PP.DS.04 SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATE AI PROCESSI ASSISSTENZIALI

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1 Pag. 1/11 SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATE AI PROCESSI ASSISSTENZIALI REV. DATA AUTORIZZAZIONI Nucleo Operativo Nucleo Operativo 2 08/02/2012 REDATTO VERIFICATO APPROVATO Referente documento: Cristina Lavorini Resp. Sistema Qualità Resp. Sistema Qualità Resp. Sistema Qualità Direttore Medico di Presidio Direttore Medico di Presidio Direttore Medico di Presidio

2 Pag. 2/11 INDICE 1. SCOPO... pg.3 2. DEFINIZIONI... pg.3 3. INTRODUZIONE.... pg Requisiti per l attivazione di un programma di sorveglianza e controllo.....pg 8 4. APPLICABILITA'.....pg.8 5. MODALITA' OPERATIVE.....pg MATRICE DELLE RESPONSABILITA.....pg ALLEGATI. pg DOCUMENTI RICHIAMATI O COLLEGATI. pg BIBLIOGRAFIA.....pg DISTRIBUZIONE pg.14 Gruppo di Lavoro: Dr.ssa Elena Carucci CPSI Cristina Lavorini CPSI Barbara Tamarri CPSI Michela Batastini

3 Pag. 3/11 1. SCOPO Lo scopo di questa procedura è definire le strategie per la prevenzione ed il controllo delle Infezioni Ospedaliere mediante la definizione di programmi di sorveglianza e controllo, l attivazione di misure di prevenzione, il ricorso a metodi e mezzi di formazione/informazione, la verifica ed il controllo dell efficacia dei programmi stessi. Tali strategie devono essere orientate sia ai pazienti che al personale. 2. DEFINIZIONI e ACRONIMI Infezione: processo mediante il quale un ospite suscettibile è invaso da un agente patogeno o infettivo che cresce e si moltiplica causando danno all ospite Infezione Correlata ai : infezioni che si verificano in un paziente in ambito ospedaliero, o in altra struttura assistenziale, che non erano presenti o in incubazione al momento dell ammissione. Per convenzione si considerano Infezioni Correlate ai quelle infezioni che insorgono dopo 48 ore dal ricovero. Procedura: Sequenza dettagliata e logica di atti che compongono un azione. La procedura risulta pertanto caratterizzata dalla presenza di indicazioni precise e rigidamente codificate relative alla esecuzione di sequenze comportamentali che non richiedono discrezionalità decisoria. La procedura ha la finalità di uniformare i comportamenti e di responsabilizzare il singolo operatore nello svolgimento di un azione. Protocollo: Strumento che formalizza la successione di un insieme di azioni fisiche e/o mentali e/o verbali con le quali l operatore sanitario raggiunge un determinato obiettivo definito nell ambito della professione. La finalità del protocollo è quella di permettere l erogazione della prestazione in maniera efficace, efficiente e omogenea.

4 Pag. 4/11 Divulgazione: Distribuzione del materiale prodotto e formazione del personale che dovrà utilizzare il protocollo/procedura. Epidemia: aumento del tasso di malattia, rispetto al tasso endemico noto..: così pure la comparsa e l estendersi di casi di una patologia infettiva nuova, non presente allo stato endemico. CCIO :Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere ICPA : Infezioni Correlate ai NO: Nucleo Operativo ICI: Infermiere addetto al Controllo delle Infezioni Ospedaliere CDC: Centers for Disease Control ARS: Agenzia Regionale di Sanità ISS: Istituto Superiore di Sanità ISP: servizio Igiene e Sanità Pubblica RIO: infermiere Referente Infezioni Ospedaliere

5 Pag. 5/11 3. INTRODUZIONE Le Infezioni Correlate ai (ICPA) rappresentano un rilevante problema nell ambito dell assistenza prestata in ospedale sia per il notevole impatto clinico in termini di morbosità e mortalità che per i costi economici ad esse correlati. Nonostante la conoscenza dei fattori di rischio e di misure di prevenzione efficaci, la loro frequenza appare costante in relazione anche alla tipologia dei pazienti che ricorrono alle cure ospedaliere (si tratta di pazienti molto anziani, con pluripatologie), alla diffusione delle antibiotico resistenze, alle metodiche terapeutiche e diagnostiche invasive, alle terapie immunosoppressive. Visto l elevato numero di ICPA che si verificano in Italia assumendo come dato di fatto che nel 30% dei casi sono prevenibili, il Ministero della Sanità attraverso la stesura del PSN 1998/2000 ha indicato come prioritario la riduzione dell incidenza delle infezioni ospedaliere di almeno il 25% (in particolare infezione delle Vie urinarie, ferite chirurgiche, polmoniti post-operatorie associate a ventilazione assistita o a presenza di cateteri intravascolari). Si prevede di raggiungere tale obiettivo mediante: Sorveglianza, prevenzione e controllo in ogni presidio ospedaliero, tanto per i pazienti che per gli operatori sanitari. Realizzazione di interventi di sensibilizzazione nell ottica della prevenzione nelle malattie infettive accompagnate da efficace copertura vaccinale l attivazione o l adeguamento di sistemi di sorveglianza integrati, che includano la sorveglianza da laboratorio l attivazione di sistemi di farmaco sorveglianza; l adozione di politiche dell uso del farmaco antimicrobico volte a contrastare l antibiotico resistenza ; 4. APPLICABILITA' La presente procedura viene applicata a tutte le Unità Operative del presidio ospedaliero.

6 Pag. 6/11 5. MODALITA' OPERATIVE Attivazione dei requisiti minimi raccomandati dal Piano sanitario Nazionale 1998/2000 con la costituzione del CCIO e l identificazione delle figure addette: A) Costituzione del Comitato di Controllo Infezioni Ospedaliere ( CCIO ) Con l attuazione di delibere mirate, il CCIO definisce le strategie di lotta alle ICPA attraverso: Obiettivi e priorità per il sistema di sorveglianza misure di prevenzione coinvolgimento appropriato dei servizi laboratoristici metodi e mezzi di informazione/ formazione del personale sulle ICPA applicazione dei programmi di controllo e della loro efficacia formazione culturale e tecnica Al fine di garantire quanto indicato il CCIO ha il compito di preparare un programma annuale di attività e di verificarne l attuazione. Il CCIO si riunisce almeno 2 volte l anno e redige il verbale di ogni incontro. Per attuare operativamente le azioni programmate il CCIO si avvale di un Nucleo Operativo costituito da almeno un Medico di Direzione Medica di Presidio, Infermieri addetti al Controllo delle ICPA, un esperto in Microbiologia, un Farmacista, Medici Referenti di ogni U.O, Referente S.P.P, Referente A.F.T. Il Medico di Direzione, Igienista o con documentata esperienza nel campo delle prevenzione delle ICPA, coordina il Nucleo Operativo, in caso di epidemie informa il Responsabile del CIO e lavora a stretto contatto con gli infermieri addetti al controllo delle infezioni. Produce inoltre un rapporto semestrale che contiene i dati relativi all analisi della

7 Pag. 7/11 realizzazione del programma, l analisi dei dati relativi all attività di sorveglianza, l analisi delle attività formative e degli esiti delle misure preventive. Gli Infermieri addetti al Controllo delle Infezioni hanno ricevuto una specifica formazione in tema di ICPA, la quantità di tempo che tali figure dedicano alla prevenzione delle ICPA è correlata alle necessità dell Ospedale così come stabilito dal piano annuale di attività. Mantengono aggiornata la lista dei protocolli, procedure e linee guida in materia di ICPA che interessano le diverse strutture organizzative L Esperto in microbiologia funge da consulente in tema di ICPA e fornisce tutto il supporto laboratoristico necessario con particolare riguardo agli aspetti legati alle diagnosi eziologiche, la sorveglianza dei patogeni sentinella, l antibiotico resistenza, l isolamento per sito, l isolamento di germi multiresistenti, gli andamenti epidemici e fornisce alla D.S.P.O, correntemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla sorveglianza passiva Il Farmacista funge da consulente per le problematiche connesse al corretto uso degli antibiotici ed antimicrobici in profilassi ed in terapia e ne fornisce correntemente dati di consumo. Nel dettaglio il Nucleo Operativo ha le seguenti funzioni: identifica i criteri di sorveglianza necessari mettendo in atto procedure di controllo e prevenzione e verificandone l attuazione. Sottopone a revisione l efficacia delle misure in essere e/o propone necessari adeguamenti a particolari situazioni. Indica i criteri di isolamento dei pazienti infetti, le procedure corrette per l esecuzione delle manovre a rischio. informa/ forma la componente medica, infermieristica e tecnica sulle misure efficaci per il controllo, favorendone un applicazione consapevole. La segnalazione di eventi anomali o sospetti avviene da parte di due distinte fonti: 1. personale del singolo reparto che può tempestivamente identificare episodi sospetti 2. personale di laboratorio che individua la positività di particolari isolamenti. Il personale della UO di Microbiologia deve far pervenire la segnalazione di allerta relativa ai microrganismi sentinella come da procedura relativa, alla Direzione Medica di Presidio

8 Pag. 8/11 appena avrà riscontrato la positività dell isolamento inviando mediante fax (7297) il responso; comunicherà inoltre immediatamente con il personale medico del setting di provenienza del campione stesso, per permettere di intraprendere prima possibile tutte le azioni di prevenzione, controllo e cura della patologia infettiva. Il medico che nell esercizio della sua professione venga a conoscenza di un caso di qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, ai sensi degli art. 253 e 254 del testo unico leggi sanitarie, deve inoltrare notifica di malattia infettiva al servizio di Igiene e Sanità Pubblica (ISP) della zona competente mediante fax (7766) e per conoscenza alla Direzione Medica di PO. Per farlo deve compilare in tutte le sue parti il modello predisposto dalla Regione Toscana (allegato 1). Il Decreto Ministeriale del 15/12/1990 sancisce l istituzione del sistema Informativo delle Malattie Infettive e Diffusive e specifica le modalità di notifica per le diverse patologie indicando i tempi massimi entro i quali devono essere dichiarate, suddividendo le malattie in 5 classi di notifica (allegato 2). All arrivo della notifica di malattia infettiva da parte del setting assistenziale e/o della UO di Microbiologia l Infermiere di Direzione Medica di Presidio addetto al controllo delle ICPA inizia l indagine epidemiologica avvalendosi di specifico modulo per la rilevazione (allegato 3 ) che viene compilato direttamente nel setting dove è presente l infezione o il focolaio epidemico. In reparto l Infermiere addetto alle ICPA si avvale del medico del setting per notizie cliniche specifiche e, dove presente, dell Infermiere RIO ( referente ICPA. ) per quanto riguarda l assistenza diretta al paziente/pazienti. L infermiere di Direzione Medica di Presidio consulta la cartella clinica e trascrive i dati, (anagrafica, ricoveri ospedalieri precedenti, parametri vitali, esami batteriologici, terapia in atto ecc.) si rapporta con la CPSE del setting e fornisce un valido supporto sia per la gestione e il contenimento dell infezione che per le buone pratiche da adottare al fine di prevenire il rischio biologico e tutelare gli Operatori coinvolti nell assistenza. L infermiere di Direzione Medica di Presidio inoltre, nel caso di ICPA, monitorizza l andamento del caso notificato, aggiornando la scheda di rilevazione, sempre verificando la condizione direttamente nel setting interessato.

9 Pag. 9/11 Alla dimissione del paziente, la scheda di rilevazione viene chiusa ed i dati inseriti in un software riepilogativo. B) Gestione evento epidemico Nell ipotesi in cui sia presente un aumento di casi di ICPA rispetto all atteso (ricavato con i dati locali storici) in un arco di tempo limitato, o nel caso in cui ci sia un temporaneo incremento della frequenza di colonizzazione di un dato microrganismo, con o senza un contemporaneo incremento dell incidenza della malattia, la Direzione Medica di Presidio si attiva per gestione dell evento epidemico. Innanzi tutto è essenziale confrontare i casi osservati nel presente episodio con i casi attesi, sulla base dei dati disponibili per il periodo pre-epidemico e utilizzare, per confrontare i tassi di attacco nei due periodi, un test statistico (es. test del X 2, test esatto di Fisher). Se la differenza dei tassi di incidenza risulta statisticamente significativa (p < 0.05) tra il periodo epidemico e pre-epidemico, è necessario avviare una vera e propria indagine epidemiologica. Se la differenza non è significativa ma i casi presentano comunque caratteristiche epidemiologiche comuni, ci si trova di fronte ad un cluster epidemico. La sorveglianza delle epidemie e dei cluster epidemici di ICPA deve essere responsabilità soprattutto del laboratorio di microbiologia, che deve rappresentare l osservatorio epidemiologico privilegiato per l identificazione tempestiva di questi eventi. La gestione dell evento epidemico comprende l attivazione immediata del Nucleo Operativo del CCIO allargandolo anche con figure professionali ritenute utili al contenimento dell infezione. I compiti del NO saranno i seguenti: definizione di caso compilazione apposita scheda di rilevazione analisi dei dati raccolti e confronto con i dati storici (laboratorio aziendale) o con quelli di letteratura

10 Pag. 10/11 segnalazione alla Autorità Sanitaria Locale definizione e disposizione delle misure di controllo conduzione indagine epidemiologica anche per gli operatori sanitari venuti a contatto con la patologia infettiva definizione modalità di comunicazione stesura relazione finale La gestione della comunicazione è demandata totalmente al Direttore Medico di P.O Le misure di controllo devono essere attivate il più velocemente possibile anche solo in base a dati preliminari: Isolamento stretto o funzionale Eventuale rimozione dei veicoli Sanificazione e disinfezione ambientale quando necessaria Chemio / immunoprofilassi quando necessaria Sospensione attività assistenziale a rischio ( trasporti fuori stanza ). Data la probabile non concomitanza tra situazioni di controllo ed estinzione dell epidemia si specifica che: a) controllo: consiste nell individuazione e rimozione delle cause dell epidemia con stabilizzazione o diminuzione del numero dei casi ed dal loro miglioramento clinico b) l estinzione avviene quando si ottiene il ritorno alle condizioni epidemiologiche esistenti.

11 Pag. 11/11 6. MATRICE DELLE RESPONSABILITA Soggetti coinvolti: DMP Direttore Medico di Presidio DUO Direttori UU.OO./SSAA CCIO Comitato Controllo delle Infezioni Ospedaliere NO Nucleo Operativo del CIO Elaborazione e revisione della procedura di sorveglianza e controllo delle ICPA (PPDS04) DMP DUO CCIO NO A A R Programmazione attività annuale A R Progettazione piani operativi programmati A R Attuazione piani operativi C R Verifica dell attuazione dei piani Documentazione e registrazione C R Diffusione /feedback R C R C Archiviazione R R R= responsabile azione; C= collaboratore; A= approvazione 7. ALLEGATI Modulo Notifica malattia infettiva prodotto dalla Regione Toscana Decreto Ministeriale 15/12/1990: classi di notifica malattie infettive Modulo inchiesta epidemiologica 8. DOCUMENTI RICHIAMATI O COLLEGATI Testo unico leggi sanitarie art. 253 e 254 Decreto Ministeriale del 15/12/1990