Protocolli ABM. Protocollo Clinico ABM n 16: L allattamento al seno nel lattante ipotonico

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1 BREASTFEEDING MEDICINE Volume 2, Number 2, 2007 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: /bfm Protocolli ABM Protocollo Clinico ABM n 16: L allattamento al seno nel lattante ipotonico JENNIFER THOMAS, KATHLEEN A. MARINELLI, MARGARET HENNESSY, and THE ACADEMY OF BREASTFEEDING MEDICINE PROTOCOL COMMITTEE Uno degli scopi principali dell Academy of Breastfeeding Medicine è l elaborazione di protocolli clinici per la gestione di problemi medici comuni che possono influenzare la riuscita dell allattamento al seno. Tali protocolli servono soltanto come linee guida per la cura delle madri che allattano al seno e dei neonati, e non delineano un percorso terapeutico esclusivo o servono come standard per la proceura sanitaria.. Può essere opportuno apportare variazioni alla terapia a seconda delle necessità individuali di ciascuno singolo paziente. OBIETTIVO PROMUOVERE, SOSTENERE E SUPPORTARE l allattamento al seno nei bambini ipotonici. DEFINIZIONE L ipotonia, un quadro caratterizzato da tono muscolare ridotto, viene anche definita sindrome del lattante flaccido, e può associarsi o meno a debolezza muscolare. Ne esistono varie eziologie che comprendono anomalie del sistema nervoso centrale o periferico, della giunzione neuromuscolare, o del muscolo; malattie metaboliche, endocrine o disordini alimentari; malattie del tessuto connettivo; ed anomalie cromosomiche. L ipossia perinatale, la paralisi cerebrale ipotonica, il deficit mentale aspecifico possono determinare un quadro di ipotonia centrale. Esiste anche una condizione definita come ipotonia benigna congenita, che rappresenta una diagnosi d esclusione, che migliora o scompare con l età. (1) Anche i neonati prematuri avranno una ipotonia appropriata all età gestazionale. I neonati ipotonici presentano spesso problemi d alimentazione che derivano da un controllo anomalo o non sufficientemente sviluppato delle strutture dell orofaringe, che influenza in questo modo una suzione non coordinata e/o debole. BACKGROUND Una delle più comuni cause di ipotonia, che utilizzeremo come esempio, è la sindrome di Down. La sindrome di Down è una malattia genetica causata da una trisomia del cromosoma 21 che determina ipotonia in oltre il 90% dei casi. Tipicamente vi si associano anomalie orali che comprendono malocclusione e una bocca piccola con lingua che protrude, relativamente grande, che insieme all ipotonia, determinano significative difficoltà di alimentazione che si associano in alcuni, ma non in tutti, questi bambini. (2) L Academy of Breastfeeding Medicine, l American Academy of Pediatrics, l Organizzazione Mondiale della Sanità, ed altri organismi internazionali hanno raccomandato che tutti i bambini dovrebbero essere allattati al seno, a meno che non esista una controindicazione medica. (3) E particolarmente importante che i bambini con sindrome di Down o affetti da ipotonia per altre cause ABM Protocollo 16 pag. 1

2 siano allattati al seno, per ridurre quanto più possibile il rischio di patologie associato all alimentazione artificiale, per molte delle quali tali soggetti risultano esposti a maggior rischio proprio a causa della loro condizione. Ad esempio, oltre alle anomalie orali e alla malocclusione, i bambini con sindrome di Down presentano anche un ritardo dello sviluppo psico-motorio, sono più suscettibili ad infezioni dell orecchio, delle vie respiratorie e di altri apparati, e presentano un aumento dell incidenza di altre anomalie congenite quali malformazioni cardiache e gastrointestinali. Osservando gli effetti dell allattamento al seno su questi problemi in una popolazione sana, circa il 44% dell incidenza di malocclusione dentale può essere attribuito al mancato allattamento oppure alla sua breve durata, (4) suggerendo che l allattamento al seno agevola l energia motoria [del cavo] orale, un potenziale vantaggio per i bambini affetti da sindrome di Down e da altre cause di ipotonia. (2) L allattamento al seno è di aiuto in caso di bocca normale e di normale coordinazione della lingua. E stato anche dimostrato che l allattamento al seno protegge rispetto all insorgenza d infezioni dell orecchio e delle vie respiratorie. (4-8) Alcuni studi indicano che l allattamento al seno porta dei vantaggi rispetto allo sviluppo neurocognitivo (9-12) che è più evidente nei neonati di basso peso [LBW] e piccoli per età gestazionale [SGA ] (13-17) ; in fatti, questi ultimi nei test di intelligenza possono avere punteggi fino ad 8 punti più alti rispetto ai loro pari alimentati artificialmente. Dal momento che i neonati ipotonici possono presentare malattie associate con il deficit neurocognitivo, il vantaggio dell alimentazione con latte umano potrebbe costituire un importante differenza per i loro esiti a lungo termine. I bambini affetti da cardiopatia congenita allattati al seno mostrano un migliore accrescimento, degenze in ospedale più brevi, e più elevata saturazione di ossigeno rispetto ai bambini con cardiopatia congenita alimentati artificialmente. (18) Di nuovo, ciò può suggerire un potenziale vantaggio per i lattanti ipotonici con cardiopatia, osservata in una significativa percentuale dei bambini con sindrome di Down. Così nonostante il fatto che i bambini con sindrome di Down ed altre forme d ipotonia non siano stati studiati in modo specifico, sulla base delle informazioni disponibili derivate da studi sulla popolazione generale, ci si può aspettare che essi traggano vantaggio dall allattamento al seno e/o dal latte materno spremuto Alcune madri di bambini con sindrome di Down esprimono ansia e paura al momento della diagnosi. Molte si sentono incapaci (19) o frustrate per non essere state in grado di allattare al seno, o si sono sentite non sostenute nell esperienza dell allattamento. (20) La capacità di allattare al seno i loro bambini può aumentare l autostima di queste madri. Esistono delle difficoltà nell allattamento del bambino ipotonico, ma molte di questi bambini possono essere felicemente nutriti al seno. Non esistono evidenze sul fatto che i lattanti con sindrome di Down o altri piccoli ipotonici si alimentino meglio con il biberon piuttosto che al seno. (21) Inoltre, nessuna evidenza suggerisce che questi bambini abbiano bisogno di alimentarsi con il biberon prima di andare al seno. (16) In questi lattanti l allattamento al seno dovrebbe essere attivamente incoraggiato e sostenuto. E stato documentato che il comportamento di suzione, specificatamente nella sindrome di Down, risulta meno efficace rispetto al neonato sano e a termine, con l interessamento di più parametri, compresi la pressione, la frequenza e la durata di suzione, come pure un deficit dei (22) movimenti peristaltici della muscolatura liscia della lingua. Quando è stata seguita longitudinalmente nel corso del 1 anno, la pressione di suzione aumentava in modo significativo dai 4 mesi e nuovamente dagli 8 mesi. La frequenza aumentava dai 4 mesi. La durata non aumentava nel tempo, e la peristalsi si normalizzava soltanto in una minima parte dei bambini che erano di nuovo esaminati ad 8 mesi. Comunque, il risultato globale è stato un miglioramento nell efficacia della suzione nel corso del 1 anno. Le madri tendevano a riferire che i problemi di alimentazione miglioravano in modo sostanziale dai 3-4 mesi di vita. La comprensione di questo comportamento nel tempo consente ai medici di sostenere efficacemente queste madri ed i loro bambini nel migliorare le competenze d allattamento e a raggiungere e mantenere una produzione di latte sufficiente che permetta loro un allattamento efficace, anche in presenza di importanti difficoltà iniziali PROCEDURE Formazione ABM Protocollo 16 pag. 2

3 1. Tutte le madri dovrebbero essere informate sui vantaggi dell allattamento al seno per se stesse e per i loro figli. Una percentuale significativa di neonati ipotonici può alimentarsi al seno senza difficoltà. 2. Tutti i piccoli dovrebbero essere seguiti con attenzione sia prima che dopo la dimissione dall ospedale per la valutazione di ulteriori bisogni. Favorire e valutare la poppata al seno nell immediato post-partum 1. La prima poppata dovrebbe iniziare non appena il piccolo si stabilizza. Non c è alcun motivo che questa non debba avvenire già in sala parto se il bambino è fisiologicamente stabile. 2. Dovrebbe essere incoraggiata in modo chiaro la Kangaroo-care (contatto pelle a pelle). Se il bambino non si alimenta in modo corretto, il contatto può fare da stimolo, in modo che il bambino possa svegliarsi più facilmente per poppare. E stato anche dimostrato che la pratica del contatto pelle a pelle aiuta ad aumentare la produzione di latte, (23) ed agevola il bonding, particolarmente importante per queste famiglie. 3.Valutare le capacità del piccolo di attacco, suzione e trasferimento di latte. Tale valutazione dovrebbe essere effettuata da personale formato in maniera specifica nella valutazione e nella gestione dell allattamento al seno. 4. Il contatto pelle a pelle favorirà frequenti tentativi di poppare al seno. Per facilitare questi tentativi bisogna fare particolare attenzione nel dare un sostegno ottimale alla testa e al corpo, in modo che il bambino impegni la sua energia nella suzione e non, piuttosto, nel mantenere la posizione del corpo. L utilizzo di una fascia o di cuscini per sostenere il neonato in flessione consente alle madri di usare le proprie mani per sostenere contemporaneamente il seno e la mandibola del bambino. 5. Può essere di aiuto alla madre provare la presa Dancer (fig.1) perché le permette di sostenere contemporaneamente il proprio seno e il mento e la mandibola del bambino durante la poppata. Si esegue tenendo la mammella a coppa nel palmo della mano (sostenendo il seno da sotto), con 3,4 e 5 dito che si avvolgono verso la parte laterale della mammella per sostenerla, permettendo, allo stesso tempo, al mento del bambino di appoggiarsi sullo spazio interdigitale tra pollice ed indice (vedi fig.1). Quindi pollice ed indice possono esercitare una delicata pressione sul muscolo massetere, in modo da stabilizzare la mandibola. (24,25) Inoltre, tirare la mandibola leggermente più avanti può permettere al neonato di aggrapparsi meglio al seno e di formare un sigillo ermetico. L altra mano rimane libera e può essere usata per sostenere il collo e le spalle del bambino. FIG. 1 Presa Dancer (Foto originale dell autore (JT) usata con permesso) 6. Anche altre strategie possono essere efficaci per favorire l attacco del neonato ed il trasferimento di latte. Alcune madri agevolano il trasferimento del latte applicando la compressione manuale del seno durante la poppata. Invece di porre pollice ed indice sulla mandibola del bambino come sostegno (presa Dancer), le dita si posizionano vicino all areola, ed il latte viene spremuto ABM Protocollo 16 pag. 3

4 manualmente quando il piccolo succhia. Se la produzione è abbondante (> 500 ml/die) può essere utile un paracapezzolo sottile,) e le madri imparano come tenere il serbatoio pieno sincronizzando l allattamento al seno con la compressione manuale o utilizzando contemporaneamente un sistema di allattamento supplementare all interno del paracapezzolo. (26) Dando alla madre le informazioni circa le varie tecniche, gli ausili, e idee, essa viene attivata a sperimentare e scoprire il miglior piano di azione per soddisfare le sue singole necessità e quelle del suo bambino. 7. Sarebbe opportuno suggerire alla madre, e alla famiglia che la sta sostenendo, sul fatto che nelle prime settimane può essere necessario più tempo per completare una poppata. Dovrebbero anche sapere che, in molti casi, la capacità di poppare del bambino migliorerà nel corso delle prime settimane o dei primi mesi. 8. Personale formato deve effettuare rivalutazioni frequenti di questi bambini (minimo una volta ogni 8 ore) perché devono essere considerati ad alto rischio rispetto alla riuscita dell allattamento al seno, analogamente al neonato prossimo al termine (vedi Protocollo ABM n 10). (27) Incoraggiare poppate frequenti durante tutta la giornata poiché la capacità di mantenere la suzione può risultare alterata. I bambini dovrebbero attaccarsi al seno il più spesso possibile, puntando ad almeno 8-12 volte nelle 24 ore. La frequenza dei tentativi di attaccarsi al seno e poppare è favorita da periodi prolungati di contatto pelle a pelle. La valutazione dovrebbe comprendere lo stato di idratazione e l ittero, come possibili complicazioni di uno scarso apporto. 9. Quando arriva il latte di transizione, la doppia pesata con adeguata bilancia digitale può rappresentare una scelta che permette di valutare un adeguato trasferimento del latte. I neonati vengono pesati immediatamente prima della poppata su una bilancia elettronica con scarto di 5 grammi, e poi ripesati immediatamente dopo la poppata con lo stesso pannolino e gli stessi indumenti indossati nella pesata pre-poppata. L introduzione di latte durante la poppata viene misurata con la stima dell aumento di peso, 1g =1ml. I neonati a termine con sindrome di Down crescono più lentamente rispetto ai neonati sani a termine, (28) e questo deve essere tenuto in considerazione nelle prime settimane ed i primi mesi. Griglie auxometriche specifiche per la sindrome di Down si trovano al sito: S/charts.htm (ultima revisione Jan 21, 2007). 10. Considerare metodi alternativi di alimentazione se il bambino non è in grado di poppare al seno o di mantenere una suzione adeguata, compresi l utilizzo di un bicchierino, (29) un cucchiaino o un biberon di silicone a base larga. L utilizzo di un dispositivo di alimentazione supplementare da solo (senza un paracapezzolo sezione B6) può non risultare di molta utilità, perché funziona meglio con un bambino che ha un attacco efficace, mentre l attacco è spesso uno dei problemi importanti dei neonati ipotonici. 11. Se è necessaria l integrazione, si consiglia di consultare il protocollo ABM n 3 (Linee Guida Ospedaliere per l utilizzo d integrazioni nel neonato sano a termine allattato al seno). (30) Se il bambino sta facendo dei tentativi di suzione, procedere dopo ogni poppata con l estrazione del latte materno (vedi oltre), dando poi al bambino il latte spremuto con il cucchiaino o un bicchierino, questo procedimento consente di fornire alle mammelle una maggiore stimolazione e al bambino, un maggior apporto di latte. Misure preventive per proteggere la produzione di latte 1. Se il neonato non è in grado di essere allattato al seno in modo adeguato ed esclusivo, oppure se la madre è separata dal suo bambino (che è, ad esempio, ricoverato in T.I.N.), la lattazione deve essere iniziata e/o mantenuta tramite l utilizzo del tiralatte o con la spremitura manuale. Prevedendo le difficoltà iniziali che un neonato ipotonico probabilmente avrà nel mantenere un trasferimento di latte frequente ed efficace, l insufficiente produzione lattea può essere prevenuta incoraggiando le madri a spremere il latte dopo poco tempo dal parto, idealmente entro 2 ore (certamente entro le prime 6 ore, così come viene raccomandato alle madri dei prematuri), (31) ed, in seguito, ogni 3 ore circa. Puntare a rimuovere il latte materno 8 volte nelle 24 ore, cercando di riprodurre la stimolazione di un neonato a termine che succhia vigorosamente al seno. Anche se il bambino mostra una certa capacità di ricerca, attacco al seno e di trasferimento del latte, probabilmente la ABM Protocollo 16 pag. 4

5 madre avrà comunque bisogno di spremere o tirare quantità extra di latte nelle prime settimane per strutturare e mantenere la sua produzione lattea ad un livello più elevato. Un abbondante produzione lattea aumenterà il riflesso di emissione per questi bambini che sono meno vigorosi, e li agevolerà nel loro sforzo per alimentarsi. 2. La maggior parte delle ricerche che riguardano l inizio ed il mantenimento della produzione di latte attraverso l estrazione del latte sono state effettuate su madri di neonati prematuri. Il fattore determinante più evidente rispetto alla durata e all esclusività dell allattamento al seno del prematuro è rappresentato dal volume di latte prodotto dalla madre tiralatte-dipendente, mentre una produzione insufficiente di latte è il motivo più comune dell interruzione dell impegno a dare il latte a questi neonati. (32-34) Quando il bambino comincia a migliorare nel trasferimento di latte, sviluppando ritmi, e mostrando segnali di fame, la frequenza del tiraggio del latte può essere guidata da questi segnali (cioè lo svuotamento della mammella con l estrazione del latte dopo ogni tentativo al seno). Questa modalità dovrebbe proseguire finché la diade non è di nuovo riunita e/o il bambino è capace di mantenere un adeguato allattamento. E fondamentale che le madri siano ben istruite sull uso efficace del tiralatte, compresi sia l utilizzo di un tiralatte elettrico, quando disponibile, che sulla pratica della spremitura manuale. 3. Estrapolando dalle ricerche sui prematuri per elaborare una guida all allattamento del neonato ipotonico, la produzione di 500 ml/al giorno di solito viene indicata come il volume minimo che permette ai prematuri di peso minore di 1500gr. di passare dall alimentazione con sondino o con biberon ad un allattamento al seno esclusivo, ed efficace. (35) Fino al momento in cui non saranno disponibili studi specifici sui neonati ipotonici, questo rappresenta un volume minimo [di riferimento ndt] da cui partire, e può essere regolato in base ai calcoli di introito di latte necessario alla crescita. 4. L estrazione contemporanea di entrambe le mammelle con un tiralatte ospedaliero si è dimostrata essere più efficace dell estrazione da una mammella alla volta. Recenti ricerche suggeriscono che l estrazione manuale migliora l efficacia dello svuotamento e della produzione in donne tiralattedipendenti. Contrariamente alla prassi consueta di passiva dipendenza dal tiralatte per estrarre il latte, le tecniche manuali, usate assieme al tiralatte, permettono alle madri di aumentare lo svuotamento utilizzando le proprie mani per la compressione, il massaggio e la spremitura del seno. (36) 5.Un diario o registro di estrazione/alimentazione, che consenta agli operatori sanitari di avere un quadro della produzione di latte materna e di intervenire quando necessario, consta semplicemente di un foglio di carta suddiviso in colonne destinate con data, orario di inizio e di fine dell estrazione del latte, quantità di latte estratto, e commenti (come luogo dell estrazione, stress insoliti, ecc.), oppure si può ordinare o usare come modello quello che è disponibile in vari siti web, compreso appendix O Alla dimissione e nel periodo neonatale 1. Se il bambino rimarrà ricoverato in ospedale la produzione di latte materna deve essere valutata quotidianamente e comprendere la frequenza di estrazione del latte, la quantità totale di latte prodotto nelle 24 ore, e qualsiasi segnale di problema del seno. Valutare con attenzione l aumento ponderale del bambino e, se necessario, prendere in considerazione l integrazione. 2. Informare le madri che l efficienza della suzione spesso continua a migliorare nel corso del primo anno, così che l esperienza dell allattamento al seno può normalizzarsi e può non richiedere più quegli interventi che erano stati inizialmente necessari per il loro bambino, per esempio, integrazione, uso del tiralatte, poppate più frequenti, etc.. 3. Fornire informazioni sui gruppi di sostegno locali sia per l allattamento al seno che specifici per situazioni, come gruppi per famiglie con sindrome di Down. Il sostegno e l incoraggiamento sono particolarmente importanti per queste madri e queste famiglie proprio per il fatto che talvolta sono necessari pazienza e tempo aggiuntivi per l allattamento al seno di questi bambini. 4.La produzione materna di latte è influenzata dal tiraggio/spremitura inefficace o non sufficientemente frequenti. Sebbene stress, stanchezza e dolore vengano spesso citati come fattori chiave a contribuire alla diminuzione della produzione di latte, recenti evidenze negano queste ABM Protocollo 16 pag. 5

6 affermazioni. (37) Comunque, è ragionevole incoraggiare il riposo delle madri e l utilizzo di analgesici, se necessario. Rivedere ed ottimizzare la frequenza di estrazione del latte, il piano di azione, ed il tipo di tiralatte usato, se necessario. Può essere utile un diario/registro di estrazione (vedi sopra). 5. Se la produzione materna di latte non soddisfa o non eccede i bisogni del bambino, oppure inizia a rallentare nonostante un utilizzo ottimale del tiralatte, può essere considerato l utilizzo di galattogoghi per aumentare la produzione materna di latte. Si consiglia consultare il protocollo ABM n 9 (Utilizzo dei galattogoghi per favorire l avvio o l aumento della produzione materna di latte) (38) 6. In presenza di importanti complicazioni cardiache, gastro-intestinali o renali, talvolta è necessario aumentare la densità calorica del latte materno con l aggiunta di grassi, carboidrati, o proteine. Se la produzione materna di latte è maggiore delle necessità nutrizionali del bambino si può provare a dare al bambino il latte terminale (che ha un maggiore contenuto di grassi, quindi fornisce più calorie da grassi), o spremendo un po di latte iniziale prima di offrire il seno al bambino, oppure, se si usano integrazioni, estraendo prima una piccola quantità di latte (latte iniziale) e poi in un contenitore separato estrarre il resto del latte presente (latte terminale) ed alimentare il bambino soltanto con il latte terminale. Ulteriori Ricerche Questo protocollo è stato sviluppato per l ABM per fornire agli operatori una guida basata sull opinione competente di professionisti che hanno lavorato in modo estensivo con questa popolazione. La disponibilità di evidenze scientifiche su cui basare le raccomandazioni è scarsa. Le aree specifiche cui destinare ulteriori ricerche sono: 1. Le metodologie per ottimizzare la suzione ed il trasferimento del latte da nel neonato ipotonico necessitano di ulteriore studio. 2. L utilizzo di succhiotti nei prematuri come pratica di alimentazione per via orale durante i pasti per gavage è stato di aiuto nel passaggio al seno, e merita una valutazione nel caso di neonati ipotonici. (39) 3. Nei bambini affetti da sindrome di Down o da altre cause di ipotonia può essere utile confrontare la stabilità autonoma tra quelli che sono allattati al seno e alimentati artificialmente. 4. Valutazione dell incremento ponderale nei neonati ipotonici allattati al seno rispetto a quelli alimentati artificialmente, quando l allattamento al seno si è ben consolidato. 5. Valutazione dei diversi metodi disponibili per dare l integrazione ai bambini ipotonici (bicchierino, biberon, cucchiaino) al fine di misurare l efficacia e determinare la migliore procedura. 6. Fattori modificabili che possono contribuire o migliorare le difficoltà dell allattamento al seno di questi neonati in particolare, ad esempio, analgesia/anestesia del parto, contatto pelle a pelle perinatale etc. RINGRAZIAMENTI Questo lavoro è stato in parte sostenuto da un finanziamento del Maternal and Child Health Bureau, Department of Health and Human Services. Bibliografia 1. Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK, et al., eds. (2003). Rudolph s Pediatrics. 21st ed. McGraw-Hill, New York. 2. Aumonier ME, Cunningham CC. Breast feeding in infants with Down s syndrome. Child Care Health Dev 1983;9: American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115: Labbok M, Hendershot G. Does breastfeeding protect against malocclusion? An analysis of the 1981 child health supplement to the national health interview survey. Am J Prev Med 1987;3: Saarinen UM. Prolonged breast feeding as prophylaxis for recurrent otitis media. Acta Paediatr Scand 1982;71: Owen MJ, Baldwin CD, Swank PR, et al. Relation of infant feeding practices, cigarette smoke exposure, and group child care to the onset and duration of otitis media with effusion in the first two years of life. J Pediatr 1993;123: Oddy WH, Sly PD, de Klerk NH, et al. Breast feeding and respiratory morbidity in infancy: A birth cohort study. Arch Dis Child 2003;88: Duncan B, Ey J, Holberg CJ. Exclusive breast-feeding for at least 4 months protects against otitis media. Pediatrics 1993;91: Aniansson G, Alm B, Andersson B, et al. A prospective cohort study on breast-feeding and otitis media in Swedish infants. Pediatr Infect ABM Protocollo 16 pag. 6

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Lawrence, M.D. Kathleen A. Marinelli, M.D., Co-Chairperson Nancy G. Powers, M.D., FABM *Lead authors. a cura del dr.enrico Baiocchi, dr.mario Cirulli,Tiziana Catanzani IBCLC ABM Protocollo 16 pag. 7