Disturbi bipolari e abuso di sostanze. Disturbo bipolare

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1 Corso di aggiornamento per Medici Specialisti in Psichiatria e Psicologia Clinica e Psicologi Dipartimento di Salute Mentale ASL 5 Disturbi bipolari e abuso di sostanze Leonardo Tondo Oristano Sala della Provincia 15 Marzo 2003 Disturbo bipolare Disturbo Bipolare I Episodio maniacale singolo Più recente episodio ipomaniacale Più recente episodio maniacale Più recente episodio misto Più recente episodio depressivo Più recente episodio non specificato (durata non adeguata) Disturbo bipolare Disturbo Bipolare II Uno o più episodi depressivi Almeno un episodio ipomaniacale

2 Disturbo bipolare Disturbo Ciclotimico Numerosi episodi ipomaniacali Numerosi episodi depressivi (non maggiori) Durata almeno due anni Disturbo bipolare Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato Alternanza rapida sintomi maniacali o depressivi (durata) Episodi ipomaniacali ricorrenti Episodio maniacale (misto) sovrapposto a disturbo psicotico Disturbo bipolare di incerta etiologia (primario o secondario) Disturbo bipolare Disturbo dell umore indotto da sostanze Alterazione dell umore (depresso o elevato) Sintomi insorti a un mese da intossicazione o astinenza: sintomi non precedenti l intossicazione sintomi non persistenti un mese dopo l astinenza

3 Episodio Depressivo Cinque o più sintomi: Umore depresso (almeno due settimane) Marcata diminuzione di interessi Significativa diminuzione di peso Insonnia o ipersonnia Agitazione o rallentamento Astenia Autosvalutazione o colpa Diminuita concentrazione o indecisione Pensieri ricorrenti di morte Compromissione attività lavorative, sociali, relazionali Episodio Maniacale Umore elevato (almeno una settimana) Tre o più dei seguenti sintomi: Autostima ipertrofica o grandiosità Diminuito bisogno di sonno Loquacità o spinta a parlare Fuga delle idee, pensieri affollati Distraibilità Agitazione o aumento di attività Aumento attività ludiche o potenzialmente pericolose Compromissione attività lavorative, sociali, relazionali Episodio Misto Criteri episodio maniacale e episodio depressivo Durata almeno una settimana Compromissione attività lavorative, sociali, relazionali

4 Episodio Ipomaniacale Umore elevato (almeno 4 giorni) Tre o più dei seguenti sintomi: Autostima ipertrofica o grandiosità Diminuito bisogno di sonno Loquacità o spinta a parlare Fuga delle idee, pensieri affollati Distraibilità Agitazione o aumento di attività Aumento attività ludiche o potenzialmente pericolose Cambiamento del comportamento Cambiamento osservabile dagli altri Limitata compromissione attività Disturbo Associato a Sostanze Dipendenza Tre o più delle seguenti condizioni (in 12 mesi): Tolleranza: bisogno di dosi più elevate diminuito effetto con la stessa dose Astinenza: sindrome caratteristica per la sostanza assunzione della sostanza per evitare i sintomi Assunzione in quantità elevate o per periodi prolungati Desiderio di o tentativi vani di controllare l uso Disturbo Associato a Sostanze Abuso Modalità patologica d uso di una sostanza (in 12 mesi): Uso ricorrente con compromissione di attività Uso ricorrente in situazioni rischiose (guida) Problemi legali legati all uso della sostanza Uso continuativo malgrado problemi sociali o relazionali

5 Disturbo Associato a Sostanze Intossicazione Sindrome specifica per la sostanza (recente assunzione) Modificazioni clinicamente significative del comportamento Sostanze d abuso Alcol Allucinogeni Amfetamine Caffeina Cannabis Cocaina Eroina Ecstasy (Metamfetamina) Fenciclidina Inalanti (colle, solventi) Nicotina Poliabuso Sedativi, ansiolitici Sostanze d abuso Fattori biologici, genetici (predisposizione) Fattori ambientali: disponibilità imitazione compensazione Fattori clinici: depressione disturbo bipolare ADHD Auto-medicazione

6 Piacere e dolore (ottica freudiana) Principio di piacere: Meccanismo per ridurre la tensione psichica risultata dalla pressione di tensioni da scaricare. Eliminazione del dolore provando della soddisfazione Richieste della libido Es prevale sull Io Principio di realtà Meccanismo che modifica il principio di piacere sulla base delle richieste del mondo esterno Richieste del mondo esterno Io prevale sull Es Dopamina Comune denominatore a tutte le dipendenze Induce attività spontanee e movimenti al diminuire dell ossitocina l ispirazione, la motivazione e l anticipazione il riconoscere, cercare e inseguire il piacere drive sessuale in uomini e donne facilita l orgasmo può produrre eiaculazione precoce il craving per alcol e altre sostanze d abuso lo stato di allerta e energia può essere alla base della schizofrenia (soltanto?) Dolore estatico la fame per l eccitazione Alcune persone devono essere sempre in attività; ha poca importanza se la situazione è piacevole o spiacevole e talvolta una preferenza è per quest ultima; provano un dolore estatico, un piacere da martiri Bleuler, E. Psichiatria, 1930

7 Autodistruzione L individuo non riconosce se stesso come tale Considera parti di sé estranee Si riconosce come se stesso, ma si odia Gian Lorenzo Bernini ( ) L estasi di S. Teresa Edvard Munch ( ), L urlo (1893)

8 Comorbilità Termine coniato da Feinstein (1970) Presenza di una seconda sindrome oltre a quella in studio In psichiatria non del tutto accettato Non presente DSM Non presente nei NIMH Distinzione da sindrome secondaria Disturbi umore e disturbi da sostanze La più comune comorbilità è tra disturbi umore e disturbi da sostanze (40-60%; dati USA) Dati europei molto inferiori (10%) Ipotesi: Auto-medicazione Sintomi da disturbo umore conseguenti a sostanze Uso di sostanze conseguente a disturbi umore Fattori di rischio comuni Fattori ancora non conosciuti Comorbilità disturbi psichiatrici e alcol Abuso Dipendenza %/anno OR %/anno OR Disturbi umore * DDM * Disturbo bipolare * Anxiety disorders * GAD * Panic disorder PTSD * Da: Kessler et al, 1996

9 Abuso di sostanze e rischio di suicidio Disturbo da sostanze : Alcol: Amfetamine: Cannabis: Cocaina: Eroina: LSD: Phencyclidine: Nicotina: ELEVATO ELEVATO PROBABILE DEBOLE ELEVATO ELEVATO INCERTO INCERTO ELEVATO Considerazioni 1. Distinzione fra Disturbo da sostanze e Abuso di sostanze 2. Comorbidilità con Disturbi dell umore 3. Cocaina potente bloccante del reuptake della serotonina 4. Comportamento suicidario e eroina: intenzionale o involontario Problemi metodologici nella ricerca 1. Difficile raccolta di notizie anamnestiche su abuso di sostanze 2. Simili caratteristiche dei disturbi dell umore e da sostanze 3. Difficile distinzione tra abuso e dipendenza in molti studi 4. Frequente mancanza di gruppi di controllo 5. Difficile relazione tra disturbi umore e da sostanze Da: Goodwin & Jamison, 1990

10 Secular Trends in Substance Use Comorbidity with First Mood Disorders Gian Paolo Minnai, M.D., Leonardo Tondo, M.D., Piergiorgio Salis, M.D., Carmen Ghiani, M.D., Michela Minio Paluello, M.D., Andrea Manfredi, M.D., and Ross J. Baldessarini, M.D. Acta Psychiatrica Scandinavica, in press Pazienti al primo ricovero SPDC-Oristano (N=488) Donne (%) 44.3 Coniugati (%) 33.4 Istruzione >8 anni (%) 17.6 Occupati (%) 78.5 Età esordio 37.0 ± 16.1 Età ricovero 37.5 ± 16.1 Durata malattia (mesi) 6.33 ± 4.11 Tentativi di suicidio (%) 17.4 Durata ricovero (giorni) 16.4 ± 14.4 Punteggi CGI Ricovero 4.87 ± 0.83 Miglioramento (%) 45.8 ± 21.8 Disturbo da sostanze (%) Abuso 28.7 Dipendenza 2.03 Sostanze abusate (%) Alcol 17.8 Polisostanze 7.38 Cannabis 5.12 Eroina/Cocaina 0.41 Da: Minnai et al, 2003 Fattori associati all uso di sostanze Disturbo da sostanza Fattore Presente Assente Statistica (p) Sesso (%) 63.7 <0.001 Uomini Donne Coniugati (%) Occupati (%) <0.001 Età Esordio 32.9 ± ± <0.001 Ricovero 33.4 ± ± 16.8 Polarità episodio Maniacale Misto Depressivo Diagnosi Bipolare I Bipolare II Unipolare Da: Minnai et al, 2003

11 Fattori associati alla comorbilità con disturbo da sostanze (regressione logistica multivariata) Fattore Rapporto di Rischio (95% CI) χ 2 p M vs. F 5.47 ( ) 46.4 <0.001 Più recente ricovero 1.08 ( ) 19.2 <0.001 Età precoce ricovero 1.02 ( ) Bipolare vs. unipolare 1.90 ( ) Da: Minnai et al, 2003 Uso di sostanze e primi ricoveri SPDC Oristano Substance Use Rate (%) A. All Agents B. Alcohol C. Drugs r = r = r = Years Da: Minnai et al, 2003 Rischio suicidio e uso di sostanze - SPDC Oristano Suicidal Risk (% of Patients) A. Years B. Substance Use r = r = Years Substance Use Risk (%) 0 Da: Minnai et al, 2003

12 Conclusioni Comorbilità fra disturbo da uso di sostanze e disturbo dell umore è associata a: Sesso maschile Stato civile non coniugato Minori livelli occupazionali Precoce età di esordio Precoce età di ricovero Polarità maniacale o mista Disturbo bipolare tipo I Suicide Risk in Patients Abusing Substances Leonardo Tondo, M.D., Ross J. Baldessarini, M.D., John Hennen, Ph.D., Gian Paolo Minnai, M.D., Piergiorgio Salis, M.D., Luciana Scamonatti, M.D., Mercedes Masia, M.D., Carmen Ghiani, M.D., and Piero Mannu, M.D. Journal of Clinical Psychiatry, 1999 Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Gruppi 1. SPDC Oristano primo ricovero disturbo umore < 30 anni ( ) (N = 68; età media = 23.0; donne = 35%; BP = 96%) 2. Policlinico Lay, Cagliari pazienti con disturbi umore, 11/1997-1/1998 (N = 66; età media = 49.3; donne = 71%; BP = 68%) 3. Ambulatorio Clinica psichiatrica, Cagliari pazienti con disturbi umore, 8/97-1/98 (N = 91; età media = 39.2; donne = 72%; BP = 50%) 4. PS, Ospedale SS. Trinità, Cagliari, 11/1997-1/1998) (N = 58; età media = 38.7; donne = 59%; BP = 59%)

13 Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Tentativi suicidio N % TS p Campione Gruppo età:? 30 anni ? 31 anni NS Sesso: <0.005 Donne Uomini Diagnosi <0.001 Bipolare (I & II) Unipolare/DDM Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Abuso sostanze N % Abuso p 283 Gruppi età < anni ? 31 anni Sesso <0.001 Donne Uomini Diagnosi <0.001 Bipolare (I & II) % Unipolare/DDM % Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Tipo di abuso (%) Alcol 57 Cannabis 14 Eroina 6 Cocaina 1 Polidroghe 22 Totale 100

14 Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Polarità episodio al momento del TS Mania 4 (4%) Depressione 68 (76%) Stato misto 18 (20%) Totale 90 (100%) Rischio di suicidio e disturbo da sostanze TS e abuso sostanze Abuso Nonabuso p N TS 32 (32.0%) 58 (31.7%) NS TS/persona 1.72± ±0.49 <0.005 Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Fattori di rischio 1. Depressione o disturbo unipolare 2. Abuso di alcol 3. Età più avanzata

15 Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Commenti 1. Disturbi depressivi fattori di rischio primari 2. Alta incidenza di suicidio nonostante terapie antidepressive probabilmente per aumento di abuso di sostanze 3. Aumento 300% ( ) suicidio adolescenti (USA) probabilmente per aumento abuso di sostanze 4. Abuso sostanze aumenta probabilità comportamenti a rischio ( suicidio nascosto ) Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Commenti 1. Disturbi depressivi fattori di rischio primari 2. Alta incidenza di suicidio nonostante terapie antidepressive probabilmente per aumento di abuso di sostanze 3. Aumento 300% ( ) suicidio adolescenti (USA) probabilmente per aumento abuso di sostanze 4. Abuso sostanze aumenta probabilità comportamenti a rischio ( suicidio nascosto ) Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Commenti 1. Disturbi depressivi fattori di rischio primari 2. Alta incidenza di suicidio nonostante terapie antidepressive probabilmente per aumento di abuso di sostanze 3. Aumento 300% ( ) suicidio adolescenti (USA) probabilmente per aumento abuso di sostanze 4. Abuso sostanze aumenta probabilità comportamenti a rischio ( suicidio nascosto )

16 Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Commenti 1. Disturbi depressivi fattori di rischio primari 2. Alta incidenza di suicidio nonostante terapie antidepressive probabilmente per aumento di abuso di sostanze 3. Aumento 300% ( ) suicidio adolescenti (USA) probabilmente per aumento abuso di sostanze 4. Abuso sostanze aumenta probabilità comportamenti a rischio ( suicidio nascosto ) Rischio di suicidio e disturbo da sostanze Commenti 1. Disturbi depressivi fattori di rischio primari 2. Alta incidenza di suicidio nonostante terapie antidepressive probabilmente per aumento di abuso di sostanze 3. Aumento 300% ( ) suicidio adolescenti (USA) probabilmente per aumento abuso di sostanze 4. Abuso sostanze aumenta probabilità comportamenti a rischio ( suicidio nascosto ) Caffeina e disturbi dell umore

17 Caffeina Quantità di caffeina nelle più comuni bevande: caffè espresso caffè percolato tè nero coca cola mg mg 50 mg mg Farmacologia della caffeina Massimo assorbimento: Emivita: Azione: min 2-12 ore (media 4-6 ore) blocco recettori adenosina Effetti comportamentali: aumento dei livelli di attivazione e di vigilanza riduzione della fatica diminuzione del tempo di reazione interferenza con il sonno ansia tremori Altri effetti: diminuzione del flusso ematico al cervello metabolismo accelerato in associazione con nicotina Adenosina Ormone che modifica le concentrazioni di camp Azione: inibizione del rilascio di: acetilcolina noradrenalina dopamina GABA serotonina riduzione del firing di molti neuroni nel cervello Effetti comportamentali: azione sedativa azione anticonvulsivante

18 La caffeina è una droga? È psicoattiva Può indurre tolleranza in pochi giorni Può indurre dipendenza fisica Può indurre una sindrome di astinenza Si accompagna a comportamenti di rinforzo Si accompagna a comportamenti compulsivi di ricerca Uso farmacologico della caffeina Emicrania (in associazione con ergotamina) Terapie analgesiche (in associazione a antinfiammatori non steroidei) Depressione respiratoria dei neonati Ipotensione postprandiale Obesità Accentua la durata delle convulsioni nell ECT Caffeina e sonno Aumento della latenza al sonno Diminuzione della durata totale di sonno Tolleranza a questi effetti

19 Caffeina e personalità Alti livelli di neuroticismo: aumento ansia disturbi del sonno maggiore sensibilità agli effetti In soggetti estroversi: maggiore consumo di caffè in situazioni stressanti migliori prestazioni verbali In soggetti introversi: prestazioni verbali indebolite Caffeina e ansia Aumento dei sintomi ansiosi: effetto centrale effetto periferico Scatenamento di attacchi di panico Pazienti ansiosi più sensibili all azione della caffeina Caffeinismo Nei pazienti ansiosi aumento dei sintomi depressivi Induzione di ansia e ostilità in soggetti normali Caffeina e depressione Non esistono studi che mettono in relazione l uso di caffeina con aumento di sintomatologia depressiva

20 Caffeina e suicidio Letalità : un suicidio e un mancato suicidio con dosi superiori a 25 g (312 espressi) Ricerca: 56 suicidi in 86,000 donne in un periodo di 8 anni Rischio paragonato a non bevitrici: donne con 2-3 tazze di caffè/die: 0.34 donne con >4 tazze : 0.42 (p = 0.002) Commento: le donne bevitrici di caffè erano sottoposte a più elevati livelli di stress e conducevano uno stile di vita meno attento Kawachi et al, 1996 Caffeina e disturbo bipolare Aumento di caffè in BP e UP II In associazione con consumo di caffè: aumento stati misti induzione di rapide oscillazioni di umore Sospensione di caffè: riduzione della morbidità di una paziente BPI aumento di tremore in alcuni pazienti sotto litio Caffeina e disturbi psichiatrici Nei pazienti psichiatrici: aumento di consumo di caffeina Uso di bevande caffeinate associato a: eccitabilità ansia sintomi depressivi sintomi psicotici sintomi schizofrenici (uno studio non evidenzia peggioramento) aumento dei punteggi alla BPRS aumento aggressioni e danni alle cose aumento dell uso di sedativi

21 Intossicazione da caffeina 5 o più sintomi: Irrequietezza Nervosismo Eccitamento Insonnia Vampate al volto Poliuria Disturbi gastrointestinali Contrazioni muscolari Flusso incoerente del pensiero e della parola Tachicardia Aritmia Insensibilità alla fatica Agitazione psicomotoria Astinenza da caffeina Uso quotidiano di caffeina Cessazione improvvisa del consumo o riduzione drastica seguita da uno o più sintomi: marcata stanchezza e sonnolenza marcata ansia o depressione nausea o vomito Problemi legati alla concomitanza di disturbi dell umore e da sostanze Prognosi più sfavorevole per intensità e durata Probabile esordio più precoce Trattamenti più complessi Necessità di terapie polifarmacologiche Minore aderenza ai trattamenti

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