Dunque un appoggio corretto alle problematiche dei piedi è fondamentale affinché la postura possa risultare bilanciata e correttamente funzionale.

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1 IL PIEDE Da sempre, nella storia, i piedi hanno rivestito un'enorme importanza poiché ci hanno permesso il movimento e di restare in equilibrio in posizione eretta, grazie all'inverosimile mole di recettori nervosi che si trovano proprio nella loro pianta. Dunque un appoggio corretto alle problematiche dei piedi è fondamentale affinché la postura possa risultare bilanciata e correttamente funzionale. Oltre ad un aspetto recettoriale (recettori nervosi) e ad un aspetto meccanico articolare, il piede nasconde in sé una grande mappa di collegamento, e dunque di riflesso, dei vari organi del corpo (vedi la riflessologia plantare). Per tali ragioni, vi sono svariate motivazioni per cui è molto importante che il piede abbia un corretto appoggio al suolo: per mantenere una corretta postura; per non trasmettere informazioni meccaniche scorrette; per funzionare come un buon ammortizzatore grazie alle sue tre volte plantari e per massaggiare energeticamente i vari organi grazie al suo movimento flessuoso ed armonioso al suolo (ovviamente quando non è ostacolato da calzature scorrette, strette, con tacchi, con supporti alle volte plantari, etc.). Infatti, il piede è nato per essere libero e per appoggiare direttamente sul terreno. Oggi sappiamo che ciò risulta impossibile - a parte ai beduini (coloro che vivono nel deserto e che non presentano nessun tipo di patologia ai piedi) - dato lo stile della nostra società e la moda, a cui nessuno riesce a sfuggire.svariate sono le problematiche che possono coinvolgere i piedi: cadute delle teste metatarsali, alluce valgo, neurinoma di Morton, piede piatto, piede cavo, piede equino, piede torto, dita a griffe, spina calcaneare

2 Il piede è un miracolo di ingegneria, una macchina delicata da cui parte il benessere di tutto il corpo. Si tratta di un sistema intricato di 26 ossa, 42 articolazioni, 33 muscoli e 107 legamenti che deve farsi carico, a ogni passo, di una pressione tre volte superiore al peso del nostro corpo. Una distribuzione errata del carico corporeo, i movimenti alterati nel cammino, l uso di scarpe inadatte, possono portare, nel tempo, deformità, problemi posturali e vascolari e dolore. SUGGERIMENTI Per risolvere i problemi legati al piede, a volte bastano una corretta igiene, l utilizzo di calzature adeguate, di calze specifiche oppure semplici cure che si possono effettuare comodamente da casa. Ma, nei casi più gravi, è consigliabile una visita da un podologo, che prevede l anamnesi del paziente, l esame obiettivo, l esame strutturale e biomeccanico e l esame baropodometrico informatizzato. Se clinicamente si ritiene che il problema sia da attribuire a una patologia della statica del piede, si rende necessario un esame radiografico semifunzionale del piede eseguito con i piedi divaricati in ortostasi secondo l angolo del passo, ottenendo così uno studio del carico del piede fisiologico. Se sarà il caso, lo specialista potrà consigliare il tipo di plantare più adatto per risolvere una volta per tutte il problema dei piedi e permetterci di camminare in tutta sicurezza e comodità. I TUOI PIEDI L'appoggio non corretto del piede incide negativamente sull'attività motoria, aumenta la fatica e determina un disarmonico sviluppo muscolare. Se si sta molto in piedi o si è sovrappeso, si creano situazioni di "sfruttamento" del piede che, oltre ad affaticarlo, possono causare sensazioni di fastidio o di dolore. E' per tale motivo che si assumono, anche inconsciamente, atteggiamenti di compenso che possono riflettersi sulla colonna vertebrale (mal di schiena) e sui legamenti. Il cosiddetto "piede piatto" è causato dall'abbassamento della volta longitudinale, o arco plantare, e può causare spesso dolore, nonché affaticamento precoce. Chi invece è affetto da "piede cavo", ha possibilità di formazione di duroni, minore stabilità del piede e cattiva circolazione periferica perché la minor superficie d'appoggio comporta sovraccarico su calcagno e avampiede. In tutti i casi, è consigliabile una visita specialistica. SUGGERIMENTI Il problema delle spine calcaneari, escludendo l'intervento chirurgico, può essere risolto con l'uso di un buon plantare su misura che, copiando il piede, consenta di scaricare, cioè alleggerire, la pressione nei punti dolenti grazie all'aumento della superficie d'appoggio. Inoltre si può fare una terapia con onde d'urto ad alta intensità ottenendo ottimi risultati in molti casi e in poche sedute. Anche per l'alluce valgo è consigliabile l'uso di un buon plantare su misura, ma, se questo non fosse sufficiente, si può intervenire chirurgicamente con un semplice intervento in day hospital. Per risolvere i problemi circolatori, che provocano piedi freddi o bollenti, occorre favorire il ricircolo del sangue tramite "massaggi" che interessino tutta la superficie plantare, ricca di terminali venosi. Infine, molti - e alcuni veramente gravi - sono i problemi causati dal diabete: basti pensare che questa malattia rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica nel mondo occidentale. Il 25% dei soggetti con diabete nel corso della propria vita avrà problemi a carico dei piedi, ed un terzo di questi pazienti andrà incontro ad amputazioni. Il podologo esegue un esame strutturale, un'osservazione dello stato cutaneo e lo studio dei carichi plantari. Le probabili ulcerazioni della cute devono essere "isolate" dall'appoggio, per evitare rapidi peggioramenti o infezioni. Il piede è frequentemente coinvolto nelle malattie reumatiche e il dolore che ne

3 deriva trova come elementi aggravanti: - la distribuzione errata del carico corporeo, - i movimenti alterati del cammino, - l'uso di scarpe inadatte. Generalmente, l'infiammazione articolare fa variare la forma e la posizione delle dita e, di conseguenza, il volume globale del piede, il quale entra in conflitto con suola e tomaia delle scarpe. Anche in questo caso, può tornare utile una visita specialistica MOVIMENTI DEL PIEDE PIEDE IN ADDUZIONE: l avampiede si avvicina all asse mediale. PIEDE IN ABDUZIONE: l avampiede si allontana dall asse mediale. PIEDE IN SUPINAZIONE: la parte plantare guarda all interno e la parte dorsale all esterno. PIEDE IN PRONAZIONE: la parte plantare guarda all esterno e la parte dorsale all interno. PIEDE IN ESTENSIONE: l avampiede si allontana dall asse tibiale. PIEDE IN FLESSIONE: l avampiede si avvicina all asse tibiale.

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6 IL PIEDE Piede normale vista mediale Piede piatto vista mediale Piede cavo vista mediale AVAMPIEDE SUPINATO Il piede fuori carico (sdraiati con i piedi sporgenti dal lettino) normalmente è a 90 gradi rispetto all'asse del calcagno-gamba. Se il piede invece è girato verso l'esterno ( cioè supinato ) si parla di sindrome dell' avampiede supinato. Quando il piede va in carico (cioè prende contatto con il terreno ) deve forzatamente adattarsi al terreno che è orizzontale anche se tende a girare verso l'esterno: avremo quindi un piede che poggia in piano ma è come una molla compressa pronta a scattare verso l'esterno quando lo si stacca dal terreno. A livello del metatarso 5 e 4 avremo quindi aree di maggiore pressione, cioè il peso corporeo picchia di più sui metatarsi esterni (calli - metatarsalgie) Se durante l'appoggio l'asse del calcagno diventa obliquo verso l'esterno (valgismo del retropiede) avremo una sindrome dell' avampiede supinato compensato. E' il classico caso del piede piatto valgo. Immaginate il piede che subisce una torsione : - il calcagno che va all'esterno - lo scafoide che cede internamente(caduta della volta mediana) - l'avampiede che gira nuovamente sull'esterno! AVAMPIEDE PRONATO Nella sindrome dell' avampiede pronato accade l'opposto della sindrome dell' avampiede supinato: l'avampiede tende a girare verso l'interno ed allora il calcagno per compensare

7 accentua (durante la fase di appoggio sul terreno) il proprio varismo fisiologico cioè la tendenza ad essere obliquo verso l'interno: abbiamo così il classico piede cavo varo PIEDE PIATTO: E' il caso opposto al piede cavo. Immaginate cosa significa camminare con delle piastre spianate anziché con dei piedi normali! A fine giornata si accusa un dolore sordo sotto la pianta del piede, più in regione mediale, nel punto di inserzione del tendine del muscolo tibiale posteriore. Alla nascita tutti i bambini hanno i piedi piatti, poiché il calcagno (retro-piede) è normalmente strutturato in valgismo. Entro i 7-10 anni di età, la modificazione spontanea del retro-piede darà origine ad una cavizzazione del piede, con i tre archi plantari ben delineati. In alcuni casi accade che il piede piatto si conservi anche da grandi; in tal caso visivamente si può osservare l abbassamento verso l interno dell arco plantare mediale. Quando il piattismo del piede è molto marcato, anche l articolazione del ginocchio si adatta a questa condizione, strutturandosi in valgismo (volgarmente ginocchia a x ). E comunque necessario distinguere due tipi di piede piatto: uno strutturato, l altro adattativo. Il piede piatto strutturato (non passibile di alcuna modificazione) risulta percentualmente poco diffuso rispetto a quello adattativo; infatti, è quasi sempre il piede a fare le spese per un problema posturale di origine discendente, piuttosto che essere lui stesso a causare problemi posturali di carattere ascendente. Qualora il piede risulti piatto adattativo, ovvero legato a fenomeni delle catene muscolari che impongono il loro effetto proveniente dall alto del corpo (effetto discendente), quasi sempre può venir corretto con sedute posturali appropriate. A livello funzionale il piede piatto è meno prestante rispetto al piede cavo, poiché riesce meno ad ammortizzare il peso del corpo e gli impatti del piede al suolo. Sintomi: normalmente il piede piatto non è accompagnato da sintomatologie particolari. Qualche volta è possibile che i piedi risultino doloranti, a causa di una non corretta distribuzione del peso a livello plantare. Possibili cause: il piede piatto strutturato è di origine congenita, quello adattativo invece trova le sue cause in problemi posturali che vengono dall alto: occhi, denti, colonna vertebrale, bacino, anche, ginocchia, intrarotazione degli arti inferiori, etc Questo perché i piedi, essendo intermediari tra il suolo e le strutture superiori del corpo, possono compensare adattandosi alla situazione esistente. Altri fattori che possono determinare il piattismo del piede sono i traumi, raramente l obesità nell adulto, patologie neurologiche come la spina bifida e prolungati periodi di inattività degli arti inferiori. Termini connessi alla patologia: piede piatto, piede pronato, pronazione del piede, retro-piede valgo, valgismo del retro-piede, piede in eversione, piedi a papera. Questo tendine va incontro ad uno stato di cronica infiammazione perché é costantemente sotto stress, sotto tensione: la volta é caduta e lui che si inserisce proprio a quel livello viene tirato continuamente! In mancanza della volta mediale il peso viene trasferito violentemente sulla testa del primo metatarso (alluce) che viene svirgolata all'esterno con formazione dell'alluce valgo.

8 Piede piatto in carico Piede piatto vista mediale PIEDE CAVO: è una deformazione del piede caratterizzata dall accentuazione dell arco plantare interno (l opposto del piede piatto). Il grado di accentuazione dell arco plantare interno determina la gravità della patologia. Il caso più estremo è rappresentato dal piede equino. Si possono distinguere una forma congenita, una acquisita ed una essenziale. La forma congenita, presente già dalla nascita, è quella più rara tra le tre. La forma acquisita è la più frequente e viene normalmente distinta in: neurogena (causata da lesioni del sistema nervoso), miopatica (causata da patologie a carico dei muscoli scheletrici), post-traumatica (causata da esiti di fratture osteo-articolari o di lesioni tendino-legamentose), degenerativa (causata da artrite reumatoide, artrosi, gotta), secondaria a patologie delle parti molli (fibromatosi plantare). Le patologie menzionate possono causare squilibri muscolari, instabilità del piede, ecc i quali possono portare, in ultima analisi, al cavismo del piede. La forma essenziale comprende tutte quelle forme che non hanno un eziologia ben chiara. Spesso al piede cavo sono associate le dita a martello, la caduta delle teste metatarsali (con conseguente formazione di callosità), il varismo del retro-piede, il varismo della ginocchia, la tibia vara. Sintomi: rispetto al piede piatto, il piede cavo può causare maggiori fastidi e dolori, soprattutto quando il grado di cavismo è molto accentuato. Nel caso del piede equino la deambulazione è abbastanza compromessa. Possibili cause: come sopra esposto, le cause possono essere congenite (raramente), adattative per problemi posturali provenienti dalle strutture superiori del corpo (occhi, denti, colonna vertebrale, bacino, anche, ginocchia, intrarotazione degli arti inferiori, ecc ), o per traumi, o per patologie neurologiche o tendino-muscolo-legamentose. Termini connessi alla patologia: piede cavo, piede in inversione, piede supinato, piede equino, varismo del retro-piede. Siamo gli unici animali a camminare in stazione eretta solo ed unicamente sui 2 piedi che di per sé hanno una superficie ridotta... pensate un po' che nel piede cavo la situazione é ancora peggiore perché il piede poggia solo dietro e davanti e non in mezzo... Il piede cavo in pratica e' come un'auto alta, stretta e con le gomme sottili... é quindi più facile che "capotti" cioé che vada incontro a distorsioni. Fig1. Piede cavo vista mediale

9 Conseguenze : 1. Maggiore instabilità nel mantenere l'equilibrio : Questo si evidenzia soprattutto negli anziani dove il cervelletto (organo deputato al coordinamento dei muscoli agonisti-antagonisti per il mantenimento della postura) comincia a lavorare male specie in patologie come l' aterosclerosi, il morbo di Parkinson, il Morbo di Alzheimer, gli ictus cerebrali. E' chiaro che un plantare adeguato stabilizza l' appoggio perché aumenta la superficie di contatto tra piede e terreno con sicuro beneficio. 2. Facilità ad avere distorsioni dell' articolazione tibio-tarsica : Il piede ha il collo più alto e può più facilmente "capottare" come le auto. 3. Metatarsalgie : Poiché il piede non poggia in mezzo tutto il peso del corpo va a scaricarsi sulle 5 teste metatarsali. Finché si é giovani il problema si sopporta meglio: il tessuto sottocutaneo é bene idratato ed elastico(avete presente i cuscinetti sotto le zampe dei cani?). Con l' età il pannicolo adiposo si disidrata (specie nelle donne con l'avvento della menopausa) e non riesce più a svolgere la funzione antishock di protezione delle teste ossee dei metatarsi. Questo favorisce anche l'insorgenza del neurinoma di Morton. Fig2. Piede cavo in carico

10 FASCITE PLANTARE Fig 1. La fascia plantare si estende dalle basi delle falangi prossimali fino al calcagno. Si osservi l' altezza dell' arco longitudinale. 1. Fascia plantare. 2. Osso navicolare. 3. Astragalo. 4. Legamento deltoide. Fig1. Fascite Plantare Fig 2. Pressione eccessiva cronica sull' arco (1), speso provocata da obesità o sforzi e attività troppo intensi, determina appiattimento dell' arco (2) e aumento di tensione sulla fascia plantare (1), accompagnato da infiammazione della sua inserzione posteriore. Fig 3. Compare uno "sperone" di tessuto osseo reattivo neoformato. Non è lo sperone in sé a provocare dolore quanto l' infiammazione dell' inserzione della fascia plantare. Dal punto di vista clinico é presente dolore gradualmente ingravescente sotto il calcagno, in genere in sede mediale. Acuto al risveglio, diminuisce con le normali attività e aumenta dopo una giornata in cui il piede ha sopportato il peso del corpo. Spesso associato a sforzo intenso compare dolore grave. Mediante palpazione dello sperone è possibile evidenziare dolenza. Fig 4. Nel 50% dei casi questa condizione può essere alleviata con una semplice coppa di plastica. Sono importanti il calo ponderale e la correzione dei problemi del piede predisponenti. La formazione di sperone è problematica soprattutto in pazienti con piedi molto arcuati, tipo piede cavo; piedi piatti e pronati o cuscinetti calcaneari flaccidi e atrofici. Fig2. Fascite Plantare Fig3. Fascite Plantare Fig4. Fascite Plantare Nel 50% dei casi questa condizione può essere alleviata con una semplice coppa di plastica. Sono importanti il calo ponderale e la correzione dei problemi del piede predisponenti. La formazione di sperone è problematica soprattutto in pazienti con piedi molto arcuati, tipo piede cavo; piedi piatti e pronati o cuscinetti calcaneari flaccidi e atrofici. Il termine indica l irritazione di una spessa tela fibrosa che decorre lungo la pianta del piede e si chiama aponeurosi plantare. Aponeurosi plantare

11 Colpisce prevalentemente atleti amatoriali oltre i quarantenni d età che pratichino corsa e tennis. Riconosce un sovraccarico funzionale associato soventemente ad alterazioni degenerative ossee (artrosi). Il dolore, avvertito in sede plantare soprattutto alla flessione delle dita, in fase iniziale regredisce con il semplice riposo. Quando cronicizza esso diviene persistente rendendo difficoltosa la deambulazione; in questa fase diviene necessario l uso di terapia farmacologia, fisica (ultrasuoni) ed eventuale ortesi. L intervento chirurgico sull aponeurosi viene riservato ai casi ribelli alla terapia. IL PIEDE DIABETICO Prima di iniziare a trattare l'argomento, voglio chiarire che quanto scritto in questa pagina, viene riportato unicamente a scopo illustrativo. Infatti, va subito detto che allo stato attuale e con le moderne terapie, le complicazioni qui descritte possono essere sicuramente evitate. Mi viene spontaneo un esempio. Quando ci si imbarca su un aereo o su una nave, ci vengono offerti dei libretti di istruzione su come comportarsi in caso di naufragio o atterraggio di emergenza: non per questo il messaggio da cogliere è che l'aereo o la nave finiranno con lo schiantarsi al suolo od affondare. Leggete quindi queste pagine con serenità, con l'unico scopo di meglio comprendere e conoscere il diabete. I piedi sono tra le parti del corpo più vulnerabili per le complicanze diabetiche. È quindi utile dedicarvi una sezione a parte. La mancata prevenzione e cura di queste complicanze può portare, a lungo andare, alla claudicatio e, nei casi estremi, all'amputazione di parte o dell'intero arto. Il piede è una delle parti del corpo più esposta quotidianamente a colpi e sofferenze di ogni genere. Nei diabetici, col tempo, questi danni ripetuti possono portare a ferite che si cicatrizzano lentamente o a infezioni difficili da curare e, in alcuni casi più gravi, richiedono l'intervento del chirurgo. Alla base ci sono due motivi. Il primo è un ridotto flusso di sangue negli arti inferiori (soprattutto dal ginocchio al piede), causato dal restringimento delle arterie, uno degli effetti più comuni del diabete. Il secondo è la progressiva distruzione dei nervi che arrivano al piede, che causa una riduzione della sensibilità (anche di quella al dolore) e della capacità di movimento, e che facilita, a sua volta, la comparsa delle lesioni. Quando il flusso di sangue alla gamba si riduce, compaiono: crampi al polpaccio o al piede, che si accentuano camminando e si riducono con il riposo (nelle forme più gravi il dolore è presente anche a riposo, e si fa più intenso di notte), e la sensazione di avere il piede freddo. La pelle del piede è pallida, fredda, lucida e sottile (il pallore aumenta in posizione sdraiata e quando si solleva la gamba, che diventa invece rossa o violacea se la si appoggia a terra). Altri segni che devono far sospettare un disturbo della circolazione locale sono la presenza di ulcere sull'alluce, sul quinto dito, sul tallone e tra un dito e l'altro. Le ulcere sono aree in cui al posto della pelle si forma una piaga circondata da un alone rosso, che tende a infettarsi. I disturbi che dipendono, invece, dal danno dei nervi sono: pelle secca, disidratata, con numerosi calli; eventuali cambiamenti della sensibilità; la riduzione del volume dei muscoli; la presenza di ulcere circolari sulla pianta dei piedi, profonde talvolta fino alle ossa; il gonfiore di piedi e caviglie. Le ulcere sono provocate anche da sofferenze apparentemente minime (per esempio dall'utilizzo di scarpe strette), da oggetti taglienti (forbici) o da fonti di calore (scaldini e borse dell'acqua calda).

12 LA PREVENZIONE NEL PIEDE DIABETICO Chi ha la glicemia alta da anni deve avere buona cura anche delle estremità, per evitare ulcere che divengono difficili da trattare Il piede diabetico causa molti disagi in chi ne soffre ed è difficile da curare: prevenirlo è quindi di fondamentale importanza. Il primo e miglior modo è ottenere un buon controllo della glicemia, attraverso la dieta e la cura che il medico ha prescritto per il diabete. Ci sono poi alcune precauzioni utili per evitare la comparsa delle lesioni al piede: Evitare l'uso di forbici o di oggetti taglienti per la cura delle unghie, dei calli o dei duroni Usare la lima invece delle forbici, sia quella classica sia quella elettrica di tipo professionale Tagliare le unghie come illustrato, né troppo lunghe né troppo corte, e pulirle con una spazzolina morbida e sapone Evitare le fonti di calore diretto sul piede, tipo scaldini per il letto Lavare ogni giorno i piedi con acqua tiepida e sapone, avendo poi cura di asciugarli molto bene, soprattutto tra le dita Mantenerli sempre asciutti e puliti Usare creme idratanti, per evitare che si formino tagli e ferite nella pelle secca, tranne che negli spazi tra un dito e l'altro Non camminare scalzi Usare scarpe comode a pianta larga, chiuse, possibilmente in pelle (non sandali o zoccoli) Cambiare spesso calze e scarpe Fare attenzione alle cuciture interne alle calze (se ci sono, è meglio indossare la calza a rovescio) Usare calze di cotone o di lana, non in fibra sintetica Se necessario, utilizzare plantari morbidi che ridistribuiscano il peso sui piedi mentre si cammina Evitare l'uso di medicazioni ingombranti o di cerotti che possono essere irritanti per la pelle Evitare pediluvi, disinfettanti, tintura di iodio e alcol perché disidratano i tessuti Controllare spesso con uno specchio le piante dei piedi Evitare fumo e alcolici Mostrare al medico ogni piccola ferita al piede o alle unghie, anche insignificante Raccontare al medico se compare dolore ai piedi, o sensazione di formicolio, se vi sembra di avere una sensibilità diversa tra un piede e l'altro, se camminando per strada dovete fermarvi e attendere che vi passi il dolore ai polpacci In caso di ferita, lavarla con una saponetta disinfettante, applicarvi un po' di mercurocromo, coprire con una garza sterile e un cerotto di carta; infine mostrarla al medico appena possibile Non tagliare né bucare eventuali bolle o vescicole PRECAUZIONI PER DIABETICI Prima viene la salute, poi la moda. Nella scelta delle vostre scarpe badate sopratutto ad una buona forma che lasci sufficiente spazio al vostro piede. Lasciatevi consigliare sulle scarpe per diabetici in un negozio specializzato in tecniche ortopediche. Non comprate mai scarpe nuove di mattina: fatelo di pomeriggio quando i vostri piedi sono già leggermente gonfi, affinché le scarpe non siano troppo

13 strette. Accertatevi che il piede stia comodo (attenzione ad eventuali punti stretti) e sicuro, e quando camminate che vi sia abbastanza spazio per le dita dei piedi. Portate le vostre scarpe nuove solo poche ore al giorno; controllate i vostri piedi dopo averle portate per mezz ora e poi dopo tre ore. Non potete avere la certezza che vi accorgerete immediatamente del punto in cui può premere una scarpa. I vostri piedi devono poter respirare: portate delle scarpe di pelle o stoffa, non di materiale sintetico. All interno le scarpe non dovrebbere avere delle cuciture o altre parti sporgenti. Siate sicuri che in estate le scarpe lascino respirare il piede e che in inverno tengano caldo (foderate di pelo). Le calze e le scarpe devono proteggere i vostri piedi. Perciò non camminate mai scalzi. Proteggete anche le vostre dita dei piedi: per questo motivo non portate mai sandali aperti davanti e men che meno quelli infradito! Se di notte dovete andare dalla camera in bagno mettete sempre delle ciabatte per evitare di ferivi in caso che inciampiate o sbattiate contro una porta (i sanguinamenti sottocutanei nella zona unghie causati urtando un piede contro un ostacolo sono particolarmente problematici!). Portate scarpe con punte rinforzate e suole spesse quando sbrigate un lavoro durante il quale esiste un pericolo di ferimento, come per esempio un lavoro di giardinaggio. I rinforzi devono essere ben imbottiti all interno. Prima di infilarvi le scarpe controllate che non vi siano oggetti estranei all interno (sassolini, schegge, strappi o pezzi di intersuola sporgenti) oppure pieghe o altre irregolarità che potrebbero premere sul piede. Non portate mai le scarpe senza calzini o calze! La frizione tra la pelle del piede e quella della scarpa potrebbe causare escoriazioni. Se avete bisogno di plantari ortopedici o scarpe speciali rivolgetevi al vostro medico. In questo caso portate sempre le scarpe o plantari prescritte, salvo indicazione contrarie. Seguite le indicazioni datevi dal medico o dal calzolaio ortopedico riguardanti l uso dei supporti ortopedici. Col tempo il vostro piede può cambiare; per questo motivo il vostro medico deve verificare regolarmente se i plantari o le scarpe hanno bisogno di essere adattate. ATTENTI AI PIEDI Chi soffre di questo disturbo deve prestare particolare attenzione alle estremità inferiori. Un'adeguata prevenzione allontanerà il pericolo di infezioni e lesioni. Come ogni altra parte del corpo, anche i piedi possono subire l'effetto negativo di lesioni e di traumi e possono ammalarsi. In particolare, nelle persone che soffrono di diabete mellito, una malattia del metabolismo che compare quando gli zuccheri del sangue non riescono ad essere utilizzati dall'organismo, i piedi sono tra le parti del corpo che vanno controllate spesso e con molta cura, in quanto sono a rischio di numerosi disturbi. Se è vero che il problema delle complicazioni a carico dei piedi è sempre in agguato, è altrettanto vero, comunque, che un'adeguata prevenzione consente di rimandare e, molto spesso, di evitare la comparsa di questi disturbi. Vediamo allora, che cosa si deve fare per evitare che compaiano lesioni. PERCHÉ SI AMMALANO I piedi dei diabetici si ammalano più facilmente dei piedi delle persone sane. La causa è un minore afflusso di sangue a questa parte del corpo, dovuto alla presenza di un'ostruzione di un'arteria (detta vasculopatia periferica), cosicché le cellule non ricevono più le sostanze nutritive; oppure può capitare che i piedi perdano completamente la

14 sensibilità, come se fossero addormentati (neuropatia diabetica). Quest'ultima situazione è responsabile du una ridotta o di mancata percezione del dolore da parte del malato, che rende i piedi più vulnerabili ai traumi o alle lesioni. QUANDO IL RISCHIO È ELEVATO Chi soffre di diabete deve considerarsi ad alto rischio per la comparsa di lesioni ai piedi se la malattia è presente da alcuni anni, se nota una perdita di sensibilità alle estremità (sia al tatto sia al dolore) o una ridotta circolazione del sangue (piedi sempre freddi, dolore alle gambe mentre cammina), se ha avuto una precedente ulcerazione al piede o deformità al piede prima o dopo la comparsa del diabete. Anche calli e alterazioni delle unghie possono favorire la comparsa di una seria lesione alle estremità. I DANNI SONO DI VARIO GRADO Le lesioni al piede possono essere più o meno serie: molto dipende da quanto precocemente è stata scoperta la malattia.ecco diversi gradi in cui si può manifestare il problema. LESIONI SUPERFICIALI Interessano gli strati più superficiali della pelle e compaiono in vicinanza di alterazioni della struttura del piede, come per esempio le dita a martello (cioè quando le dita del piede assumono una conformazione più o meno accentuata a "T") o in caso di alluce valgo. LESIONI PROFONDE Interessano i tessuti profondi del piede, articolazioni e muscoli. Guariscono con difficoltà, e vanno spesso incontro a infezioni, per lo sviluppo di microrganismi che possono coinvolgere anche le ossa sottostanti (osteomielite). LESIONI SERIE Si presentano nei malati con seri problemi di circolazione del sangue e, quindi, di nutrimento delle cellule. L'ostruzione dei vasi provoca la necrosi, rendendo talvolta necessaria l'amputazione del piede.

15 FASCITE E SPINA CALCANEARE Molti sono i pazienti che lamentano un dolore alla pianta del piede od al tallone quando camminano e stanno eretti, che non è presente invece quando sono seduti o distesi. Il maggior dolore è sentito dal paziente al mattino, appena poggia i piedi per terra al risveglio, un dolore che comunque si allevia un po dopo aver deambulato per qualche minuto. All esame il piede appare normale, ma quando viene applicata una pressione sulla pianta o sul tallone ecco che del dolore si manifesta. Molto probabilmente siamo in presenza di una Fascite, un infiammazione della fascia(tessuto fibroso molto fino che ricopre tutto il corpo) plantare, che sembrerebbe essere causata da ripetuti microtraumatismi e microlacerazioni in trazione sulle inserzioni della fascia plantare e del flessore breve delle dita e si associa a una periostite reattiva da trazione. Spesso la Fascite si accompagna ad un altro fastidioso problema la Spina calcaneare, che è una nuova formazione ossea, escrescenza, che cresce in una piccola lesione del periostio nella zona inferiore del calcagno o del tendine d Achille. Impiega per formarsi circa otto anni e due sono i motivi principali: la cattiva postura, che mantiene in continua tensione i muscoli plantari, e crea delle micro-lesioni nel periostio; ed un metabolismo squilibrato, che fa depositare sostanze di scarto, come i cristalli d acidi urici od ossalati di calcio, proprio dove quei muscoli e la fascia si attaccano. Il fasciitis di Plantar si sviluppa solitamente gradualmente, ma può accendersi improvvisamente ed essere severo. Il fasciitis di Plantar può interessare entrambi i piedi, ma si presenta solitamente in soltanto un piede alla volta. Ten d'occhio: Dolore tagliente nella parte interna della parte inferiore del vostro tallone, che può ritenere come una lama che attacca nella parte inferiore del vostro piede Dolore del tallone che tende ad essere più difettoso con i punti primissimi dopo il risveglio quando arrampicano le scale o quando si levano in piedi sulla punta dei piedi Dolore del tallone dopo i periodi lunghi di levarsi in piedi o dopo essere alzatsi da una posizione messa Dolore del tallone dopo, ma non solitamente durante, esercitazione Gonfiamento delicato in vostro tallone trattamento osteopatico Le manipolazioni Osteopatiche sono molto utili e possono essere fatte varie volte a settimana, con intervalli, in funzione della serietà del dolore; i trattamenti Osteopatici al piede fra l altro liberano la pompa podalica linfatica con beneficio per tutto l organismo, ricordiamoci che il nostro secondo cuore sono i nostri piedi.

16 DITO A MARTELLO Che cos'è Deformità delle dita del piede, sovente associata all alluce valgo, talora congenita, colpisce con maggior frequenza il 2 dito. L atteggiamento di flessione in cui viene costretto il dito produce lesioni cutanee quali callosità ed ulcerazioni che rendono impossibile l uso di calzature e provocano acuto dolore. Terapia La terapia, chirurgica, mira alla restituzione dell asse fisiologico al dito mediante sezioni dell osso (ostetomie). Un'altra patologia che affligge il piede, in particolarmodo le dita, sono le "Dita a Martello" o en griffe, ma vediamo di capire il motivo... Si tratta di modificazioni molto presenti nei piedi, le cause possono essere molteplici, ma le più frequenti sono: - Lo sfregamento delle dita contro la scarpa se questa è troppo corta o troppo a punta; - Una differenza di lunghezza dei metatarsi che sono le ossa portanti dell'avampiede; - Cattivo appoggio al suolo dell'avampiede; Le dita a martello o en griffe sono quasi sempre presenti nell'evoluzione del piede cavo, ma anche nell'avampiede piatto. Questo perchè le dita assumono una posizione tale da alleggerire le teste metatarsali sottoposte ad un abnorme carico. Fisiologicamente invece, le dita dovrebbero allungarsi per creare la giusta stabilità del piede durante la deambulazione. Succede che l'articolazione risulta essere troppo sporgente, quindi urta nella scarpa ad ogni movimento deambulatorio, e la pelle nel punto di contatto diventa più doppia per la naturale funzione di difesa che ha. Il dito en griffe può essere trattato dal podologo per la riduzione dell'ispessimento causato dal continuo contatto con la scarpa, o con un trattamento ortoplastico. Questo naturalmente può avvenire se lo stato dell'affezione non è al limite, in questo caso l'intervento chirurgico è necessario, soprattutto se non si riesce ad indossare nessun tipo di calzatura. Per ogni ulteriore chiarimento o domanda potete scrivermi resto a vostra disposizione ALLUCE RIGIDO L'alluce rigido ha luogo in seguito ad una diminuzione della mobilità a livello della prima articolazione metatarsofalangea. La terapia chirurgica è la scelta più valida nella terapia dell'alluce rigido e una diagnosi precoce ha grande importanza per la riuscita del trattamento. L' osteotomia triplanare obliqua distale della testa del primo metatarso consente di migliorare la mobilità dell'articolazione e di ridurre la compressione articolare.

17 ALLUCE VALGO Consiste in una progressiva deviazione della I articolazione metatarsofalangea. Naturalmente, tale alterazione non è immediata ma attraversa una serie di fasi in cui inizialmente il I metatarso inverte rispetto all alluce determinando una sublussazione in valgo. Contemporaneamente la base della falange prossimale dell alluce si sposta lateralmente sulla testa del primo metatarso spingendo l alluce contro il secondo dito. Piede Normale Alluce valgo I grado In una fase più avanzata il primo raggio si devia ulteriormente a livello della sua base così da aumentare l angolo fra il primo e il secondo metatarso. Alluce valgo II grado Alluce valgo III grado

18 L'alluce valgo è una deformità a carico del 1 dito del piede, riscontrabile più frequentemente nella donna che nell'uomo. La causa è soprattutto legata all'uso di calzature troppo strette ed ad una matrice familiare. L'età più colpita è quella tra i 40 ed i 60 anni, ma negli ultimi tempi si è notato un aumento di questa patologia in pazienti più giovani, intorno ai 30 anni, talvolta perfino in diciottenni. Si accompagna spesso ad altre patologie tra le quali la più frequente è il dito a griffe (più comunemente definito a martello) ed al neuroma di Morton. L'alluce valgo è una delle affezioni più frequenti a carico dell'avampiede. Il problema sorge perché esso devia angolandosi verso le altre dita del piede alterando così la meccanica del piede durante il cammino ed il carico. Si possono considerare: 1. Forme primarie o congenite, nelle quali la deformità insorge come tale 2. Forme secondarie o acquisite: rachitiche, infiammatorie, trofiche, infettive, da disturbi posturali, ecc. Quale misura preventiva onde rallentare il decorso della deformità viene consigliato l'utilizzo di calzature comode in punte e con tacco basso e di evitare il sovvrappeso. Ogni alluce valgo risulta diverso dagli altri e fattori esterni, come l'età e il sesso, concorrono a determinare l'idoneità di una tecnica su un'altra.se i trattamenti conservativi (plantari, calzature fisiologiche, fisioterapia) non permettono di ottenere risultati soddisfacenti, bisogna ricorrere alla chirurgia. L'intervento chirurgico -osteotomie (sezioni di osso) e plastiche di tessuti molli (capsule e tendini)- mira a: 1. rimuovere il dolore 2. ridare all' alluce la sua funzione originale 3. non creare inestetismi ma, al contrario, risolverli Con l' età il pannicolo adiposo si disidrata (specie nelle donne con l'avvento della menopausa) e non riesce più a svolgere la funzione antishock di protezione delle teste ossee dei metatarsi. Questo favorisce anche l'insorgenza del Neurinoma di Morton. LE CAUSE Da un punto di vista biomeccanico il piede predisposto all'alluce valgo sopporta un eccessivo carico mediale in fase dinamica: nella fase di spinta l'impegno dei cinque metatarsi non è ottimale perché concentrato eccessivamente nell'area interna. Questo meccanismo fa si che il primo metatarso varizzi ovvero tenda ad allargarsi verso l'interno mentre abbiamo una valgizzazione dell'alluce per una forma di compenso. Qui incomincia il danno dell'articolazione che può arrivare nei casi estremi ad una perdita dei rapporti tra i due capi articolari (lussazione). I SINTOMI. L'alluce valgo, almeno in una prima fase, può non essere doloroso. La sindrome infiammatoria si scatena in modo acuto allorquando la borsa sierosa mediale in corrispondenza della testa metatarsale si gonfia. In questi casi la cute si arrossa con turgore e calore locale: il semplice contatto con la tomaia della calzatura può scatenare un dolore violento. L'alluce valgo condiziona negativamente le altre dita del piede creando problemi di ingombro anatomico per una sorta di affollamento centrale. Spesso il secondo dito non trova più uno spazio naturale per l'appoggio e viene a ritrovarsi sollevato oltre che mal posizionato; nel tempo può deformarsi (dito a martello) e costituire a sua volta un elemento doloroso. L'alluce valgo è spesso associato ad una metatarsalgia ovvero una sofferenza delle articolazioni metatarso-falangee: questo succede di riflesso all'anomalo allineamento delle teste metatarsali.

19 NEURINOMA DI MORTON Quante volte abbiamo sentito parlare di un nervo accavallato? Nella geografia corporea un dolore acuto è spesso riferito ad un nervo che fa le bizze creando incredibili grovigli. Forse credenze popolari piuttosto che frequenti sentito dire hanno portato ad un abuso di questa espressione. Almeno in un caso però questa situazione corrisponde quasi al vero: è il caso della neuralgia che può insorgere a livello dell avampiede. Il cammino e lo sport sono attività che sollecitano non poco il piede a livello delle teste metatarsali ovvero la porzione terminale di quelle ossa lunghe del piede che si articolano con le falangi delle dita. Il carico, nella fase di spinta, va a gravare proprio in quella sede e questo fatto può modificare nel tempo l anatomia di questa parte del piede. In particolare l arco anteriore traverso, quella struttura descritta dalle teste metatarsali, può subire delle modificazioni tali da creare un avvicinamento delle stesse parti ossee. Avviene quindi che il nervo si ingrossa, reagendo allo stimolo in compressione, creando una situazione di ulteriore ingombro e quindi maggiore possibilità di infiammazione locale. L ingrossamento del nervo viene definito Neurinoma di Morton o Cevenini/ Morton dai nomi dei medici che per primi studiarono questa sindrome. Caratteristiche cliniche : Sulla superficie plantare del piede è presente dolore che aumenta camminando e diminuisce a riposo. Il dolore é "urente" e può irradiarsi alle dita adiacenti ad un interspazio. Sono frequenti l' intorpidimento ed il formicolio. Importante fattore differenziale : nella metatarsalgia la dolenzia viene evidenziata da pressione diretta sulle teste metatarsali ; nel neurinoma il dolore è scatenato da pressione tra le teste metatarsali. Talvolta è possibile palpare una massa, che può essere rappresentata dal neurinoma stesso o da una cisti sinoviale associata. Sintomi Ci sono due varietà di presentare i sintomi: Acuto. Ciò può accadere in uno sprinter o un cyclist, che si presenta con elettricoscuote il dolore irradiantesi dal forefoot giù alle punte (solitamente le punte di quarto e di terzo). L'atleta luciderà il piede nudo per alleviare bruciarsi, intorpidente il dolore. Cronico. Un paziente segnala un disagio con acuto sotto il piede che ritiene come un calzino del wadded intermittente, limitando il dolore che si aggrava dalla condizione e dal camminare estesi. L'inizio è frequentemen

20 senza causa o attività innescante specifica identificata. Ci è spesso una zona gradualmente d'espansione dell'into lungo la parte interna delle punte implicate. Occasionalmente, due interspaces sono implicati, rendendo la localiz difficile. Fig 1. Neurinoma di Morton 1. Sede frequente del neurinoma interdigitale di Morton (giunzione della terza branca del nervo plantare mediano con il nervo plantare laterale) può essere anche tra il secondo ed il terzo dito. _ 2. Nervo plantare laterale. 3. Nervo plantare mediano. 4. Nervo tibiale. LE ONDE D'URTO (LITOTRITORE) Le onde d'urto sono onde acustiche ad alta energia generate da strumentazione elettrodinamica, elettromagnetica o piezoelettrica. A differenza degli ultrasuoni non hanno andamento sinusoidale, ma sono impulsive e hanno ampiezza molto maggiore (500 bar contro 0,5). Se vengono applicate a una parte del corpo, il passaggio dell'onda d'urto attraverso ai tessuti ha caratteristiche che sono funzione dei tessuti stessi e, pur non essendo ancora completamente chiare le cause, produce una rigenerazione dei vasi nella zona investita. I meccanismi di azione sono due: quello meccanico e quello dovuto alla cavitazione, cioè la formazione di bolle di vapore all'interno di un fluido sottoposto al passaggio di onde pressorie che si susseguono ad alta velocità. Nei tessuti molli la permeabilità di membrana si modifica e aumenta lo scambio ionico intracellulare. Il meccanismo è simile a quello di una frattura quando si ha per reazione una stimolazione alla produzione di tessuti ossei per il ripristino della situazione preesistente. L'aumentata capillarizzazione locale conseguenza del trattamento con onde d'urto provoca una rimozione dei fattori infiammatori. Da dati sperimentali i migliori risultati si ottengono nelle zone in cui si ha il passaggio da tessuti molli (tendini o muscoli) a tessuti duri (per esempio ossa). Le onde d'urto erano già applicate negli anni '80 in nefrologia per la rottura di calcoli renali (litotrissia) e la loro conseguente emissione spontanea. In ambito ortopedico il litotritore, lo strumento che applica le onde d'urto, ebbe la sua prima applicazione nel Attualmente consente di ridurre il ricorso all'intervento chirurgico, non ha effetti collaterali, è rapido (di solito bastano poche sedute, da tre a sei). È particolarmente indicato per fibrosi o calcificazioni a livello muscolare, nelle patologie inserzionali tendinee o in quelle circoscritte da sovraccarico (epicondiliti, talloniti, fascite plantare ecc.); la risoluzione del problema è completa per il 30% dei casi e parziale per un altro 30%. Il litotritore è meno indicato nelle forme non calcifiche. Per ogni trattamento si applicano colpi con una frequenza di colpi al minuto per una durata quindi che è di dieci minuti circa. Il trattamento può essere doloroso e può essere indicata un'analgesia locale o per le pseudoartrosi anche una sedazione più generale. È controindicato in pazienti con disturbi della coagulazione, tenosinoviti infette, osteomieliti, portatori di pace maker, polineuropatie

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