti, la remissione clinica dei sintomi somatici e psichici, con conseguente miglioramento della qualità della vita. Materiale e metodo In uno studio osservazionale naturalistico, su un campione di ottantatre pazienti depressi, afferenti al Centro di Salute Mentale di Genzano di Roma, che presentavano elevata incidenza di sintomi somatici [con un punteggio uguale o superiore a 7 nella somma dei seguenti items della Hamilton Rating Scale for Depression: item 16 (perdita di peso); item 14 (sintomi genitali); item 13 (sintomi somatici generali); item 12 sintomi somatici gastrointestinali); item 11 (sintomi d ansia somatica)] è stata ricercata anamnesticamente la presenza di sintomi fisici prima o in concomitanza con l esordio della patologia psichica, nonché la presenza attuale di tali sintomi, la loro rilevanza clinica e la loro rispondenza al trattamento antidepressivo effettuato. In tabella 1 vengono riportati i dati clinici del campione studiato. La sintomatologia depressiva e somatica è stata valutata in fase d accoglienza e mensilmente, per almeno sei mesi consecutivi, mediante Hamilton Rating Scale for Depression, che prevede specifiche voci per i sintomi fisici. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi osservazionali. Un gruppo di 23 pazienti (11 m, 12 f) ha seguito trattamento con sola psicoterapia individuale di sostegno. Un gruppo di 31 pazienti (15 m, 16 f) ha seguito un trattamento con psicoterapia individuale di sostegno associato al trattamento psicofarmacologico con un farmaco SSRI. Un gruppo di 29 pazienti (14 m, 15 f) ha seguito un trattamento con psicoterapia individuale di sostegno associato a venlafaxina, un farmaco con effetti sul tono noradrenergico e serotoninergico centrale. La psicoterapia individuale di sostegno è stata effettuata con le stesse modalità e con gli stessi tempi in tutti i pazienti. I farmaci SSRI utilizzati nei pazienti trattati sono stati: sertralina alla dose media giornaliera di 75,40 mg/die in undici pazienti (5 m, 6 f); paroxetina alla dose media giornaliera di 32,32 mg/die in cinque pazienti (2 m, 3 f); citalopram alla dose media giornaliera di 30,35 mg/die in quattro pazienti (2 m, 2 f); escitalopram alla dose media giornaliera di 14,39 mg/die per quattro pazienti (2 m, 2 f); fluoxetina alla dose media giornaliera di 30,46 mg/die per quattro pazienti (2 m, 2 f); fluvoxamina alla dose media giornaliera di 200 mg/die per tre pazienti (2 m, 1 f). La venlafaxina è stata somministrata alla dose media giornaliera di 113,35 mg/die. Tabella 1. Dati clinici del campione studiato Pazienti totali Numero totale: Età media (SD) Età all esordio (SD) con sola psicoterapia di sostegno 36,45 (SD 14,67) 32,47 (SD 13,54) 34,62 (SD 14,23) 31,55 (SD 12,47) Numero totale: con psicoterapia di sostegno + S.S.R.I. Numero totale: con psicoterapia di sostegno + venlafaxina Numero totale:

3 Risultati I quadri sintomatologici presentati dai pazienti, inclusi nel presente studio osservazionale, in fase d ammissione, non variavano in maniera significativa tra i tre gruppi trattati, com è riportato in fig. 1. Tutti i pazienti presentavano una rilevante sintomatologia fisica associata a sintomi depressivi. L accurata raccolta anamnestica ha permesso di riconoscere, a posteriori, un esordio della sintomatologia fisica funzionale, precedente l esordio della sintomatologia psichica, nello 87% del campione esaminato, con intervallo di latenza, nel passaggio dalla sintomatologia fisica a quella psichica, di circa quattro anni (3,9 anni SD 1,6). In fig. 2 vengono riportati i risultati, valutati mediante HDRS, ottenuti dopo sei mesi di trattamento, con psicoterapia individuale di sostegno, da sola ed in associazione ai diversi trattamenti psicofarmacologici effettuati. I dati confermano una sostanziale efficacia del trattamento effettuato, con più evidenti livelli di miglioramento clinico quando è stata associata, alla psicoterapia individuale di sostegno, un adeguata psico-farmacoterapia con antidepressivi. In particolare, la venlafaxina, un farmaco antidepressivo con effetti su serotonina e noradrenalina, sembra dare i migliori risultati nella gestione del paziente depresso con sintomi fisici, non solo in confronto al trattamento solo psicoterapeutico, ma anche rispetto agli altri farmaci antidepressivi ad azione selettiva ed esclusiva sul tono serotoninergico (SSRI). I dati illustrati, non vogliono arrogarsi il carattere d evidenza scientifica, considerato il disegno dello studio (aperto ed osservazionale), nonché il limitato numero di pazienti reclutati nei diversi trattamenti. Esso rappresenta solo il tentativo di illustrare, in estrema sintesi, l esperienza clinica pluriennale, maturata sul campo, in quest ambito d attività. Fig. 1 Valutazione dei diversi items della Hamilton Rating Scale for Depression in condizioni di base, prima di ogni trattamento, per i tre gruppi di pazienti seguiti presso il Centro di Salute Mentale di Genzano di Roma. Fig. 2 Valutazione dei diversi items della Hamilton Rating Scale for Depression dopo sei mesi di trattamento, per i tre gruppi di pazienti seguiti presso il Centro di Salute Mentale di Genzano di Roma.

4 Considerazioni conclusive Numerosi dati clinici e studi epidemiologici confermano la presenza di una sindrome funzionale in numerosi contesti specialistici. La presenza di sintomi disfunzionali (internistici, ginecologici, osteo-articolari o dolorosi cronici sine materia), spesso resistenti ad ogni trattamento, dovrebbe orientare il clinico verso una presunzione diagnostica di disturbo dell umore di tipo depressivo, in fase subclinica. L esordio della sintomatologia psichica può, infatti, essere preceduta, anche di molti anni, da una sintomatologia somatica funzionale. In fase d esordio, l elemento più significativo sta nel fatto che è il numero e la persistenza dei sintomi, più che la loro intensità, ad avere maggiore rilevanza ai fini della diagnosi. Maggiore è il numero e la persistenza di diversi sintomi somatici, sine materia, più è probabile che essi siano espressione d esordio di un disturbo dell umore. Porre una diagnosi precoce può avere effetti terapeutici d indubbio valore clinico, ma anche ripercussioni di rilievo in ambito sociale, lavorativo ed economico. La presenza contemporanea di sintomi fisici e di sintomi somatici, nel paziente depresso, lungi dall essere un eccezione risulta essere una condizione clinica estremamente frequente. L approccio più efficace nel trattamento di un quadro patologico, come quello depressivo, contemporaneamente ad espressione sindromica psichica e somatica, è senza dubbio quello integrato, con l utilizzo sinergico di interventi di sostegno psicologico ed adeguate terapie farmacologiche. (13-15) Il trattamento integrato con farmaci antidepressivi risulta, in media, più efficace del solo sostegno psicologico. Tra i diversi trattamenti farmacologici utilizzati, l uso di in farmaco antidepressivo con doppio meccanismo d azione, serotoninergico e noradrenergico, come la venlafaxina, sembra dare i risultati migliori. Ringraziamenti Si ringrazia la dott.ssa Francesca Venerini per il diretto e personale supporto fornito, sul piano bibliografico e motivazionale, alla stesura del presente lavoro. BIBLIOGRAFIA 1.Murray CJL, Lopez, eds. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to Cambridge, Mass: Harvard University Press; Von Korff M, Simon G. The relationship between pain and depression. Br J Psychiatry 1996; 168: Goldberg DP, Bridges K. Somatic presentations of psychiatric illness in primary care setting. J Psychosom Res 1988; 32: Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, et al. Physical symptoms in primary care: predictors of psychiatric disorders and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3: Ruoff GE. Depression in the patient with chronic pain. J Fam Pract 1996; 43(suppl 6): s25-s33. 6.Lesse S. The masked depression syndrome: results of seventeen year clinical study. Am J Psychoter 1983; 37: Simon GE, Von Korff M, Piccinelli M et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N. Engl J Med 1999; 341: Kirkmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993; 150:

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