Ipertensione ed ipotensione Dalla monoterapia alla polipillola

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1 Ipertensione ed ipotensione Dalla monoterapia alla polipillola Orlandini Francesco Direttore Sanitario ASL 4 Regione Liguria

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4 Garantire un'ampia strategia globale tanto efficace nella prevenzione, quanto nello screening e nel trattamento che deve essere più efficace ed al tempo stesso economico

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6 Cosa dicono le linee guida Linee guida ESH-ESC 2013 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults 2017 Guidelines Hypertension Canada s 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults

7 Cosa dicono le linee guida Linee guida ESH 2013

8 Linee guida polacche

9 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults Applying Class of Recommendation and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions, Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care* (Updated August 2015) American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

10 Categories of BP in Adults* BP Category SBP DBP Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg Elevated mm Hg and <80 mm Hg Hypertension Stage mm Hg or mm Hg Stage mm Hg or 90 mm Hg *Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be designated to the higher BP category. BP indicates blood pressure (based on an average of 2 careful readings obtained on 2 occasions, as detailed in DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood pressure.

11 BP Thresholds for and Goals of Pharmacological Therapy in Patients With Hypertension According to Clinical Conditions Clinical Condition(s) BP Threshold, mm Hg BP Goal, mm Hg General Clinical CVD or 10-year ASCVD risk 10% 130/80 <130/80 No clinical CVD and 10-year ASCVD risk <10% 140/90 <130/80 Older persons ( 65 years of age; noninstitutionalized, ambulatory, 130 (SBP) <130 (SBP) community-living adults) Specific comorbidities Diabetes mellitus 130/80 <130/80 Chronic kidney disease 130/80 <130/80 Chronic kidney disease after renal transplantation 130/80 <130/80 Heart failure 130/80 <130/80 Stable ischemic heart disease 130/80 <130/80 Secondary stroke prevention 140/90 <130/80 Secondary stroke prevention (lacunar) 130/80 <130/80 Peripheral arterial disease 130/80 <130/80 ASCVD indicates atherosclerotic cardiovascular disease; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; and SBP, systolic blood pressure.

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13 Choice of Initial Monotherapy Versus Initial Combination Drug Therapy COR I IIa LOE C-EO C-EO Recommendations for Choice of Initial Monotherapy Versus Initial Combination Drug Therapy* Initiation of antihypertensive drug therapy with 2 first-line agents of different classes, either as separate agents or in a fixed-dose combination, is recommended in adults with stage 2 hypertension and an average BP more than 20/10 mm Hg above their BP target. Initiation of antihypertensive drug therapy with a single antihypertensive drug is reasonable in adults with stage 1 hypertension and BP goal <130/80 mm Hg with dosage titration and sequential addition of other agents to achieve the BP target. >150/90 mmhg 2 farmaci

14 Antihypertensive Medication Adherence Strategies COR I IIa LOE B-R B-NR Recommendations for Antihypertensive Medication Adherence Strategies In adults with hypertension, dosing of antihypertensive medication once daily rather than multiple times daily is beneficial to improve adherence. Use of combination pills rather than free individual components can be useful to improve adherence to antihypertensive therapy. Meglio la mono-somministrazione

15 Hypertension Canada s 2017 Guidelines Meglio la mono-somministrazione

16 I vantaggi della terapia di associazione Una metanalisi di più di 40 studi ha dimostrato che la combinazione di due farmaci antipertensivi ha un efficacia superiore a quanto ottenuto con l incremento del dosaggio di un singolo farmaco. Il vantaggio di iniziare la terapia con l impiego di un associazione risiede nel fatto che è possibile ottenere una pronta risposta in un gran numero di pazienti (con un potenziale beneficio nei pazienti ad alto rischio), una maggiore probabilità di raggiungere il target pressorio in pazienti con elevati valori di partenza, e una minor probabilità di ridurre la compliance dei pazienti con molte modifiche terapeutiche. E stato dimostrato che i pazienti che assumono una terapia di associazione hanno una minor probabilità di andare incontro all interruzione del trattamento

17 Altri potenziali vantaggi Attivazione di multipli meccanismi nel determinismo della riduzione pressoria Evitare l effetto ottundimento legato a meccanismi di compenso

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19 Figures 6 and 7 show that one drug at standard dose reduced the incidence of CHD by about 24% and of stroke by 33% in people aged with a systolic blood pressure of 150 mm Hg and a diastolic blood pressure of 90 mm Hg. Three drugs at half standard dose about doubled this effect, reducing the incidence of CHD by about 45% and of stroke by 60%. At higher blood pressure (180/105 mm Hg) and at lower blood pressure(120/75mmhg) the effect of one drug at standard dose was about 7-9 percentage points greater and smaller, respectively, and of three drugs at half standard dose about percentage points greater and smaller.

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21 Gli svantaggi della terapia di associazione Il vantaggio di iniziare il trattamento con la monoterapia risiede nel fatto che usando un singolo farmaco si è in grado di valutarne l efficacia e gli aventi avversi Lo svantaggio di iniziare con una terapia di associazione è rappresentato dal fatto che uno dei due farmaci impiegati può essere inefficace

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23 L aderenza alla terapia nel mondo è generalmente bassa e questo rappresenta il maggior determinante all incremento del rischio cardio-vascolare L aderenza è inversamente proporzionale alla complessità dei trattamenti farmacologici e migliora notevolmente dalla semplificazione degli stessi Recenti studi hanno dimostrato che differenti farmaci cardiovascolari combinati in un unica compressa, non perdono la loro efficacia individuale o non presentano inconvenienti inattesi e questo aumenta l aderenza al trattamento e il controllo di multipli fattori di rischio, supportando l uso della polipillola nella prevenzione cardiovascolare secondaria

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26 Esempi di polipillola 3 componenti: Ace inibitori, statina, aspirina 4 componenti: Ace inibitori, aspirina, statina, beta bloccante Ace inibitore, aspirina, statina, diuretico 6 componenti: 3 anti-ipertensivi, statina aspirina, acido folico

27 Le polipillole

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30 Timing di prescrizione della polipillola Sebbene la polipillola non includa alte dosi di statina, può essere valutata alla dimissione da un evento CV acuto se ci sono rischi di scarsa adesione Durante il follow up quando emerge una scarsa aderenza terapeutica Su richiesta del paziente nella polifarmacoterapia Coloro che sono in trattamento con polipillola possono essere ricondotti a trattamenti separati: Se non si è raggiunto il target consigliato dalle linee guida Quando emerge una intolleranza presunta ad uno dei componenti della polipillola Quando emerge una controindicazione ad uno dei componenti della polipillola

31 Diabetici ed ipertesi ad alto rischio CV

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34 Contro la polipillola Titolazione della dose Intolleranza ad uno dei componenti Scarsa adesione da parte dei clinici Rischio di medicalizzazione di massa

35 Conclusioni L aderenza alla terapia antipertensiva continua ad essere bassa soprattutto nei paesi meno sviluppati La combinazione di più farmaci è spesso la strategia iniziale per raggiungere rapidamente il target pressorio La terapia di combinazione in una unica compressa, oltre a non perdere l efficacia del singolo componente, migliora significativamente la aderenza In prevenzione secondaria la polipillola, che contiene principi attivi verso i principali fattori di rischio CV, migliora la compliance e si suppone possa migliorare la prognosi

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38 Raccomandazione sulla assunzione

39 Azioni contro la mancanza di aderenza terapeutica Non esiste la personalità «non aderente» La misurazione della aderenza non è applicata di regola nella pratica clinica I metodi indiretti di misurazione sovrastimano la aderenza L opinione dei professionisti della sanità non è sufficiente come metodo di misura della aderenza La conta delle pillole piuttosto che le interviste ai pazienti sono un metodo efficace utilizzato nella pratica clinica Il controllo elettronico delle ricette è un metodo accettabilmente valido di misura della aderenza Usare più metodi contribuisce a misurare adeguatamente la aderenza

40 Dalla terapia di associazione alla polipillola La cosiddetta polipillola (cioè una combinazione fissa di alcuni antipertensivi con una statina, una bassa dose di aspirina e talvolta l acido folico), trova il razionale nel fatto che il paziente iperteso spesso presenta anche dislipidemia e frequentemente ha un elevato rischio. E stato dimostrato che ciascun farmaco, fra quelli associati nella polipillola, mantiene la maggior parte, se non tutti, gli effetti attesi. Si può considerare l impiego della polipillola una volta che sia stabilita la necessita di utilizzo di ogni suo componente

41 Blood Pressure (BP) Thresholds and Recommendations for Treatment and Follow-Up BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up Normal BP (BP <120/80 mm Hg) Elevated BP (BP /<80 mm Hg) Stage 1 hypertension (BP /80-89 mm Hg) Stage 2 hypertension (BP 140/90 mm Hg) Promote optimal lifestyle habits Nonpharmacologic therapy (Class I) Clinical ASCVD or estimated 10-y CVD risk 10%* No Yes Reassess in 1 y (Class IIa) Reassess in 3 6 mo (Class I) Nonpharmacologic therapy (Class I) Nonpharmacologic therapy and BP-lowering medication (Class I) Nonpharmacologic therapy and BP-lowering medication (Class I)

42 Reassess in 3 6 mo (Class I) Reassess in 1 mo (Class I) BP goal met No Assess and optimize adherence to therapy Yes Reassess in 3 6 mo (Class I) Consider intensification of therapy Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1. *Using the ACC/AHA Pooled Cohort Equations. Note that patients with DM or CKD are automatically placed in the high-risk category. For initiation of RAS inhibitor or diuretic therapy, assess blood tests for electrolytes and renal function 2 to 4 weeks after initiating therapy. Consider initiation of pharmacological therapy for stage 2 hypertension with 2 antihypertensive agents of different classes. Patients with stage 2 hypertension and BP 160/100 mm Hg should be promptly treated, carefully monitored, and subject to upward medication dose adjustment as necessary to control BP. Reassessment includes BP measurement, detection of orthostatic hypotension in selected patients (e.g., older or with postural symptoms), identification of white coat hypertension or a white coat effect, documentation of adherence, monitoring of the response to therapy, reinforcement of the importance of adherence, reinforcement of the importance of treatment, and assistance with treatment to achieve BP target.

43 Linee guida ESH/ESC 2013 Sono a favore dell impiego delle associazioni di due farmaci antipertensivi a dosaggio fisso in una singola compressa, in modo che sia possibile ridurre il numero di compresse che devono essere assunte giornalmente, aumentando l aderenza alla terapia, che nell ipertensione è di solito modesta, consentendo così di aumentare la percentuale di controllo della PA. Questo approccio è facilitato dalla disponibilità di differenti combinazioni a dosaggio fisso degli stessi farmaci compresa l associazione fissa di tre farmaci (solitamente un bloccante del RAS, un calcioantagonista e un diuretico.)

44 Guidelines Hypertension Canada s 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults Indications for drug therapy for adults with diastolic and with or without systolic hypertension 1. Initial therapy should be with either monotherapy or single pill combination (SPC). i. Recommended monotherapy choices are: a. A thiazide/thiazide-like diuretic (Grade A), with longer-acting diuretics preferred (Grade B; new guideline); b. A b-blocker (in patients younger than 60 years; Grade B); c. An ACE inhibitor (in nonblack patients; Grade B); d. An ARB (Grade B); or e. A long-acting calcium channel blocker (CCB; Grade B). ii. Recommended SPC choices are those in which an ACE inhibitor is combined with a CCB (Grade A;new guideline), ARB with a CCB (Grade B; new guideline), or ACE inhibitor or ARB with a diuretic (Grade B; new guideline). Guidelines for individuals with isolated systolic hypertension Initial therapy should be single-agent therapy with a thiazide/thiazidelike diuretic (Grade A), a long-acting dihydropyridine CCB (Grade A), or an ARB (GradeB). If there are adverse effects, another drug from this group should be substituted. Hypokalemia should be avoided in patients treated with thiazide/thiazide-like diuretic monotherapy (Grade C). 2. Additional antihypertensive drugs should be used if target BP levels are not achieved with standard-dose monotherapy (Grade B). Add-on drugs should be chosen from first-line options (Grade D). 3. If BP is still not controlled with a combination of 2 first-line agents, or there are adverse effects, other classes of drugs (such as a-blockers, ACE inhibitors, centrally acting agents, or nondihydropyridine CCBs) may be combined or substituted (Grade D).

45 Improved adherence and reduced therapeutic inertia The use of single-pill combinations in the treatment of cardiovascular disease has been shown to markedly improve patient adherence, and improved adherence is associated with greater BP control 32,33 and reduced cardiovascular events Patients perceptions of adverse effects contribute significantly to decisions regarding medication adherence and are frequently listed as the most common concern among patients who are nonadherent to their antihypertensive medication. 37 The potential to use lower doses in combination therapy than in monotherapy may help to reduce adverse events and increase adherence to medication regimens.

46 The findings of Corrao et al are supported by a more recent matched cohort analysis of 1762 adult patients with hypertension, who were either prescribed initial combination therapy or initial monotherapy and later switched to combination therapy. 12 Initiation with combination therapy versus monotherapy not only led to faster achievement of BP target (9.7 versus 11.9 months) and more effective BP control (40.3% versus 32.6%), but it was also linked to a 34% reduction in cardiovascular events or death.

47 BP Goal for Patients With Hypertension COR LOE Recommendations for BP Goal for Patients With Hypertension I IIb SBP: B-R SR DBP: C-EO SBP: B-NR DBP: C-EO For adults with confirmed hypertension and known CVD or 10-year ASCVD event risk of 10% or higher a BP target of less than 130/80 mm Hg is recommended. For adults with confirmed hypertension, without additional markers of increased CVD risk, a BP target of less than 130/80 mm Hg may be reasonable. SR indicates systematic review.

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52 Sostituzione dei componenti Sartani e ace inibitori possono essere sostituiti fra loro a meno che non ci sia intolleranza agli Ace inibitori La polipillola può essere utilizzata in soggetti che prendono una statina diversa dalla atorvastatina, purchè abbiano un moderata ipercolesterolemia In soggetti che hanno bisogno di statine di maggior intensità rispetto ad atorvastatina 20 mg per raggiungere il target, la polipillola non è consigliata