MODULO 5 Lezione 9 CHIRURGIA INCISIONALE: LA CHERATOTOMIA ARCUATA

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1 MODULO 5 Lezione 9 CHIRURGIA INCISIONALE: LA CHERATOTOMIA ARCUATA Dott. Nicola Canali Unità funzionale complessa di oculistica della Fondazione Poliambulanza, Brescia,

2 La lezione prosegue con diapositive in modalità video a scorrimento automatico. Per ogni diapositiva è previsto un tempo medio di lettura standard di 10. La durata di alcune slide sarà maggiore per la presenza di video chirurgici e/o del docente. Il sistema consente di fermare il video in qualsiasi momento per consentire un tempo di lettura maggiore. In alternativa, e per un maggiore approfondimento didattico, è possibile fare il download della lezione in formato pdf tramite ALLEGATI Scarica lo slidekit completo e la bibliografia. 06/02/14

3 Argomenti della Lezione n Il ruolo della cheratotomia 2. Come agisce la cheratotomia 3. Selezione del paziente 4. Tecnica chirurgica

4 1 Il ruolo della cheratotomia La chirurgia incisionale è considerata una chirurgia superata. I suoi risultati poco prevedibili la rendono oggi una chirurgia obsoleta nel confronto con le chirurgie fotoablative moderne. Resta comunque una chirurgia con una serie di indicazioni specifiche ancora utili e funzionali.

5 1 Ha senso oggi? 1 di 2 Un chirurgo che affronti la chirurgia del segmento anteriore deve conoscere le tecniche incisionali. In primo luogo perché è frequente il dovere valutare ed in qualche caso operare pazienti che si sono sottoposti ad interventi di chirurgia incisionale. Alcune accortezze vanno messe in atto nella chirurgia della cataratta di pazienti operati di chirurgia incisionale.

6 1 Ha senso oggi? 2 di 2 Alcuni pazienti operati di chirurgia incisionale verranno da noi nel tempo per chiedere una correzione del residuo astigmatico irregolare presente dopo il loro vecchio intervento. In secondo luogo la chirurgia con cheratotomia specie nella sua versione con incisioni arcuate, trova ancora un razionale come chirurgia per ottimizzare i risultati di altri interventi chirurgici.

7 1 La cheratotomia arcuata La cheratotomia arcuata, specie nella sua versione automatizzata con arcitomo di Hanna rappresenta ancora oggi una chirurgia raffinata e sicura. Rappresenta un indicazione primaria nella correzione di astigmatismi elevati specie negli esiti di chirurgia del trapianto di cornea.

8 1 Arcitomo di Hanna: preparare il programma operatorio 1 di 2 È uno strumento raffinato. Il concetto che sta alla base di questo progetto è semplice: creare un sistema costituito da due taglienti diamantati che si muovano in modo assolutamente simmetrico creando due incisioni identiche. La realizzazione ingegneristica è complessa e raffinata ed assolutamente precisa.

9 1 Arcitomo di Hanna: preparare il programma operatorio 2 di 2 Il punto di forza di questo strumento chirurgico è la sua facile regolazione molto ampia che permette di: o Regolare la profondità delle lame in diamante o Regolare l ampiezza del taglio, espresso in arco di gradi o Variare la zona ottica, o meglio la distanza di ogni singola lama dal centro o Il movimento arcuato curvo è eseguito agendo su un unica ghiera che muove entrambe le lame. o Le due singole lame possono essere settate anche in modo indipendente eseguendo quindi interventi con tagli di lunghezza, profondità e distanza diversificati

10 1 I vantaggi della cheratotomia arcuata Non incide sulla zona ottica, è quindi una chirurgia della corna esterna che non modifica la trasparenza della corna centrale e di conseguenza è associata alla conservazione di una ottima trasduzione della luce in zona ottica. La curva di apprendimento è rapida Può essere associata ad altri interventi e in particolare può essere eseguita negli esiti di tecniche Lasik e PRK. Il recupero dei pazienti è rapido e non doloroso Ha trovato una naturale evoluzione nelle incisioni arcuate eseguite con laser a femtosecondi Non determina un assottigliamento della cornea Costo limitato

11 1 Gli svantaggi della cheratotomia arcuata Risultato inferiore alla chirurgia laser. Scarsa predittività del risultato in confronto alla chirurgia laser. Risultati migliori se eseguita automatizzata, rispetto alle prime incisioni con taglienti precalibrati.

12 Argomenti della Lezione n Il ruolo della cheratotomia 2. Come agisce la cheratotomia 3. Selezione del paziente 4. Tecnica chirurgica

13 2 I principi della cheratotomia 1 di 2 Le incisioni corneali determinano un appiattimento del meridiano corneale su cui vengono eseguite. L azione dell appiattimento si determina con un appiattimento anteriore (centripeto) al punto di incisione Pertanto le cheratotomie radiali eseguite in numero elevato determinavano un appiattimento grossomodo dell'area centrale corneale corrispondendente ad una superfice costituita dall unione di tutti i punti più anteriori delle singole incisioni

14 2 I principi della cheratotomia 2 di 2 L effetto di appiattimento è in relazione diretta della lunghezza delle incisioni e della loro profondità. Questo principio evidenzia anche il limite principale della cheratotomia radiale: la zona ottica appianata utile del trattamento è sempre stata limitata, un controsenso rispetto all obbiettivo della chirurgia fotoablativa di ampliare sempre più la zona di trattamento.

15 2 Come agisce la cheratotomia curva astigmatica 1869 Snellen 1890 Lans Tecnica di Ruitz Bates fine XIX secolo 16

16 2 Come agisce la cheratotomia curva astigmatica La cheratotomia determina un appiattimento centripeto alle incisioni. Se viene praticato lungo asse più curvo, né determina un appianamento, riducendo l astigmatismo. 17

17 Argomenti della Lezione n Il ruolo della cheratotomia 2. Come agisce la cheratotomia 3. Selezione del paziente 4. Tecnica chirurgica

18 3 Criteri di selezione del paziente preferibilmente astigmatismo misto (casi ideali con equivalente sferico = 0) scartare gli ipermetropi elevati età superiore ai 18 anni astigmatismo post-operatorio astigmatismo > 3 D 1 anno dall intervento di cataratta 18 mesi da cheratoplastica perforante 19

19 Esami fondamentali per una corretta selezione 1. Dati anamnestici generali 2. Esame soggettivo della refrazione 3. Valutazione cicloplegica 4. Valutazione ortottica 5. Topografia 6. Pupillometria 7. Ecobiometria

20 Argomenti della Lezione n Il ruolo della cheratotomia 2. Come agisce la cheratotomia 3. Selezione del paziente 4. Tecnica chirurgica

21 COME SI ESEGUE UNA CHERATOTOMIA ARCUATA Marcatura asse astigmatico Pianificare anestesia Preparare il programma operatorio Tecnica chirurgica Gestione dei risultati

22 Marcatura asse astigmatico Marcare asse refrattivo di riferimento

23 MARCARE L ASSE DI RIFERIMENTO 1 di 3 Tutte le chirurgie rifrattive siano esse di fotoablazione laser, chirurgia incisionale arcuata o impianti endooculari presentano un limite concettuale importante. Questo limite è rappresentato dall errore seriale che si commette tra la misurazione oggettiva dell astigmatismo nella sua geometria e del suo asse all atto delle varie misurazioni biometriche con vari sistemi topografici e la topografia della correzione chirurgica che viene applicata con metodi di corrispondenza molto grossolani.

24 MARCARE L ASSE DI RIFERIMENTO 2 di 3 E facile riflettere sull errore che si commette nel marcare l asse zero/180 limbare alla lampada a fessura prima di un intervento di cataratta con impianto di lente torica. In questa marcatura è fondamentale la posizione nello spazio della testa del paziente Non si riflette frequentemente che anche la topografia ambulatoriale andrebbe fatta regolando la posizione del paziente allo strumento ed evitando inclinazioni minime deteminando un errore che si autoalimeta nei passaggi successivi sino alla sala operatoria

25 MARCARE L ASSE DI RIFERIMENTO 3 di 3 Inoltre la posizione del paziente al letto operatorio porta a movimenti di ciclotorsione che variano la posizione relativa dei meridiani primari del bulbo rispetto al piano dell operatore.

26 Pianificare anestesia È importante è importante che il paziente stia relativamente fermo come per qualsiasi chirurgia. È importante che il paziente non senta dolore. Questo concetto adrebbe approfondito. Sebbene gli interventi di chirurgia rifrattiva siano di breve durata, tutti i pazienti temono il dolore. La maggior parte dei pazienti sono giovani è si sottopongono all intervento convinti di non essere malati, pertanto il dolore è una conseguenza ascritta alla chirurgia ed al medico, non ad un processo patologico. 1 di 2

27 Pianificare anestesia 2 di 2 La durata limitata dell intervento richiede una analgesia non profonda né prolungata. PERTANTO è da consigliare l anestesia topica. Fondamentale è un trattamento ansiolitico che riduce la sensibilità del paziente e limita sensazioni e ricordi dolorosi spiacevoli al paziente.

28 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Marcatura ad ore 12 con ago 26G alla L.A.F. 1 gtt. 1% pilocarpina a -40 min. dall intervento 1 gtt. 0.4% benoxinato a -10, -5 e 0 min. TERAPIA POST-OPERATORIA 0.3% tobramicina + 0.1% desametasone 1 gtt, 3 volte al dì, per 3 gg 29

29 Preparare il programma operatorio La preparazione dell arcitomo di Hanna 30

30 PARAMETRI DI SETTAGGI DELLE LAME NOMOGRAM FOR ASTIGMATIC KERATOTOMY Naturally Occurring Amount or Refractive Astigmatism (D) Zone Diameter (mm) Blade Extension (%) Angular Length (deg) 1.5 to 2.5 7, to , to 5.0 7, to , to , to ,

31 PARAMETRI DI SETTAGGI DELLE LAME IN PAZIENTI TRAPIANTATI NOMOGRAM FOR ASTIGMATIC KERATOTOMY Post-Keratoplasty Amount or Refractive Astigmatism (D) Zone Diameter (mm) Blade Extension (%) Angular Length (deg) 2.5 to 3.7 6, to 5.0 6, to 6.2 6, to 7.5 6, to , to 15 6,

32 Tecnica chirurgica 1. Blefarostato di Murdock 2. Marcatura corneale con croce di Hoffer 3. Anello graduato di Mendez 4. Marcatore a 6-8 raggi 5. Centratura sulla pupilla 33

33 Posizionamento dell arcitomo Suzione Incisione simulata(provare il movimento della ghiera con le lame retratte, permette di vedere il movimento dello strumento rispetto alle marcature fatte. Esposizione delle lame Incisione Verifica immediata con disco di Placido 34

34 TEMPI CHIRURGICI: TECNICA PERSONALE 1. Marcatura corneale con croce di Hoffer: per centrare il trattamento sulla pupilla apparente 2. Anello graduato di Mendez per individuare l inizio del punto di incisione Marcatura corneale sul meridiano più curvo per un corretto posizionamento dell arcitomo 3. Marcatore a 6-8 raggi:per marcare l ampiezza del trattamento 35

35 LA MARCATURA: TECNICA PERSONALE 36

36 CHERATOTOMIA CURVA ASTIGMATICA L incisione corneale 37

37 COMPLICANZE INTRACHIRURGICHE 1 caso di microperforazione avvenuto per errore di settaggio durante il periodo di apprendimento 1 caso di scalinatura della cheratotomia avvenuto per brusco movimento bulbare da parte del paziente 38

38 A seguire dati topografici di una serie di pazienti operati con cheratotomia arcuata mediante arcitomo di Hanna

39 Gestione e controllo dei risultati topografia preoperatoria 3 gg dopo intervento VOD: 2/10 nat. 7/ sf VOD: 10/10 uva astigmatismo naturale 40

40 Gestione e controllo dei risultati topografia preoperatoria 3 gg dopo intervento VOD: 1.6/10 10/10 +2 sf VOD: 8/10 uva esito estrazione di cataratta (ECCE) 41

41 Gestione e controllo dei risultati topografia preoperatoria 3 gg dopo intervento VOD: 1/50 3/10 +4 sf VOD: 1.4/10 uva 6/ sf esito di cheratoplastica perforante 42

42 Gestione e controllo dei risultati topografia preoperatoria 1 ora dopo intervento VOS: 2.5/10 9/ sf VOS: 8/10 uva VOS: 9/10 u.v.a. 10/

43 Gestione e controllo dei risultati topografia preoperatoria 3 gg dopo intervento VOD: 1/10 5/10 +3 sf VOD: 6/10 8/ sf astigmatismo naturale 44

44 Gestione e controllo dei risultati topografia preoperatoria 3 gg dopo intervento VOS: 1/10 7/10-3 sf VOS: 7/10 8/ sf Ipercorrezione 45

45 Gestione e controllo dei risultati 3 giorni dopo 3 anni dopo VOS: 4/10 +2 sf cil@ VOS: 6/10 uva 9/ sf cil o Risultati topografici stabili 41 46

46 Caso clinico LA CATARATTA in pazienti con CHERATOTOMIA CURVA

47 Caso clinico: chirurgia della cataratta in arcuata 48

48 Caso clinico: chirurgia della cataratta in arcuata 1 di 2 Posizionale le incisioni clear cornea della cataratta esternamente alla zona delle incisioni arcuate che generalmente non sono oltre i 7,5 mm Le incisioni raggiungono il 70/80 percento della pachimetria, essendo più centrali rispetto alle radiali è più difficile intercettarle con l incisione dei tunnel clear cornea. Le incisioni arcuate erano orginariamente posizionate nel settore più curvo cheratometricamente. Se posizionate i tunnel corneali per la cataratta lontano dalle incisioni arcuate, verranno ad interessare il meridiano più piatto potendo portare a focali astigmatismi irregoalri, mentre estrenamente alle incisioni sarannoininfluenti sulla corna cetrale poiché estrne llalina di forza di appiattimento determinate dalla chirurgia arcuata. 49

49 Caso clinico: chirurgia della cataratta in arcuata 2 di 2 Fondamentale la microscopia endoteliale prima della chirurgia Utilizzare la microincisione 1,8mm Utilizzare lenti IOL asferiche Utilizzare lenti IOL con geometria che garantisca una stabilità nel sacco molto elevata 50

50 Caso clinico: chirurgia della cataratta in arcuata Notate come una tipica topografia in esiti di chirurgia incisionale arcuata determini un astigmatismo asimmetrico che il topografo classifica come irregolare ed attribuisce erroneamente ad un quadro compatibile con cheratocono. L utilizzo di IOL toriche ha dei limiti nella geometria stessa dell astigmatismo che presenta un toro centrale e un incurvamento marcato nella cornea subito esterna alle incisioni che determinano area semilunare lunga a stretta di incurvamento diottrico topografico nella media periferia corneale. 51

51 Caso clinico: chirurgia della cataratta in arcuata In questo altro caso si evidenzia bene come lo studio topografico dei profili tangenziali permetta di meglio comprendere il potere diottrico del nostro paziente. In casi complessi il chirurgo deve descrivere al paziente la geometria complessa della sua cornea per potere spiegare come lenti artificiali impiantate all atto della chirurgia della cataratta non possano ripristinare un sistema diottrico privo di vizi di rifrazione. 52