Rene. Ureteri. Vescica: extraperitoneale Uretra

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1 Calcolosi urinaria

2 Rene Surrene retroperitoneo Ureteri Vescica: extraperitoneale Uretra

3 RENI: posti ai lati della colonna vertebrale, nelle fosse o logge lombari, dietro al peritoneo che tappezza la parete posteriore della cavità addominale. Si estendono dal margine inferiore della 11a vertebra toracica al margine superiore della 3a v.lombare. Hanno forma di fagiolo appiattito in senso anteroposteriore, del peso di gr, di 12 x 6.5 x 3 cm, a superficie liscia e regolare.

4 Il retroperitoneo è lo spazio delimitato anteriormente dal sacco peritoneale e dal suo contenuto ed è separato dalla cavità toracica, superiormente dal diaframma; inferiormente è in continuità con la porzione extraperitoneale della pelvi. E delimitato lateralmente e posteriormente dalle pareti muscoloaponeurotiche addominali.

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7 A livello della seconda vertebra lombare originano le arterie renali. Le vene renali seguono lo stesso decorso, collocandosi su un piano più superficiale

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10 Rene (conformazione interna); zona midollare (profonda): organizzata in 8-18 formazioni coniche, le piramidi renali di Malpighi, con la base, periferica, che continua con la zona corticale e l apice, arrotondato, che sporge nel seno renale, col nome di papilla renale. La superficie della papilla renale presenta forellini (forami papillari) che corrispondono allo sbocco dei dotti papillari (di Bellini). Questi percorrono assialmente le piramidi renali, determinando l aspetto striato della zona midollare. Ciascuna papilla è circondata da un calice minore

11 Rene (conformazione interna); zona corticale (superficiale): di colorito giallastro, fra la base delle piramidi e la superficie dell organo, si spinge anche profondamente fra le piramidi stesse, costituendo le colonne renali (di Bertin) che raggiungono il seno renale determinando le sporgenze interpapillari. costituita da una parte radiata e parte convoluta

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16 Via escretrice intrarenale calici minori calici maggior pelvi Uretere vescica uretra superiore medio inferiore

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20 Uretere: Addominale (lombare, iliaco) Pelvico Intramurale

21 Uretere Restringimenti fisiologici: giunto pielo ureterale incrocio con i vasi iliaci intramurale

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24 Uretere struttura tonaca mucosa (epitelio di transizione, tonaca propria) tonaca muscolare (strato longitudinale interno, circolare intermedio, longidudinale esterno)

25 La vescica è un organo cavo muscolo-membranoso rappresenta il serbatoio dell urina che vi giunge dagli ureteri. La capacità media va da 250 a 350 ml, ma in condizioni patologiche può raggiungere i 2-3 litri.

26 Trigono: parte fissa costituita profondamente da fasci muscolari di cellule disposte trasversalmente ricoperte da epitelio transizionale (assenza di lamina propria)

27 Vescica

28 Vescica

29 Uretra femminile Posteriormente è in rapporto con la parete anteriore della vagina a cui aderisce intimamente e da cui è separata dal setto fibroso uretro-vaginale.

30 Calcolosi Fattori intrinseci ereditarietà età sesso Fattori estrinseci geografia fattori climatici e stagionali assunzione di acqua dieta occupazione Epidemiologia

31 Incidenza delle diverse forme di calcolosi (valori percentuali) USA UK Ossalato di calcio puro Ossalato e fosfato di calcio Fosfato di calcio puro Triplofosfato di calcio-ammonio e magnesio Acido urico Cistina Altro Prien et al., J Urol 112:509,1974 Westbury et al., Br J Urol, 46:215, 1974

32 Le quattro teorie sovrasaturazione (nucleazione omogenea) matrice mucoproteica (nucleazione eterogenea) carenza di inibitori epitassia nucleazione intranefronica e fissa nucleazione extranefronica ed a particelle libere

33 Diagnostica Anamnesi, esame obiettivo Esame delle urine (ematuria) ecografia (calcoli, idronefrosi) TAC spirale RX addome - Urografia

34 Il ph urinario e la formazione di calcoli Calcolosi ph Saturazione Cistina Acido Eccesso di cistina Acido Urico Acido Eccesso relativo di acido urico Fosfato di calcio Alcalino Eccesso realtivo di calcio Acidosi tubulare renale Triplofosfato di calcio-ammonio magnesio Alcalino Molto alcalino Eccesso di calcio e di ossalato? Eccesso relativo di magnesio, ammonio e fosfato

35 Principali batteri ureasi produttori coinvolti nella formazione di calcoli di struvite Proteus mirabilis Providencia Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Staphylococcus (specialmente S. epidermidis) Mycoplasma

36 Fattori coinvolti nell omeostasi del calcio Paratormone (PTH) tireocalcitonina vitamina D 1,25-diidrossicolecalciferolo (1,25 DHCC) AMPc

37 Probabilità del passaggio spontaneo Dimensioni del calcolo Espulsi ad 1 anno Piccoli <4 mm % Medi 4-6 mm % Grandi >6 mm % Ref.: Drach, GW: Urol. Clin. North. Am., 10: 709, 1983

38 CALCOLOSI DELLE VIE ESCRETRICI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - ecografia - tomografia computerizzata - addome diretto - urografia

39 CALCOLOSI DELLE VIE ESCRETRICI RUOLO DELLA RADIOLOGIA - presenza di calcoli - sede - dimensioni - presunta composizione o eziologia - complicanze - condizione del rene controlaterale - evidenza di patologie alternative - evidenza di patologia extraurinaria

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41 COLICA RENALE: LINEA GUIDA 1997 Il radiogramma diretto Sensibilità 44% - 77% Specificità 80% - 87% Haddad et Al., Radiology (1992) Dalla Palma et Al., Clin Radiol (1993) Svedstrom et Al., Eur J Radiol (1990)

42 CALCOLOSI DELLA VIA ESCRETRICE addome diretto cause di errore - sovrapposizione di strutture osse - calcificazioni extraurinarie (calcificazioni vascolari, linfonodi calcifici, fleboliti, isole di compatta)

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44 CALCOLOSI DELLA VIA ESCRETRICE DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - addome diretto - urografia - ecografia - tomografia computerizzata

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47 Calcolosi pielica

48 Calcolosi a stampo

49 CALCOLOSI DELLE VIE ESCRETRICI Urografia - sensibilità 87-90% - specificità % Webb J., 6 ESUR 98, Strasburgo. Francia

50 CALCOLOSI DELLE VIE ESCRETRICI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - addome diretto - urografia - ecografia - tomografia computerizzata

51 vescica uretere

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60 COLICA RENALE: LINEA GUIDA 1997 L ecografia Riconoscimento di idronefrosi Pz. non idratati Pz. idratati Sensibilità 35%-73% 85%- 100% Specificità 74% 83%- 100% Dalla Palma et Al, Clin Radiol (1993) Haddad et Al, Radiology (1992) Laing et Al, Radiology (1985) Sinclair et Al, Am Emerg Med (1989) Svedstrom et Al, Eur J Radiol (1990)

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62 COLICA RENALE: Limiti di Rx+US Visualizzazione parziale dell uretere Modesta definizione della causa e del livello dell ostruzione potenziali falsi negativi in idronefrosi di I grado

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64 IMAGING IN RENAL COLIC HELICAL CT Direct signs The direct signs are identification of the stone, its size, site and number. All stones are visible at CT, including uric acid, cystine and struvite stones that have a greater density than the surrounding soft tissues.

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68 IMAGING IN RENAL COLIC HELICAL CT Direct signs Once the stone has been detected it is important to establish its size, number and location. UHCT has the advantage to detect renal microcalculi not detectable by plain film and therefore stonerelated diathesis. These are important factors in guiding patient management.

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70 IMAGING IN RENAL COLIC HELICAL CT Secondary UHCT signs Ureteral dilatation Perinephric stranding Periureteral stranding Renal enlargement Renal sinus fat blurring Rim signs

71 IMAGING IN RENAL COLIC HELICAL CT Ureteral dilatation In UHCT the normal ureter has a diameter of 1-2 mm. It is, however, advisable to compare its calibre with that of the controlateral ureter in order to establish its dilatation.

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81 TERAPIA MEDICA Terapia idropinica (2500 cc di urina 24/h) Dieta con riduzione del sodio Dieta ricca di fibre Dieta povera in proteine Dieta con poco calcio e ossalato Dieta con pochi carboidrati

82 TERAPIA MEDICA Cistinuria: alcalinizzazione urine (citrato meq./die) + Thiola (α-mercaptopropionyglycine) Ipercalcemia: Ortofosfati Iperuricemia: Allopurinolo e alcalinizzazione urine Struvite: Inibitori dell ureasi Ipercalciuria idiopatica: Diuretici tiazidici, Ortofosfati

83 Espulsione spontanea: è dovuta all'attività peristaltica dell'uretere che trasporta il calcolo insieme all'urina. Due variabili intervengono in questo processo di espulsione: le dimensioni e la sede del calcolo. E' accertato che calcoli inferiori a 6 mm vengono eliminati spontaneamente nel 12% dei casi se diagnosticati nel terzo superiore dell'uretere, nel 22% se diagnosticati nel terzo medio e nel 45% se appartenenti all'ultimo tratto dell'uretere

84 ESPULSIONE SPONTANEA In conclusione il 70% di tutti i calcoli inferiori a 6 mm passa spontaneamente, meno del 15% dei calcoli maggiori di 6 mm passa spontaneamente, raramente un calcolo maggiore di 8 mm può essere eliminato spontaneamente. I calcoli impattati nel tratto lombare dell'uretere sono di solito grandi e meno del 20% riesce a passare

85 TERAPIA CHIRURGICA ESWL Nefrolitolapassi Ureterolitolapassi Chirurgia a Cielo aperto

86 ESWL

87 Principi della litotrissia

88 ESWL

89 ESWL Pre ESWL Post ESWL

90 ESWL Indicazioni Calcolosi renale radiopaca fino a 2 cm. di diametro, indipendentemente dalla sua posizione nel sistema calicopielico.. Calcolosi di diametro > 2 cm. Può essere trattata previo tuttavia il posizionamento di stent ureterale per evitare complicanze Calcolosi ureterale radiopaca dipendente dal sistema di puntamento e comunque mai nel tratto del bacino Calcolosi radiotrasparente visibile all ecografia Calcolosi residua dopo PCNL o chirurgia aperta

91 ESWL Controindicazioni Relative infezioni dell apparato urinario obesità malformazioni dell apparato urinario calcoli di dimensioni cospicue ( ( > 2 cm.) insufficienza renale Assolute Coagulopatie Pace Maker Gravidanza

92 ESWL Complicanze Ematoma perirenale Febbre, macroematuria Ostruzione da frammentazione (Steinstrasse)

93 NEFROLITOLAPASSI

94 NEFROLITOLAPASSI Le indicazioni al trattamento percutaneo possono essere riassunte nella calcolosi di grandi dimensioni (> 2 cm. particolarmente al calice inferiore), nella calcolosi cistinica, in quella in diverticolo caliciale e in quella insorta su corpo estraneo. Una volta identificato il calcolo se ne esegue la frammentazione utilizzando varie fonti di energia ad ultrasuoni, elettroidraulica, balistica, laser. Tutte le metodiche presentano vantaggi e svantaggi

95 NEFROLITOLAPASSI Strumentario

96 NEFROLITOLAPASSI Puntamento

97 NEFROLITOLAPASSI Dilatazione

98 NEFROLITOLAPASSI

99 NEFROLITOLAPASSI

100 NEFROLITOLAPASSI

101 NEFROLITOLAPASSI Trattamento multimodale II Tempo ESWL I Tempo PCNL II Tempo PCNL

102 URETEROLITOLAPASSI

103 URETEROLITOLAPASSI Dal punto di vista endourologico l'ureteroscopia ha rappresentato la naturale evoluzione della cistoscopia L'uretere è endoscopicamente ben distensibile e possiede 3 punti dove è apprezzabile una riduzione del calibro: il giunto pieloureterale, l'incrocio con i vasi iliaci e la zona della giunzione ureterovescicale.

104 URETEROLITOLAPASSI Lo sviluppo di ureteroscopi di piccolo calibro con armamentario endourologico adeguato ha permesso di allargare e codificare le indicazioni della procedura stessa. Le patologie ureterali che possono essere trattate endourologicamente sono: la calcolosi, le stenosi, i tumori di basso grado e basso stadio, le fistole. Un'altra applicazione dell'ureteroscopia è quella della rimozione di corpi estranei.