La profilassi antibiotica. Prof. Matteo Bassetti Clinica di Malattie Infettive

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1 La profilassi antibiotica Prof. Matteo Bassetti Clinica di Malattie Infettive

2 Impatto delle complicanze infettive in chirurgia Le infezioni post-chirurgiche occorrono nel 2-5% degli interventi extra-addominali e fino al 20% di quelli intraaddominali I pazienti con complianze infettive post-chirurgiche: - Trascorrono > 60% in ICU - Lunghezza di ospedalizzazione doppia - Riammessi in ospedale 5 volte di più - Hanno una mortalità doppia - Costi ospedalieri X 3.5 Una appropriata profilassi antibiotica è in grado di ridurre significativamente l impatto

3 SSI Risk Factors Age Obesity Diabetes Malnutrition Prolonged preoperative stay Infection at remote site Shaving Duration of surgery Surgical technique Presence of drains Inappropriate or suboptimal use of antimicrobial prophylaxis

4 Profilassi antibiotica Somministrare un antibiotico con lo scopo di prevenire un infezione quando l infezione non è presente ma il rischio è di sviluppo post-operatorio presente

5 Caratteristiche degli antibiotici per la profilassi chirurgica Somministrare minuti prima del taglio della cute Dose 1-2 grammi Mantenere livelli terapeutici di antibiotico nel plasma e nei tessuti per tutta la durata dell intervento Se l intervento si prolunga oltre le 3 ore, somministrare una seconda dose Se è necessario utilizzare vancomicina, somministrare una seconda dose se l intervento dura più di 6 ore Se perdita di sangue maggiore di 2000 ml, somministrare 2 dose I betalattamici appaiono i migliori antibiotici per la profilassi (valutare eventuali allergie) Adeguare la dose al peso corporeo Gli antibiotici utilizzati sospesi entro 24 ore post-operatorie Bratzler DW, Houck PM. Clin Infect Dis. 2004:38:

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7 General surgery Adherence to International and National Recommendations for the Prevention of SSI in Italy: results from a large clinical audit Surgical area Type of intervention (N) N (%) Patients undergoing prophylaxi s N (%) Molecules used for prophylaxis N Recommendations by the Italian National Guidelines Appropriate use N (%) Acceptable use N (%) Inappropriate use N (%) Incisional hernia reduction (n=1) Liver and biliary tract laparotomic surgery (n=11) Esophagus, stomach and small intestine elective surgery (n=9) 21 (2.9) 21 (100) Betalactam/betalactmas e inhibitors (n=7) Cefazolin (n=7) Third generation cephalosporins (n=6) Quinolones (n=1) Recommended Administer: a 2nd generation cephalosporin (cefuroxime 2 g or cefonicid 1 g) in combination with clindamycin or metronidazole 600 mg 500 mg as 2nd choice a ureidopenicillina (eg. piperacillin 4 g) or aminopenicillin associated with a betalactamase inhibitor 0 (0.0) 7 ( 33.3) 14 (66.7) Colorectal surgery (n=24) 24 (3.3) 22 (91.6) Betalactam/betalactmas e inhibitors (n=8) Cefazolin (n=6) Third generation cephalosporins (n=6) Others (n=1) Quinolones (n=1) Recommended: Administer: cefoxitin 2 g (or 2 g cefazolin + metronidazole 500 mg) or aminoglycosides [gentamicin 3 mg / kg in combination with clindamycin 600 mg or metronidazole 500 mg] as 2nd choice aminopenicillin associated with a betalactamase inhibitor 0 (0.0) 8 (33.3) 16 (66.7) Durando P, Bassetti M. Am J Infect Control 2012 Mar 12

8 Profilassi antibiotica Chi? Con che cosa? Quando iniziare? Quanto? Per quanto tempo?

9 Profilassi antibiotica Chi? Con che cosa? Quando iniziare? Quanto? Per quanto tempo?

10 Complicanze infettive nei vari interventi chirurgici Tipo di chirurgia Senza profilassi Con profilassi Pulita 2%-4% 1.5%-2.3% Pulito-contaminata 10% 3-4% Contaminata 15-18% 9% Sporca 40% 9%

11 Profilassi antibiotica Dimostrazione di efficacia Interventi sul gastroenterico (inclusa appendicectomia) Interventi su orofaringe Interventi chirurgia vascolare (addome ) Interventi cardiochirurgici Interventi ostetrico-ginecologici Interventi ortopedici ( protesi) Alcuni interventi puliti

12 Profilassi antibiotica. Dimostrazione di efficacia in chirurgia pulita Protesi ortopediche Riduzione di fratture non esposte Protesi vascolari Interventi vascolari sulle gambe Sternotomia e interventi di cardiochirurgia Chirurgia della mammella Ernie (quando si utilizza rete)

13 Profilassi antibiotica Chi? Con che cosa? Quando iniziare? Quanto? Per quanto tempo?

14 Quali antibiotici? Bacteroides sì: - Cefoxitina 2 g o amoxicillina/acido clavulanico 3 g, EV in sala operatoria - Repetere q 4-5 ore durante l intervento Bacteroides no - Cefazolina 2 g, EV in sala operatoria Repetere q 2-3 ore durante l intervento - Se allergia dimostrata ai betalattamici: Vancomicina o clindamicina

15 Alternative Cefazolina Altre cefalosporine come cefuroxime o cefamandolo amoxicillina/clavulanato Cefoxitina Cefazolina + metronidazolo Ampicillin/sulbactam Allergia vancomicina, clindamicina, macrolidi

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17 Casi speciali? Pazienti allergici ai betalattamici (allergia vera) Alta percentuale di infezioni di ferita da MRSA Recente esposizione a prolungato corso di antibioticoterapia o lungo periodo in ICU Infezione in atto

18 Profilassi antibiotica Chi? Con che cosa? Quando iniziare? Quanto? Per quanto tempo?

19 Timing della profilassi antibiotica GI Operations 20% 15% 10% Percentuali di infezione postoperatoria 5% 0% 12 hr Preop 1 hr Preop Postop Placebo Stone HH et al. Ann Surg. 1976;184:

20 Infections (%) Timing di somministrazione 4 14/369 15/ /699 5/1009 2/180 1/81 1/41 1/ Hours From Incision Classen. NEJM. 1992;328:281.

21 Profilassi antibiotica Chi? Con che cosa? Quando iniziare? Quanto? Per quanto tempo?

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23 Profilassi antibiotica Chi? Con che cosa? Quando iniziare? Quanto? Per quanto tempo?

24 Favors single dose Favors multiple dose All studies, fixed All studies, random Multi > 24h Multi < 24h Single vs Multiple Dose Surgical Prophylaxis: Systematic Review McDonald. Aust NZ J Surg 1998;68:388

25 Percent Cumulative Percent Sospensione della profilassi antibiotica ,3 79,5 85, , , , ,5 26, ,6 6,2 6,3 2,2 2,7 9, or less >12-24 >24-36 >36-48 >48-60 >60-72 >72-84 >84-96 > 96 Hours After Surgery End Time Patients were excluded from the denominator of this performance measure if there was any documentation of an infection during surgery or in the first 48 hours after surgery. Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg. 2005;140:

26 Problemi collegati con una profilassi antibiotica prolungata Aumentato rischio di infezioni da Clostridium difficile Aumentato rischio di selezionare patogeni resistenti Aumentato rischio di reazioni da farmaci Aumentato rischio di infezioni/ colonizzazioni da MRSA Aumento dei costi

27 Continuare la profilassi antibiotica fino a che ho levato drenaggi e catereri? Gli antibiotici non prevengono le infezioni da CVC, anzi. Gli antibiotici non prevengono le infezioni nei pazienti con catereri vescicali (foley) Gli antibiotici non prevengono polmoniti nei pazienti ventilati Gli antibiotici non prevengono le infezioni nei pazienti ustionati Perchè gli antibiotici dovrebbero prevenire le infezioni in pazienti con drenaggi chirurgici o accessi centrali?

28 Antibiotic Indications Antibacterial effect Antipyretic effect Tranquilizer effect

29 Antibiotic Indications Antibacterial effect Antipyretic effect Tranquilizer effect - Doctor - Nurses - Family - Patient

30 WHO,2009

31 CDC Guidelines for the revention of SSI, 2017 Parental antibiotic prophylaxis Non parental antimicrobial prophylaxis Glycemic control Normothermia Oxigenation Antiseptic prophylaxis PJ arthroplasty section Blood transfusion Systemic immunosuppressive therapy