Un inaspettato edema Polmonare Acuto

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1 XXXIX Convegno Sezione Emilia Romagna Marche Società Italiana di Medicina Interna Point of care in Medicina Interna Un inaspettato edema Polmonare Acuto Dr. William Capeci Unità Spinale Unipolare Ospedali Riuniti Torrette Ancona

2 EPIDEMIOLOGIA DELLE MIELOLESIONI IN ITALIA La lesione del Midollo Spinale nuovi casi/anno/milione ab. T-SCI 67%; NT-SCI 33% (GISEM1999; CCM2012) rappresenta una delle più drammatiche e complesse patologie che colpiscono l uomo Grave e permanente condizione di disabilità causata dalle profonde alterazioni di organi e funzioni conseguenti al danno midollare Drastica repentinità di esordio dell evento lesivo Fascia di età colpita costituita frequentemente da giovani adulti

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4 OBIETTIVO FONDAMENTALE DEL PROGRAMMA GLOBALE GESTIONALE DEL MIELOLESO: Raggiungimento del massimo grado di autonomia compatibile con il livello della lesione, grazie al potenziamento delle capacità residue ed alla ricerca di compensi ed ausilii adeguati TEAM MULTIDISCIPLINARE FORMATO DA: Area medico-chirurgica: : neurochirurghi, internista, fisiatri, neurorianimatori, neurologi, urologi Area assistenziale: : IP dedicato, OSS Area riabilitativa: Fisioterapiasta, Terapista occupazionale, Fisio Respiratorio Area psico-sociale: : Psicologi, neuropsichiatri, assistenti sociali

5 Storia e Riferimenti legislativi del Percorso di Cura delle Mielolesioni e dell Unità Spinale nella regione Marche All interno degli Ospedali Riuniti di Ancona il Percorso di Cura Globale per le lesioni midollari inizia nel 2010 con l attivazione della fase sperimentale del progetto di : Implementazione di una Unità Spinale Unipolare e sua messa in rete con le USU delle regioni limitrofe (DGR1337/2007 Progetti Ministero Salute L. 296/2006) ; mediante l istituzione della SOS di Unità Spinale (quattro letti attrezzati per le mielolesioni acute) Nel 2013 DGR1009: Istituzione dell Unità Spinale nella Regione Marche ATTO DI INDIRIZZO E COORDINAMENTO ALLE REGIONI PER LA DETERMINAZIONE DEI LIVELLI DI ASSISTENZA SANITARIA DI EMERGENZA DPR n.76 del 27/03/1992 LINEE GUIDA PER LE UNITA SPINALI UNIPOLARI Documento approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il 29/04/2004 ;G.U. n.128 del 03/04/2004 IL SISTEMA INTEGRATO DI ASSISTENZA AL TRAUMA GRAVE NELLA REGIONE MARCHE (SIAT) Documento guida.ars Marche 2006 LINEE DI INDIRIZZO DELLA RIABILITAZIONE

6 Caso Clinico P.E. donna 44 anni affetta da tetraplegia completa AIS A, con livello sensitivo e motorio C5, vescica ed intestino neurologici, conseguente trauma vertebro-midollare C6-C7, stabilizzato chirurgicamente.

7 Caso Clinico Anamnesi: 97 Kg, 168 cm Col 220 mg/dl Ernia jatale da un anno Recente incidente stradale con politrauma associato Non familiarità per patologia alcuna

8 Caso Clinico E.O. Obesità ginoide Toni cardiaci validi in successione ritmica pause libere Vescica e intestino neurologici

9 Caso Clinico TAI protocollo 2 litri in due mezze giornate

10 Caso Clinico Comparsa improvvisa di cefalea Transitoria Perdita di coscienza Saturazione 84% PA 154/111 pallore o cianosi cutanea Rantoli crepitanti DISRIFLESSIA AUTONOMICA (DA)

11 Caso Clinico IM lieve di nuova insorgenza, FE ridotta, con ipocinesia golbale Residuo vescicale circa 300 cc RX addome: non segni di ostruzione / aria libera, RX torace: infiltrato polmonare bilaterale area cardiaca nei limiti ECG invariato. Esami Ematochimici nella norma

12 EDEMA POLMONARE NEUROGENO (NPE)

13 POINT-OF-CARE L'associazione tra DA ed NPE è poco segnaleta dalla letteratura Nessun caso ad insorgenza repentina Mai sottovalutare un intestino neurologico Comprehensive Care, no fragmentation Ludwig Guttman, Spinal Unit Stoke Mandeville,1945

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16 MIDOLLO SPINALE E l insieme di tutte le strutture nervose che collegano il cervello e i tessuti periferici del corpo E una struttura allungata, cilindrica, lunga circa 45 cm, che occupa il canale formato dalle porzioni posteriori delle vertebre, detto canale spinale FUNZIONI: : raccogliere gli stimoli ambientali e trasmetterli alla corteccia ritrasmettendo, tramite i nervi spinali, alla periferia, le risposte elaborate a livello centrale.

17 INCIDENZA: EPIDEMIOLOGIA DELLE MIELOLESIONI IN ITALIA 20/25 nuovi casi annui / milione di abitanti PREVALENZA: 60/70 mila persone colpite

18 MIDOLLO SPINALE Inoltre a livello spinale sono localizzati alcuni importanti centri di regolazione del Sistema Nervoso Autonomo (SNA) Controlla tutte le funzioni viscerali ritmo cardiaco e della PA sudorazione minzione peristalsi intestinale defecazione funzione genito-sessuale

19 SNA Tale suddivisione ha un significato fondamentale in caso di lesione midollare in quanto in relazione al livello della lesione spiega le differenti disfunzioni neurovegetative che ne derivano

20 QUADRO CLINICO Paralisi di tutti o quasi tutti i movimenti volontari nelle parti innervate del corpo da fibre che fuoriescono dal midollo al di sotto del livello di lesione Compromissione della sensibilità (tattile, dolorifica, di posizione, ecc) al di sotto del livello di lesione Compromissione della funzione dei visceri quali intestino, vescica, apparato genitale Compromissione della funzione respiratoria in caso di lesioni a carico del midollo cervicale

21 TETRAPLEGIA Se la paralisi interessa i 4 arti PARAPLEGIA Se la paralisi interessa il tronco e gli arti inferiori

22 SCOMPENSO RESPIRATORIO LESIONE A LIVELLO DI C3: Paralisi della muscolatura intercostale e del diaframma L attività respiratoria è attuata unicamente dai m. accessori respiratori LESIONE C3-C5: C5: Il respiro è superficiale ed il pattern ventilatorio paradosso LESIONE SOTTO C5: Incapacità di stabilizzare la gabbia toracica con riduzione dei V polmonari, inefficienza della tosse, ipercapnia ed ipossia.

23 SCOMPENSO CARDIO-CIRCOLATORIOCIRCOLATORIO Dipende dalla perdita del controllo simpatico a livello cardiaco e vascolare Alterazioni più frequenti: Ipotensione da ipovolemia relativa a vasodilatazione Alterazioni del ritmo Edema polmonare neurogeno