Qualifica Nome Firma. Direttore Generale ASL CN2. Giovanni Messori Ioli. Giachino Amistà. Responsabile Qualità ASL CN2. Referente medico CAS ASL CN2

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1 PDTA INTERAZIENDALE 009 Qualifica Nome Firma Direttore Generale AO Direttore Generale ASL CN1 Direttore Generale ASL CN2 Direttore Sanitario AO Direttore Sanitario ASL CN1 Direttore Sanitario ASL CN2 Referente Qualità AO Referente Qualità ASL CN1 Responsabile Qualità ASL CN2 Referente medico CAS AO Referente medico CAS ASL CN1 Responsabile organizzativo CAS ASL CN1 Referente medico CAS ASL CN2 Referente infermieristico CAS AO Referente infermieristico CAS ASL CN1 Referente infermieristico CAS ASL CN2 Referente amministrativo CAS AO Referente amministrativo CAS ASL CN1 Referente amministrativo CAS ASL CN2 Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d Aosta Corrado Bedogni Francesco Magni Danilo Bono Paola Malvasio Gloria Chiozza Giovanni Messori Ioli Antonella Dutto Maria Teresa Giachino Amistà Luciano Vero Cristina Granetto Paolo Bruna Mirco Grillo Cinzia Ortega Silvana Brao Franca Giaquinto Bruna Grasso Maria Bavaro Elio Magliano Francesca Cravero Oscar Bertetto Pag. 1

2 Premessa Il documento descrive l organizzazione e le attività dei CAS (Centro Accoglienza e Servizi) dell area Piemonte sud ovest coinvolti nella presa in carico dei pazienti con sospetto o diagnosi certa di: neoplasie di pancreas e vie biliari, epatocarcinoma, tumori toraco polmonari, tumori del sistema nervoso centrale, neoplasie ginecologiche e tumori ematologici (PDTA di area come da DGR 23 novembre 2015, n ). Neoplasie di pancreas e vie biliari: AO S. Croce e Carle di Cuneo CAS sede centrale Referente medico Cristina Granetto SC Oncologia Referente infermieristico Silvana Brao Direzione Sanitaria di Presidio Referente amministrativo Maria Bavaro Direzione Sanitaria di Presidio Presidio Ospedaliero A.Carle - 1 Piano Blocco Edilizio C Orario di apertura da lun a ven 08:00 14:00 Modalità di contatto Tel 0171/ Fax 0171/ Mail cas@ospedale.cuneo.it ASL CN1 CAS sede centrale (Mondovì e Savigliano) Responsabile organizzativo Referente medico Referente infermieristico Referente amministrativo Mirco Grillo Coordinamento dei PP.OO Paolo Bruna S.S. Oncologia (Mondovì) Franca Giaquinto Coordinamento dei PP.OO /Direz Prof.Sanitarie Elio Magliano -S.S. Oncologia (Mondovì) MONDOVÌ: Ospedale Regina Montis Regalis di Mondovì via Rocchetto 99, Mondovì (CN) SAVIGLIANO: Ospedale SS Annunziata di Savigliano - via Ospedali 14, Savigliano (CN) Orario di apertura Ospedale di Mondovì: da lun a ven: 08: Ospedale di Savigliano: da lun a ven: 08:30 12:30 martedì: 14:00 16:00 Modalità di contatto di Mondovì: Tel 0174/ Fax 0174/ Mail cas.mondovi@aslcn1.it di Savigliano: Tel 0172/ Fax 0172/ (interfax) Mail cas.savigliano@aslcn1.it Pag. 2

3 ASL CN2 CAS centrale (Alba e Bra) Referente medico Referente infermieristico Referente amministrativo Cinzia Ortega SOC oncologia Bruna Grasso SOC oncologia Personale AMOS (servizio esternalizzato) Orario di apertura Ospedale San Lazzaro di Alba via Pierino Belli 26, Alba (CN) / Ospedale Santo Spirito di Bra via Vittorio Emanuele II 3, Bra (CN) Ospedale San Lazzaro di Alba: da lun a ven 09:00 13:00, 14:00 16:00 Ospedale Santo Spirito di Bra: da lun a ven 09:00 13:00, 14:00 16:00 Modalità di contatto di Alba: Tel 0173/ Fax 0173/ Mail cas@aslcn2.it di Bra: Tel 0172/ Fax 0173/ Mail cas@aslcn2.it Epatocarcinoma: AO S. Croce e Carle di Cuneo CAS sede centrale ASL CN1 CAS sede centrale (Mondovì e Savigliano) (per informazioni su questi CAS vedere paragrafo neoplasie di pancreas e vie biliari ) ASL CN2 CAS sede centrale (Alba e Bra) Tumori toraco - polmonari: AO S. Croce e Carle di Cuneo CAS sede centrale ASL CN2 CAS sede centrale (Alba e Bra) (per informazioni su questi CAS vedere paragrafo neoplasie di pancreas e vie biliari ) ASL CN1: 1) CAS sede centrale (Mondovì e Savigliano) (per informazioni su questo CAS vedere paragrafo neoplasie di pancreas e vie biliari ) 2) CAS delocalizzato Oncologia Saluzzo Pag. 3

4 Referente medico Referente infermieristico Referente amministrativo Pietro La Ciura - SC Oncologia Lorella Testa - SC Oncologia Silvia Dutto - SC Oncologia Orario di apertura Ospedale di Saluzzo - S.C. Oncologia Giov (supporto CAS Centrale Savigliano); Ven Modalità di contatto Tel 0175/ Fax 0175/ Mail oncologia.saluzzo@aslcn1.it Tumori del sistema nervoso centrale: AO S. Croce e Carle di Cuneo CAS delocalizzato neoplasie del SNC: Referente medico Referente infermieristico Cristina Mocellini SC Neurologia Michela Mandrile SC Neurologia Presidio Ospedaliero S. Croce - SC Neurologia Orario di apertura da lun a ven 08:00 14:00 Modalità di contatto Tel 0171 / Fax 0171 / Mail: neuro-oncologia@ospedale.cuneo.it ASL CN1 CAS sede centrale (Mondovì e Savigliano) ASL CN2 CAS sede centrale (Alba e Bra) (per informazioni su questi CAS vedere paragrafo neoplasie di pancreas e vie biliari ) Neoplasie ginecologiche: AO S. Croce e Carle di Cuneo CAS delocalizzato neoplasie ginecologiche: Referente medico Eugenio Oreste Volpi - SC Ostetricia e Ginecologia Referente infermieristico Roberta Lerda / Carla Peano SC Ostetricia e Ginecologia Presidio Ospedaliero S. Croce - SC Ginecologia Orario di apertura lun ven 08:00 14:00 Modalità di contatto tel / Mail: casginecologia@ospedale.cuneo.it Pag. 4

5 ASL CN1 CAS sede centrale (Mondovì e Savigliano) ASL CN2 CAS sede centrale (Alba e Bra) (per informazioni su questi CAS vedere paragrafo neoplasie di pancreas e vie biliari ) Tumori ematologici: AO S. Croce e Carle di Cuneo CAS delocalizzato neoplasie ematologiche (in fase di definizione): Referente medico Referente infermieristico Massimo Massaia SC Ematologia Isabella Fossati SC Ematologia Presidio Ospedaliero S. Croce - SC ematologia Orario di apertura Da lun a ven 08:00 14:00 Modalità di contatto Tel 0171/ Fax 0171/ Mail ematologia@ospedale.cuneo.it ASL CN2 CAS sede centrale (Alba e Bra) (per informazioni su questi CAS vedere paragrafo neoplasie di pancreas e vie biliari ) Descrizione del personale operativo Per la descrizione del personale operativo dei CAS della AO S. Croce e Carle, ASL CN1 e ASL CN2 si rimanda a: AO S. Croce e Carle delibera 741 del 29 dicembre 2015 ASL CN1 deliberazione n. 203 del , nota prot del e successiva integrazione e parziale modifica del ASL CN2 determinazione n. 961/000/DIG/14/0022 del 7/8/2014, rettificata con determinazione n. 842/000/DIG/16/0006 del 28/6/2016 Pag. 5

6 Data di approvazione 31 Gennaio 2017 Periodicità di revisione Annuale Data prossima revisione Gennaio 2018 Modalità di diffusione interna La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sui portali aziendali a disposizione di tutto il personale delle aziende per consultazione. Ulteriori modalità di diffusione verranno stabilite a discrezione di ogni singola Azienda. Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d Aosta. Contesto epidemiologico e clinico Descrizione del bacino di utenza Popolazione residente nella Provincia di Cuneo e afferente alle due Aziende Sanitarie Locali ASL CN1 e ASL CN2. Numero di abitanti del bacino di utenza abitanti (Marzo 2016) Numero di nuovi pazienti/anno con tumore afferenti all azienda (potenziale utenza del CAS) Incidenza neoplasie in provincia di Cuneo, anno 2015 (o anno più recente) - Donne Pancreas 20,2 Polmone 33,5 Utero Cervice 8,4 Utero Corpo 21,4 Ovaio 18,3 Encefalo 7,5 Linfomi 22,1 Leucemie 9,7 Tasso grezzo di incidenza (/ ) Mesotelioma (media ,4-1,9 (in base al 2013) distretto) (fonte: CPO Piemonte Incidenza neoplasie in provincia di Cuneo, anno 2015 (o anno più recente) - Uomini Pancreas 22,8 Polmone 70,8 Encefalo 9,4 Linfomi 24,5 Leucemie 19,3 Tasso grezzo di incidenza (/ ) Mesotelioma (media ,2-5,4 (in base al 2013) distretto) (fonte: CPO Piemonte Pag. 6

7 CAS: modalità di accesso e di funzionamento Modalità di erogazione dell esenzione 048 (ASL CN1 e CN2) Modalità di erogazione dell esenzione 048 (AO S. Croce e Carle) Modalità di prenotazione visita CAS / chi può prenotare la visita CAS In caso di neoplasia sospetta o accertata: Lo specialista che effettua visita CAS attesta il diritto all esenzione 048 (compilando il modulo predisposto). Il personale infermieristico/amministrativo del CAS (ASL CN1 ASL CN2) rilascia l esenzione definitiva per i residenti in ASL CN1 e CN2 utilizzando il programma AURA. Per i residenti in altre ASL della Regione Piemonte sono presi accordi diretti con i Distretti di Competenza. Su attestazione scritta dello specialista il personale infermieristico/amministrativo può procedere alla revoca dell esenzione 048 qualora non sia confermata la diagnosi oncologica. In caso di neoplasia sospetta o accertata: L AO S. Croce e Carle dipende, per il rilascio dell esenzione 048, dai distretti. Pertanto l attestazione del diritto all esenzione 048 deve avvenire prima della prescrizione di visita CAS / esami di stadiazione. Questo comporta la non possibilità di erogare prestazioni in tempo reale. La richiesta di revoca dell esenzione 048 segue le stesse modalità definite per le ASL CN1 e CN2. Invio da parte di MMG: Tramite accesso diretto paziente (AO, ASL CN1 e ASL CN2) o contatto telefonico (CN1, CN2) al CAS di riferimento per competenza territoriale, con prescrizione dematerializzata del MMG, se il paziente è già in possesso di esenzione 048. Invio da parte di specialista interno all azienda durante visita specialistica: Segnalazione del caso al CAS di riferimento per la patologia; Emissione di ricetta dematerializzata di visita CAS da parte dello specialista. Paziente in regime di ricovero ospedaliero in azienda di riferimento o in altra azienda: Segnalazione al CAS; Prenotazione visita CAS con le modalità proprie di ciascuna azienda. Paziente proveniente da pronto soccorso: Il medico che ha forte sospetto di neoplasia segnala il caso al CAS e produce richiesta dematerializzata. Pag. 7

8 Paziente proveniente da programmi di screening (neoplasia della cervice): Vedere modalità di invio da parte di uno specialista aziendale. NB: non può essere prescritta/prenotata una visita CAS a un paziente non residente in Regione Piemonte o non di nazionalità italiana senza documento di identità e un MMG in Regione Piemonte. Registro degli accessi CAS Referti esami istologici Presa in carico della persona assistita Compilazione scheda G8 per pazienti anziani Modalità di condivisione delle informazioni tra CAS delle diverse Aziende Modalità di codifica di visita CAS Modalità di refertazione della visita CAS Il personale amministrativo del CAS compila un registro degli accessi (cartaceo e/o su sistema informatico) contenente almeno l anagrafica del paziente, la data di visita CAS (counselling infermieristico e prenotazione esami) e la data di discussione GIC. Per l AO S. Croce e Carle e l ASL CN2, il referto degli esami istologici è visualizzabile sulla scheda informatizzata dedicata dei pazienti afferenti al CAS. Per l ASL CN1, una sintesi dell esame istologico viene trascritta sul referto della prestazione CAS, e copia dell esame istologico scannerizzato e salvato in una cartella allegata Il counselling infermieristico viene programmato dal personale infermieristico del CAS. La scheda di valutazione geriatrica viene compilata per tutti i pazienti di età superiore o uguale a 75 aa (ASL CN2, ASL CN1) o 80 anni (AO), da parte dell infermiere del CAS (con la supervisione del medico per quanto riguarda l ASL CN1), durante uno dei primi accessi del paziente al CAS. Se lo score è inferiore a 14 (ASL CN1, AO) o inferiore o uguale a 14 (ASL CN2), viene prenotata la visita geriatrica con ricetta dematerializzata in AO S. Croce e Carle e ASL CN2, mentre in ASL CN1 al momento non sono stati identificati gli specialisti geriatri di riferimento e non è stata attivata un agenda di prenotazione delle persone che richiedono la prestazione. La condivisione delle informazioni tra i diversi CAS avviene tramite telefono, mail, fax, e fattorini. Riferimento al catalogo regionale prestazione ambulatoriale codifica (visita medica, counselling infermieristico, prenotazione esami di stadiazione). Il referto della visita CAS delle tre aziende contiene di norma i seguenti elementi: - diagnosi principale oncologica o sospetto diagnostico; - stadio clinico TNM se applicabile; - comorbilità patologie associate; Pag. 8

9 Prenotazione di esami di diagnosi e stadiazione Esami e visite prescritti durante GIC AO - eventuali allergie; - esame obiettivo mirato; - terapie in corso; - programma dell Iter Diagnostico e/o terapeutico; - eventuali accertamenti già effettuati. Ciascun CAS prenota gli esami di stadiazione per i pazienti di propria competenza. Dopo aver eseguito l iter di stadiazione come da PDTA per la patologia, il paziente viene indirizzato al GIC (Gruppo Interdisciplinare di Cure). Qualora il GIC sia presente solo in AO (centro hub ), il paziente con possibile indicazione chirurgica o multidisciplinare (Radioterapica, Radio-chemioterapica) viene inviato presso il GIC AO. In caso di malattia avanzata, l iter prosegue nella sede di pertinenza territoriale. Gli eventuali esami /visite richiesti durante discussione GIC di AO S. Croce e Carle vengono prenotati dal CAS dell AO, anche per pazienti provenienti dal CAS delle altre aziende. COMPETENZE MEDICHE: - Valutazione clinica e attivazione del PDTA specifico di patologia. - Refertazione della visita CAS su programma dedicato e con i requisiti minimi di cui sopra (codice 89.05). - Compilazione modello aziendale di attestazione al diritto di esenzione Emissione di tutte le ricette dematerializzate (o su ricettario regionale per casi selezionati) necessarie per esami e prestazioni. - Riferimento del caso al GIC di competenza non appena siano disponibili le informazioni sufficienti per l impostazione terapeutica. - Riferimento del paziente alle Cure Palliative qualora non sia ritenuto suscettibile di proseguire un percorso oncologico. altre attività: - Partecipazione alle riunioni o eventi formativi della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d Aosta. - Collaborazione alla formazione del personale CAS. - Monitoraggio degli indicatori. COMPETENZE INFERMIERISTICHE: L infermiere programma e attua il counselling infermieristico, anche attraverso l utilizzo di strumenti specifici quali le schede di valutazione previste dalla rete oncologica. In particolare l infermiere valuta l area bio-psico-sociale, la fragilità famigliare e i bisogni specifici dei pazienti anziani (scheda G8). Altre attività: - Nei casi in cui sia riscontrato un problema psicologico e sociale, segnalazione del paziente Pag. 9

10 al Servizio di Psicologia o ai Servizi Sociali di competenza. - Comunicazione al paziente di data e ora di esami ed eventuali visite da effettuare, dopo la visita medica; consegna delle impegnative e delle modalità di preparazione e di esecuzione degli esami stessi (a questa attività concorre anche l amministrativo). - Gestione delle agende di prenotazione. - Raccolta e preparazione della documentazione sanitaria. - Gestione e controllo della documentazione clinico/assistenziale necessaria alle discussioni GIC e la trasmissione a chi di competenza. - Raccolta dei dati per monitoraggio degli indicatori di attività. - Partecipazione alle riunioni e/o eventi formativi locali della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d Aosta. COMPETENZE AMMINITRATIVE: L amministrativo all interno del CAS è essenziale per garantire che il percorso avvenga in modo rapido e senza interruzioni: - Collaborazione con il personale infermieristico al momento dell ingresso al servizio del paziente. - Compilazione di un registro degli accessi (cartaceo e/o su sistema informatico). - Gestione dell esenzione del codice Prenotazione di esami /visite di stadiazione richieste. - Comunicazione al paziente di data e ora di esami ed eventuali visite da effettuare, consegna di impegnative e modalità di preparazione e di esecuzione degli esami stessi. - Verifica dell esecuzione degli esami richiesti, laddove possibile. - Prenotazione delle valutazioni GIC della propria azienda. - Svolgimento di attività di segreteria per CAS e GIC. - Collaborazione nel raccogliere i dati per monitoraggio degli indicatori di attività. - Partecipazione a riunioni o eventi formativi locali e della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d Aosta (AO). Modalità di programmazione di esami e procedure I CAS delle tre aziende provvedono alla programmazione del percorso del paziente seguendo i profili di stadiazione descritti nei PDTA di area per la patologia specifica. Pag. 10

11 Modalità di accesso ai GIC GIC Modalità di prenotazione Tumori toracopolmonari GIC interaziendale Ciascun CAS prenota la discussione GIC dei pazienti di propria competenza con ricetta dematerializzata dello specialista che ha in carico il paziente. Diffonde inoltre le informazioni di tali pazienti tramite mailing list che comprende tutti i componenti dei GIC interaziendale. Lo specialista che richiede la discussione GIC presenta una relazione del caso. Tumori ginecologici GIC unico interaziendale Ciascun CAS prenota la discussione GIC dei pazienti di propria competenza con ricetta dematerializzata dello specialista che ha in carico il paziente. Diffonde inoltre le informazioni di tali pazienti tramite mailing list che comprende tutti i componenti dei GIC interaziendale. Lo specialista che richiede la discussione GIC presenta una relazione del caso. Tumori gastroenterici (pancreas e vie biliari) AO S. Croce e Carle La prenotazione viene effettuata dal CAS dell AO. Se il paziente proviene da un CAS di ASL CN1 o ASL CN2, il medico che ha in carico il paziente prepara una relazione del caso unitamente alla ricetta dematerializzata per consulto GIC da trasmette al CAS dell AO che si occupa di prenotare discussione GIC. Epatocarcinoma AO S. Croce e Carle La prenotazione viene effettuata dal CAS dell AO. Se il paziente proviene da un CAS di ASL CN1 o ASL CN2, il medico che ha in carico il paziente prepara una relazione del caso unitamente alla ricetta dematerializzata per consulto GIC da trasmette al CAS dell AO che si occupa di prenotare discussione GIC. Tumori ematologici Tumori del sistema nervoso GIC interaziendale (in via di definizione) AO S. Croce e Carle Ciascun CAS prenota la discussione GIC dei pazienti di propria competenza con ricetta dematerializzata dello specialista che ha in carico il paziente. Diffonde inoltre le informazioni di tali pazienti tramite mailing list che comprende tutti i componenti dei GIC interaziendale. Lo specialista che richiede la discussione GIC presenta una relazione del caso. La prenotazione viene effettuata dal CAS delocalizzato neurologico dell AO. Se il paziente proviene da un CAS di ASL CN1 o ASL CN2, il medico che ha in carico il paziente prepara una relazione del caso unitamente alla ricetta dematerializzata per consulto GIC da trasmette al CAS dell AO che si occupa di prenotare discussione GIC. Pag. 11

12 Invio presso i servizi sociali Criteri Modalità di invio Somministrazione della scheda di valutazione dei bisogni sociali. AO S. Croce e Carle: assistente sociale attivato tramite mail in merito ai casi in cui al termine della compilazione della Scheda di presa in carico assistenziale compaiano problemi dell area sociale, delle fragilità famigliari, economiche e/o abitative ASL CN1: in presenza di indicatori positivi nella scheda di Valutazione dei bisogni sociali, il personale infermieristico segnala le criticità al servizio sociale. ASL CN2: in presenza di indicatori positivi nella scheda di Valutazione dei bisogni sociali, il personale infermieristico segnala le criticità al servizio sociale. Registrazione dell intervento e modalità di presa in carico Registrazione dell invio su programma elettronico. Invio presso il servizio di Psicologia Criteri Modalità di invio Somministrazione della scheda di valutazione multidimensionale. AO S. Croce e Carle: in presenza di indicatori positivi nella scheda di Valutazione multidimensionale, il personale infermieristico del CAS effettua la segnalazione al servizio di psicologia tramite mail in cui viene spiegata la situazione patologica e psicologica del paziente ed allegati i suoi recapiti telefonici. Il paziente viene contattato direttamente dalla psicologia ospedaliera. ASL CN1: in presenza di indicatori positivi nella scheda di Valutazione multidimensionale, il personale infermieristico effettua la segnalazione alla psico-oncologa dedicata che fornisce l appuntamento per il colloquio preliminare all eventuale presa in carico. ASL CN2: in presenza di indicatori positivi nella scheda di Valutazione multidimensionale, il personale infermieristico segnala le criticità al servizio psicologico. Registrazione dell intervento e modalità di presa in carico Registrazione della visita su programma elettronico. Pag. 12

13 Invio presso l ambulatorio di valutazione onco-geriatrica Criteri Modalità di invio Pazienti con età maggiore o uguale a 75 aa (ASL CN2) o 80 anni (AO, ASL CN1) che non raggiungano la soglia minima di 14/17 al questionario G8 (CN1, AO) o abbiano un punteggio uguale o inferiore a 14 (ASL CN2). AO S. Croce e Carle: invio a visita geriatrica; prenotazione con ricetta dematerializzata su posti ambulatoriali dedicati. ASL CN1: al momento non previsto l invio all ambulatorio di valutazione onco-geriatrica (in corso di definizione nei vari presidi ospedalieri la disponibilità degli specialisti). ASL CN2: invio all ambulatorio di onco geriatria. Registrazione dell intervento e modalità di presa in carico Registrazione della visita su programma elettronico. Invio presso il servizio di Cure Palliative Criteri e modalità di invio AO S. Croce e Carle: qualora il GIC indichi la necessità di attivare le cure palliative (servizio disponibile in convenzione con ASL CN1) un medico presente in GIC redige la ricetta dematerializzata e il CAS provvede alla prenotazione della prima visita dal palliativista attraverso un numero telefonico dedicato. ASL CN1: il medico CAS verifica i requisiti necessari sulla base delle Istruzioni Operative presenti sul sito Intranet Aziendale e sul sito internet a cui si fa riferimento. ASL CN2: qualora il GIC o il CAS indichino la necessità di attivare le cure palliative, un medico presente in GIC o un medico CAS redige la ricetta dematerializzata e il CAS provvede alla prenotazione di visita di cure palliative presso l ambulatorio di cure palliative ospedale di Bra. Registrazione dell intervento e modalità di presa in carico Registrazione della visita. Il medico di cure palliative valuta l opportunità della presa in carico in regime ambulatoriale o residenziale (Hospice). Pag. 13