QUESTIONARIO A1. Prima di compilare il questionario si consiglia la lettura di Informazioni sul questionario A1

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1 sito internet Avviso sulla visualizzazione del questionario Il questionario può non essere correttamente visualizzato. Per favorire una sua corretta visualizzazione si suggerisce di scaricare il (di eseguire il download del) questionario. Prima di compilare il questionario si consiglia la lettura di Informazioni sul questionario A1 Prima di compilare il questionario dichiari inoltre la Sua adesione al programma delle ricerche promosso dal sito internet R.A.3P. spuntando SI' alla seguente domanda (dopo aver preso visione del seguente documento Informativa ). Dichiaro di aver letto e compreso quanto esposto nel documento Informativa e pertanto, con piena consapevolezza, decido di partecipare alle ricerche come descritte in detto documento. SI' NO PREMESSA Per ogni domanda del questionario scelga, spuntando l'apposita casella, una sola risposta tra: = 1 = 2 = 3 = 4 QUESTIONARIO A1 1 Se sono imbarazzato/a ho difficoltà ad assumermi rischi o a intraprendere nuove attività 2 Desidero o provo piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte della mia famiglia Pagina 1

2 3 Se sono stressato/a diffido degli altri o vado in bambola 4 Sono attento/a ai dettagli, alle regole, alle liste, all'ordine, all'organizzazione o agli schemi, al punto da perdere lo scopo principale dell'attività nella quale sono impegnato/a 5 Credo nella fedeltà della persona che mi è più vicina 6 Mi sento molto importante 7 Se sono con altri, siano essi familiari o persone da me ben conosciute, divento ansioso 8 Se prima non ricevo molti consigli e rassicurazioni ho poi difficoltà a prendere decisioni 9 Considero alcune relazioni intime più importanti di quelle che sono nella realtà 10 Penso di avere amici/che o colleghi/e leali e affidabili 11 Mi adeguo alle regole stabilite insieme ad altri 12 Se finisce una relazione stretta di accudimento e sostegno con una persona cara ne cerco subito una nuova per farmi accudire e sostenere 13 Sono invidioso/a o penso che altri mi invidino 14 Sono generoso/a con gli altri 15 Sono seducente o provocante 16 Sono superstizioso/a, credo nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel sesto senso 17 Solo se sono certo/a di piacere entro in relazione con altri 18 Iperidealizzo o svaluto gli altri 19 Mi preoccupa essere criticato/a e rifiutato/a in presenza di altri 20 Perdono gli insulti, le ingiurie o le offese degli altri 21 Mi sento speciale e unico/a, di dover frequentare e di venire capito/a solo da pochi altri 22 Ho difficoltà a gettare gli oggetti consumati o di nessun valore 23 Sono indifferente alle lodi o alle critiche degli altri 24 Mi sento vuoto/a 25 Se voglio ottenere sostegno e accudimento mi offro di svolgere compiti che non mi piacciono 26 Sono responsabile nel lavoro o nella gestione dei soldi 27 Ho un pensiero e/o un linguaggio vago, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato Pagina 2

3 28 Utilizzo gli altri per raggiungere i miei scopi 29 Se non sono d'accordo con altri e glielo dico ho paura di perdere il loro supporto o la loro approvazione 30 Drammatizzo, esagero nell'esprimere le mie emozioni 31 Sono dedito/a al lavoro e alla produttività, fino a escludere attività di svago e amicizie 32 Sono irritabile e aggressivo/a 33 Sono impulsivo/a in almeno due delle seguenti aree: acquisti, sesso, abuso di sostanze, guida dell'automobile, cibo 34 Sono socialmente attivo/a e personalmente attraente 35 Attiro l'attenzione degli altri basandomi sul mio aspetto fisico 36 Ho esperienze percettive insolite (ad esempio illusioni corporee) 37 Voglio essere ammirato/a 38 Se altri mi rimproverano mi sento umiliato/a o minacciato/a 39 Sono perfezionista, ma ciò mi impedisce di completare i compiti che svolgo 40 Provo piacere in poche o nessuna attività 41 Mi faccio fisicamente del male 42 Se mi confido con altri penso che le informazioni che fornisco possano essere usate contro di me 43 Parlo per impressioni e non curo i dettagli 44 Ho bisogno che altri si assumano la responsabilità per la maggior parte dei settori della mia vita 45 Penso di non avere amici stretti o confidenti, eccetto parenti di primo grado 46 Ho un umore stabile e sono capace di controllarmi 47 Se mi sento inadeguato/a me ne sto in disparte e non interagisco con gli altri 48 Penso che tutto mi sia dovuto 49 Ricerco il profitto o il piacere personale a qualsiasi costo 50 Faccio cose eccentriche o particolari 51 Sono coscienzioso/a, scrupoloso/a e inflessibile in tema di moralità, etica e valori 52 Ho di me stesso/a un'immagine stabile 53 Se subisco da altri attacchi al mio ruolo o reputazione reagisco con rabbia o contrattaccando Pagina 3

4 54 Sono impulsivo/a o incapace di pianificare 55 Ho difficoltà a iniziare un progetto o a fare cose in autonomia 56 Sono emotivamente stabile e profondo/a 57 Se gli altri non si sottomettono al mio modo di fare ho difficoltà a delegare o lavorare con loro 58 Mi metto in pericolo e metto in pericolo gli altri 59 Pratico attività solitarie 60 Provo senza motivo molta rabbia o se provo rabbia non riesco a controllarla 61 Se sono incapace di provvedere a me stesso/a mi sento a disagio e indifeso/a 62 Mi riconosco e identifico con i sentimenti e le necessità degli altri 63 Mi vengono in mente le stesse idee 64 Se temo di essere umiliato/a o ridicolizzato/a non riesco a stabilire relazioni intime con altri 65 Mi faccio influenzare dagli altri o dalle circostanze 66 Mi sento sfruttato/a, danneggiato/a o ingannato/a 67 Penso di avere molto successo, potere, amore e di essere dotato/a di molto fascino e bellezza 68 Se faccio del male ad altri ho rimorsi 69 Sono rigido/a e testardo/a 70 Sono emotivamente freddo/a, distaccato/a o esprimo poco affetto 71 Mi sforzo molto per evitare di essere abbandonato/a da altri 72 Se temo di essere criticato/a, disapprovato/a o rifiutato/a evito attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale 73 Sono arrogante e presuntuoso/a 74 Penso di dovere provvedere da solo a me stesso/a 75 Se non sono al centro dell'attenzione mi sento a disagio Pagina 4

5 DATI SOCIO-ANAGRAFICI (della persona che ha compilato il questionario) A ETÀ (scrivere l'età IN ANNI sulla riga sottostante) B GENERE Maschio Femmina Altro C TITOLO DI STUDIO Diploma Scuola Elementare D CITTÀ O PROVINCIA DI RESIDENZA Diploma Scuola Media Inferiore Diploma Scuola di Formazione Professionale Diploma Scuola di Formazione Professionale anni Diploma Scuola Media Superiore Diploma di Laurea Breve Diploma di Laurea Specialistica Diploma di Specializzazione/ /Master Post Laurea (scrivere la CITTÀ o PROVINCIA DI RESIDENZA sulla riga sottostante) IL QUESTIONARIO È FINITO, GRAZIE Controlli di avere dato le risposte a tutte le domande del questionario (rilegga il questionario e se non ha risposto ad alcune domande del questionario dia una risposta). Salvi il questionario cosi compilato e - lo invii per all'indirizzo info@ra3p.org, mettendo in oggetto Invio questionari oppure Stampi il questionario così compilato e - lo invii per posta ordinaria all'indirizzo Dr. Luigi Secchiano, Via Gozzi, n. 205, Roma oppure - lo consegni di persona, scrivendo all'indirizzo info@ra3p.org e mettendo in oggetto Consegna questionari oppure telefonando al numero , al fine di fissare un appuntamento per l'invio per fax o la consegna di persona del questionario. Pagina 5

6 DOMANDE SUL GRADO DI DIFFICOLTÀ INCONTRATO NELLA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO A1 (compilazione facoltativa) È stato difficile compilare il questionario? SI' NO Ci sono state domande poco chiare e/o poco comprensibili? SI' NO Se ha risposto SÌ alla precedente domanda, quali sono state le domande che ha trovato poco chiare e/o poco comprensibili? (Segni i/le numeri/lettere delle domande, separati da una virgola, nello spazio sottostante) Altre osservazioni (esprima le Sue eventuali Altre osservazioni nello spazio sottostante max 3000 caratteri ) Pagina 6