DAL FOLLOW UP AL SURVIVORSHIP. Il follow up gestito dal MMG: il progetto del Piemonte Sud Ovest

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1 Torino- 19 settembre 2017 DAL FOLLOW UP AL SURVIVORSHIP Il follow up gestito dal MMG: il progetto del Piemonte Sud Ovest Dott. Andrea GILI Direttore Distretto Nord Est ASL CN1

2 L ambito territoriale dell ASL CN1 I Distretti Sanitari presenti sul territorio sono: 1. Distretto Sud Ovest (ex Cuneo e Borgo S.D.) 2. Distretto Sud Est (ex Mondovì e Ceva) 3. Distretto Nord Ovest (ex Saluzzo) 4. Distretto Nord Est (ex Fossano-Savigliano) Presidi Ospedalieri presenti sul territorio sono: Popolazione residente al 31/12/ abitanti di cui: femmine (0-17 anni: anni: > 65 anni: ) Presisio di Savigliano-Saluzzo comprendente gli Ospedali: S.S. Annunziata di Savigliano Civile di Saluzzo SS Trinità di fossano Presisio di Mondovì-Ceva Comprendente gli Ospedali: Regina Montis Regalis di Mondovì Poveri Infermi di Ceva ASO S. Croce e Carle di Cuneo Interferisce con l attività: ASL CN 2 con due Presidi Ospedalieri I.R.C.C.S di Candiolo

3 Numero dei Medici di Medicina Generale ASL CN1 Al 31 dicembre 2016 erano in servizio nell ASL CN1 286 Medici di Medici di Medicina Generale dei quali: operanti nel Distretto Sud Ovest - 61 operanti nel Distretto Sud Est - 58 operanti nel Distretto Nord Ovest - 57 operanti nel Distretto Nord Est

4 Il progetto di follow up Carcinoma della mammella con la partecipazione dei MMG LE TAPPE DEL PERCORSO : - Approvazione da parte dell ASL CN1 del documento Gestione del Follow Up: sorveglianza dopo il trattamento primario del carcinoma mammario correlato al PDTA Tumore mammella dalla mammografia al follow up - definizione obiettivi e accordo con i MMG dell ASL CN1 per la partecipazione ad evento formativo propedeutico al progetto di follow up : - accordo con i MMG per la trasmissione ai Distretti dei nominativi delle donne arruolabili unitamente ad alcune informazioni cliniche : - condivisione progetto con strutture aziendali e avvio attività - Richiesta condivisione del progetto all ASL CN2 e all ASO S. Croce e Carle di Cuneo - avvio attività di follow up da parte dei MMG : - prosecuzione attività di follow up da parte dei MMG ASL CN1

5 Il PDTA per la sorveglianza dopo il trattamento primario del carcinoma mammario 1/6 GLI OBIETTIVI - Riconoscimento precoce di recidive di malattia - Monitoraggio e gestione degli effetti collaterali della terapia adiuvante (chemioterapia, ormonoterapia, radioterapia) - Sorveglianza per il rischio aumentato di tumori secondari - Promozione e mantenimento di un corretto stile di vita (alimentazione e limitazione consumo alcolici, attività fisica, contenimento peso corporeo e prevenzione sovrappeso/obesità, disassuefazione dal fumo

6 Il PDTA per la sorveglianza dopo il trattamento primario del carcinoma mammario 2/6 MODALITA 1/5 RACCOMANDATO: - Visita medica: con dettagliata raccolta anamnestica e raccomandazioni-monitoraggio corretto stile di vita ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6-12 mesi per i due anni successivi poi annuale - Mammografia: non prima di 6 mesi dal completamento del trattamento radioterapico, poi annuale - Controlli ginecologici: periodici - Consulto genetico: su casi particolari - Esami di laboratorio: controllo basale e annuale dell assetto lipidico in caso di assunzione di inibitori dell aromatasi

7 Il PDTA per la sorveglianza dopo il trattamento primario del carcinoma mammario 3/6 MODALITA 2/5 RACCOMANDATO: - Densitometria ossea: basale alle pazienti che intraprendono inibitore dell aromatasi; ogni mesi in pazienti con osteopenia-osteoporosi all esame basale - Monitoraggio cardiotossicità: ecocardiogramma + valutazione specialistica ogni 6 mesi e fino a 24 mesi dal termine del trattamento nelle pazienti trattate con trastuzumab; se trattate con antraciclina +/- trastuzumab proseguire i controlli fino a 5 anni se stabili

8 Il PDTA per la sorveglianza dopo il trattamento primario del carcinoma mammario 4/6 MODALITA 3/5 PROCEDURE NON RACCOMANDATE: Salvo diversa indicazione clinica non sono raccomandate: RMN mammaria, TAC, TC-PET, esami di laboratorio e in particolare i marcatori tumorali, radiografia del torace, ecografia addominale, scintigrafia ossea total body

9 Il PDTA per la sorveglianza dopo il trattamento primario del carcinoma mammario 5/6 MODALITA 4/5 DURATA: Il rischio di ricaduta persiste fino a 15 anni dalla diagnosi e oltre. La decisione di sospendere i controlli annuali dovrebbe essere individualizzata per ogni paziente e pesata in relazione alla qualità ed all aspettativa di vita. In considerazione dell impatto organizzativo per gli ambulatori specialistici correlato all incremento delle pazienti in follow up si considera l affidamento al MMG dopo 5 anni o al completamento dei trattamenti adiuvanti ormonali. In casi particolari a basso rischio di ricaduta o sulla base della richiesta della paziente l affidamento al MMG del follow up previo accordo può essere anticipato

10 Il PDTA per la sorveglianza dopo il trattamento primario del carcinoma mammario -6/6 MODALITA 5/5 MEDICO DI RIFERIMENTO: Il medico di riferimento ASL dovrebbe essere l oncologo fermo restando che per necessità organizzative può essere individuata anche un altra figura specialistica. Dovrà restare traccia del percorso della paziente nella scheda oncologica gestita dal medico di riferimento che sarà trasmessa al MMG al termine dell osservazione specialistica per garantirne la continuità. Il medico specialista rimane riferimento per il MMG nella gestione del sospetto clinico di ricaduta attraverso il CAS

11 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 1/10 NORMATIVA La partecipazione dei MMG al progetto di follow up si è resa possibile con l assegnazione di specifici obiettivi ai MMG sulla base dell art. 17 accordo integrativo regionale per la medicina generale: Promozione del governo clinico che prevede che i MMG, a fronte di una quota capitaria annuale di 3,08, partecipano e contribuiscono alla pratica del governo clinico mediante all adesione degli obiettivi aziendali condivisi in una delle seguenti aree: - Continuità dell assistenza - Appropriatezza delle prescrizioni specialistiche e governo dei tempi di attesa - Appropriatezza delle prescrizioni farmaceutiche - Accessi al P.S.

12 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 2/10 OBIETTIVI ANNUALI CONCORDATI - Anno 2013: formazione dei MMG - Anno 2014: avvio progetto con richiesta dati ai MMG - Anni 2015: inizio follow up da parte dei MMG - Anni : prosecuzione attività di follow up

13 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 3/10 ANNO 2013: FORMAZIONE In collaborazione con l Ordine dei Medici della Provincia di Cuneo, promotore del progetto di partecipazione dei MMG al follow up del carcinoma mammario, è stato organizzato un evento formativo per tutti i MMG dell ASL CN1 la cui partecipazione era da intendersi obbligatoria in quanto obiettivo ex art. 17 accordi integrativi regionali

14 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 4/10 ANNO 2014: RICHIESTA DATI Richiesta ai MMG di fornire una serie di dati relativi alle assistite affette da Ca mammario partendo da un elenco parziale fornito dall ASL ai singoli MMG riferito alle pazienti ricoverate negli anni 2009 e 2010 con richiesta di integrare tale elenco con altri nominativi di pazienti in carico e con i dati riferiti alla data della diagnosi, dell ospedale sede di intervento, all ambulatorio di riferimento, all effettuazione o meno di chemio/radioterapia e terapia per os e durata

15 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 5/10 ANNO 2015: AVVIO FOLLOW UP 1/2 Richiesta ai MMG di fornire all ASL, a cadenza semestrale, tramite apposita scheda per rilevazione dei dati di attività, le informazioni su chi è stato condotto il follow up unitamente ad una serie di dati

16 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 6/10 ANNO 2015: AVVIO FOLLOW UP 2/2 - Sono state predisposte due schede informative, una per la paziente e l altra per il MMG sul modello di quanto prodotto dall Associazione Italiana di Oncologia Medica e del gruppo di lavoro per il carcinoma mammario della Rete Oncologica del Piemonte e Valle d Aosta. - Sono state sensibilizzate le strutture dell ASL CN1 per l utilizzo della modulistica - E stata richiesta la collaborazione all ASO S. Croce e Carle di Cuneo e dell ASL CN2 per l adozione della modulistica

17 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 7/10 ANNI 2016/17: PROSECUZIONE FOLLOW UP Assegnato ai MMG specifico obiettivo per la prosecuzione del Follow Up

18 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 8/10 INDICATORI e RISULTATI Indicatori: Non sono stati individuati indicatori di esito clinico ma solo indicatori di processo e quantitativi dei MMG: - N. MMG che aderiscono al progetto - N. di donne seguite nel periodo Risultati: - Nel 2016 vi è stata una adesione del 98,25% dei MMG dell ASL CN1 281 MMG su 286 che hanno partecipato al progetto - Nel periodo sono state seguite in follow up dai MMG donne

19 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 9/10 CRITICITÀ - Non tutte le donne vengono dimesse dai centri specialistici ed indirizzate ai MMG per la prosecuzione del follow up - Non sempre viene utilizzata la modulistica aziendale concordata - Mancanza di una procedura e di una banca dati informatizzata per la costruzione di indicatori di esito - Mancanza di standard di riferimento: rispetto al numero di donne seguite in follow up dal MMG non si conosce il numero totale di donne arruolabili

20 La partecipazione dei MMG al follow up del Carcinoma della mammella 10/10 OBIETTIVI FUTURI - Prosecuzione nell anno 2017 e negli anni futuri nel percorso di follow up condiviso ed integrato specialisti / MMG - Sensibilizzazione degli specialisti per la dimissione in follow up al MMG al termine del periodo di cure - Collaborazione con i MMG per il miglioramento dei dati forniti - Creare flusso informativo per il monitoraggio del progetto

21 Ogni essere umano, nel corso della propria esistenza, può adottare due atteggiamenti: costruire o piantare. I costruttori possono passare anni impegnati nel loro compito, ma presto o tardi concluderanno quello che stanno facendo. Allora si fermano, e restano lì, limitati dalle loro stesse pareti Quelli che piantano soffrono con le tempeste e le stagioni, raramente riposano. Ma, al contrario di un edificio, il giardino non cessa mai di crescere. Esso richiede l attenzione del giardiniere, ma allo stesso tempo gli permette di vivere come in una grande avventura. Paulo Coelho