1. L EVOLUZIONE DELLO SCENARIO ED IL PROCESSO DI OMEOSTASI DEGLI ORGANISMI

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1 CAPITOLO II EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CONTROLLO DI GESTIONE NELLE AZIENDE SANITARIE SOMMARIO: 1. L evoluzione dello scenario ed il processo di omeostasi degli organismi aziendali; 2. I fattori di cambiamento e le risposte del sistema sanitario; 3. I criteri di distribuzione delle risorse finanziarie; 3.1. Il mercato competitivo ; 3.2. Il mercato cooperativo ; 4. L esperienza inglese; 5. L esperienza toscana; 6. Il ruolo del controllo di gestione nel passaggio dalla competizione alla cooperazione 1. L EVOLUZIONE DELLO SCENARIO ED IL PROCESSO DI OMEOSTASI DEGLI ORGANISMI AZIENDALI La dottrina economico-aziendale si è spesso soffermata sul legame intercorrente sia fra l evoluzione dello scenario ambientale ed il modificarsi del finalismo aziendale, che fra quest ultimo e l adeguamento del meccanismo del CdG. L analisi che ci apprestiamo a realizzare in questo capitolo rappresenta un ulteriore dimostrazione di quanto siano cruciali le relazioni menzionate. Si vedrà come l introduzione del quasi mercato ed il successivo passaggio al mercato cooperativo hanno avuto evidenti ricadute sul

2 44 CAPITOLO II modo di essere delle aziende sanitarie, ovvero, sul loro finalismo e, conseguentemente sul sistema di CdG. Il finalismo (o fine ultimo ) delle aziende sanitarie, nelle varie fasi dell evoluzione dello scenario economico-aziendale che saranno considerate, risulterà meglio qualificato prestando attenzione alle modificazioni osservabili rispetto: - al significato attribuito al raggiungimento dell equilibrio economico, considerato in sé ed in rapporto agli altri obiettivi aziendali; - all atteggiamento (competitivo o cooperativo) adottato da ogni azienda nei confronti degli altri organismi economici che realizzano gli stessi servizi; - al ruolo dell azienda nei riguardi dei suoi principali interlocutori sociali (dipendenti, finanziatori, utenti etc.) e quindi il modo di intendere il suo rapporto con gli stessi. Poiché nell arco di tempo considerato in questo capitolo si sono apprezzate delle modificazioni connesse ad uno o più degli aspetti menzionati è possibile individuare, per ciascun periodo storico, un fine ultimo specifico e, al medesimo tempo, è dato rintracciare degli obiettivi (e delle politiche per raggiungere gli stessi) coerenti e funzionali rispetto al primo. Ai fini della nostra indagine, ciò che risulta di particolare interesse è che al variare del fine ultimo aziendale e, dunque, degli obiettivi a questo strumentali, si è reso necessario un adattamento parallelo degli strumenti del controllo di gestione già conosciuti, ovvero, è emersa l esigenza di predisporre nuove tecniche, cosicché l attività di guida della gestione potesse essere svolta con efficacia immutata. Come illustra la figura di seguito riportata, il modificarsi del fine ultimo aziendale (determinato dai mutamenti del contesto ambientale) necessita di un adeguamento del meccanismo del CdG. Se ciò non dovesse verificarsi, l effetto sarebbe quello di indirizzare in maniera non adeguata la gestione aziendale. Infatti, la mancanza di informazioni sui nuovi elementi critici poiché la strumentazione di

3 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 45 guida della gestione non li recepisce, ed ancora, l assenza di misure che incentivino comportamenti in linea con il fine ultimo emerso, rappresentano condizioni che rendono inefficace un sistema di guida della gestione. Pertanto, qualora la fase tre del circuito illustrato nella figura non venisse affrontata o non fosse risolta correttamente, si avrebbero delle ripercussioni negative a valle dell iter considerato. Nello specifico, verrebbero prese decisioni ed adottati comportamenti devianti rispetto alla condotta che l organismo aziendale dovrebbe tenere per essere in linea con quanto è richiesto dall ambiente di appartenenza. Figura 4 - Gli effetti prodotti sul controllo di gestione dai mutamenti del contesto ambientale 1. Mutamenti del contesto ambientale 4. Produzione di nuova conoscenza Incentivazione di nuovi comportamenti 3. Adeguamento del meccanismo di CdG 2. Modificazione del fine ultimo aziendale Adattata da: Catturi G. (1996, b) 2. I FATTORI DI CAMBIAMENTO E LE RISPOSTE DEL SISTEMA SANITARIO Alcuni autori hanno individuato particolari caratteristiche del contesto economico-aziendale che hanno reso il CdG un meccanismo di

4 46 CAPITOLO II rilevante importanza nella conduzione delle aziende sanitarie 1. In particolare è stato fatto riferimento ai seguenti fenomeni 2 : a) l invecchiamento della popolazione, specialmente nei Paesi economicamente progrediti, determina un aumento dei bisogni di salute, specie con riferimento all incidenza delle patologie cronicodegenerative; b) lo sviluppo tecnologico, mettendo a disposizione attrezzature, apparecchiature, farmaci, in generale metodiche assistenziali ad elevata efficacia comporta costi sempre più elevati; C) nonostante la crescente importanza della tecnologia, i servizi sanitari continuano ad essere ad elevata intensità di lavoro. Per questi, pertanto, non si manifesta l effetto di riduzione dei costi di produzione che caratterizza altri settori 3 ; d) le scoperte scientifiche, rendono possibile affrontare e risolvere problemi di salute che in passato non trovavano risposte, contribuendo ad elevare il livello dei bisogni e della domanda di servizi sanitari. I fenomeni cui si è fatto riferimento determinano una crescente divergenza tra bisogni di salute da un lato e risorse economiche disponibili dall altro. Tale scollamento, che caratterizza tutti i Paesi economicamente progrediti, comporta forti aumenti della spesa sanitaria e conseguentemente difficoltà crescenti di finanziamento della stessa 4. Alla difficoltà cui si è fatto riferimento si tenta di dare risposta con varie strategie. Fra le tante iniziative ci preme richiamare quelle che, 1 Si vedano: ZANGRANDI A. (1999, p. 20 e ss.), BORGONOVI E. (2000) e ZELMAN W. N. MCCUE M. J. MILLIKAN A. R. GLICK N. D. (2003, pp. 4-10). 2 Cfr. BORGONOVI E. (2000). 3 Per degli approfondimenti su tale aspetto si vedano LEVAGGI R. CAPRI S. (2003, p. 65 e ss.). 4 Al fine di fornire una misura della crescita della spesa sanitaria in Italia, si riporta la seguente tabella che confronta le fondamentali voci di spesa della sanità dell anno 1995 con quelle del 2001: (dati in milioni di euro) Differenza %

5 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 47 oltre ad essere state intraprese in Italia, hanno caratterizzato anche altri numerosi Paesi, ovvero: 1. la rivisitazione del meccanismo di finanziamento delle aziende sanitarie. In passato, l ammontare di trasferimenti erogati alle aziende sanitarie non erano dipendenti dai volumi dei beni/servizi realizzati dalle aziende (né tanto meno dall ammontare di risorse consumate per realizzare gli stessi), bensì, risultava collegato a criteri opinabili fra il quali il più diffuso era il trasferimento di mezzi finanziari sulla base della spesa storica 5. Per trovare una risposta alle distorsioni prodotte Personale20.445, ,8831,19Beni e servizi9.299, ,8072,20ospedaliera pubblica22.308, ,5144,01medicina di base2.861, ,7257,48farmaceutica5.146, , specialistica1.237, ,89100,59 Ospedaliera convenzionata5.530, ,6845,00altra assistenza3.144, ,4592,32totale spesa48.135, ,9157,51fonte: Il Sole 24 Ore, 7 aprile 2003 Il dato più significativo è che in sei anni la spesa sanitaria è cresciuta in media del 57,5%. L incremento più consistente riguarda la farmaceutica che, nel periodo preso in considerazione, è cresciuta del 126%. Nonostante tali incrementi possano sembrare ingenti la situazione italiana appare in linea con quelle degli altri Paesi sviluppati. Per un approfondimento su quest ultimo aspetto si vedano DIRINDIN N. VINEIS P. (1999, p. 122 e ss), JOMMI C. (2000, pp ) e CANTÙ E. JOMMI C. (2002, pp ). 5 Tale criterio di finanziamento, che in alcuni comparti dell amministrazione pubblica continua ancora a sussistere, è stato oggetto di profonde critiche in quanto è risultato essere causa di una serie di gravi distorsioni. L aumento della spesa pubblica, il disincentivare un uso efficiente delle risorse e l assoluta mancanza di stimoli al miglioramento del servizio offerto all utente costituiscono solo alcune delle responsabilità attribuite al meccanismo in esame. Sull argomento: BROSIO G. (1988, p. 291 e ss.), PICA F. (1990), ZANGRANDI A. (1994, p. 28 e ss.), MUSSARI R. (1996, p. 65 e ss.). Occorre, tuttavia, rilevare che talvolta all esistenza di tali sistemi tradizionali di finanziamento è possibile trovare una giustificazione socio-economica. Scrive a questo riguardo ZANGRANDI A. (1994, p. 38): In molti casi la definizione delle entrate per ciascun ente risponde a criteri collegati all equità o allo sforzo fiscale che non sono criteri che spingono automaticamente alla ricerca della economicità nel singolo ente pubblico. Criteri di ordine generale sono collegati, ad esempio, ad elementi di politica economica perequativa oppure alla realizzazione di specifici obiettivi territoriali o sociali; questi criteri sono perciò portatori di interessi di ordine generale che sono estranei a politiche chiare ed esplicite di responsabilizzazione economica. Ad esempio i trasferimenti non determinati in base alla quantità e qualità dei servizi erogati, cosa che sarebbe un criterio

6 48 CAPITOLO II da tali meccanismi di finanziamento in diversi Paesi, fra i quali il nostro, è stata realizzata una profonda revisione delle modalità di allocazione delle risorse finanziarie. In particolare, l introduzione del meccanismo del cosiddetto quasi mercato o mercato interno (quasi market o internal market nella terminologia anglosassone) rappresenta, probabilmente, una delle realtà più significative L introduzione del vincolo al raggiungimento del pareggio economico. Il decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e sue successive modificazioni ed integrazioni 7, all art. 3 comma primo-ter prevede che: Le aziende [...] [aziende unità sanitarie locali] informano la propria attività a criteri di efficacia, efficienza ed economicità e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio, attraverso l equilibrio di costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse finanziarie [...]. L art. 4 ottavo comma, pur utilizzando una terminologia troppo vicina ai principi della contabilità finanziaria, in quanto prevede che le aziende ospedaliere [...] devono chiudere il proprio bilancio in pareggio, impone anche per questa fattispecie aziendale il raggiungimento dell equilibrio economico 8. In coerenza con tali tale da incentivare comportamenti di ricerca di equilibrio economico, ma da criteri basati sulla spesa storica. [ ] (In ambito pubblico) si è sempre posta l attenzione sui fenomeni generali e la responsabilizzazione economica è stata perseguita in via indiretta attraverso l individuazione di vincoli di ordine finanziario: il pareggio di bilancio o i tetti di spesa. 6 Per un analisi più approfondita sul funzionamento del quasi mercato in sanità si rimanda al paragrafo successivo. 7 Ci si riferisce al decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 ed al decreto legislativo 19 giugno 1999, n Sempre in tema di obbligo al raggiungimento dell equilibrio economico per le aziende ospedaliere, nell art. 4 comma 1-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 si legge: Nel predisporre il Piano sanitario regionale [...] la regione procede [...] a valutare l'equilibrio economico delle aziende ospedaliere costituite nel suo ambito territoriale. In caso di grave disavanzo nel triennio considerato, [...] la costituzione in azienda viene revocata, secondo le procedure previste per la costituzione medesima, e la regione individua l unità sanitaria locale subentrante nei relativi rapporti

7 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 49 disposizioni è stata prevista una valutazione dei vertici aziendali che tenga conto dei risultati gestionali conseguiti dall organismo economico. Infatti, il comma quinto dell art 3 bis prevede: Le regioni determinano preventivamente, in via generale, i criteri di valutazione dell attività dei direttori generali, avendo riguardo al raggiungimento degli obiettivi definiti nel quadro della programmazione regionale, con particolare riferimento alla efficienza, efficacia e funzionalità dei servizi sanitari. All atto della nomina di ciascun direttore generale, esse definiscono e assegnano, aggiornandoli periodicamente, gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi, con riferimento alle relative risorse, ferma restando la piena autonomia gestionale dei direttori stessi Adozione di azioni specifiche tese al contenimento dei costi aziendali. Rientrano in questo ambito le seguenti azioni: a) riduzione del ricorso ai ricoveri ordinari e potenziamento sia dei ricoveri in regime di day hospital che dell assistenza attivi e passivi. 9 In tema di responsabilità dei vertici aziendali, la legge n. 22 del 2000 della regione Toscana all articolo 118 prevede: 1. Con provvedimento motivato, il direttore generale provvede a rimuovere dai rispettivi incarichi i responsabili delle strutture aziendali, da lui nominati che non abbiano conseguito i risultati previsti dai budget di loro competenza. A tal fine il direttore generale tiene conto del grado di scostamento accertato a consuntivo nonché di eventuali fattori esterni ed imprevedibili che abbiano reso impossibile conseguire i risultati preventivati. 2. I direttori generali delle aziende sanitarie sono dichiarati decaduti dal loro incarico qualora dal bilancio d esercizio risulti una rilevante perdita non addebitabile a cause estranee alla loro responsabilità. Alla decadenza provvede il Presidente della Giunta Regionale con provvedimento motivato. Per un analisi empirica sul processo di valutazione dei direttori generali nelle aziende sanitarie pubbliche italiane si vedano DEL VECCHIO M. BARBIERI M. (2002).

8 50 CAPITOLO II domiciliare 10, b) contenimento della spesa farmaceutica 11, c) riduzione del numero dei posti letto 12, d) monitoraggio delle prestazioni a rischio di inappropriatezza 13, e) fissazione di budget per i medici di medicina generale e per i pediatri di libera scelta 14, f) introduzione di politiche di compartecipazione dell utente al recupero dei costi sostenuti per l erogazione delle prestazioni sanitarie (in particolare prestazioni diagnostiche e visite specialistiche) 15. Le tre strategie menzionate trovano nel CdG un supporto di importanza fondamentale. In particolare, come verrà approfondito nel prossimo paragrafo, la rivisitazione del meccanismo di finanziamento delle aziende sanitarie con l introduzione del quasi mercato rende i dati di costo delle prestazioni sanitarie e, dunque la contabilità analitica 10 La tabella che segue, riguardante il contesto italiano, evidenzia, con riferimento al periodo di tempo , sia la riduzione della degenza media che l aumento del ricorso al ricovero in day hospital rispetto al regime di ricovero ordinario Numero di dimissioni giornate di ricovero rapporto tra giornate in day hospital e in regime ordinario (%) 7,7 9,3 10,2 11,8Degenza media (giorni)7,27,17,06,9fonte: Il Sole 24 Ore, 24 marzo Nel nostro Paese il contenimento della spesa farmaceutica si sta perseguendo con varie iniziative, ovvero: a) distribuzione diretta dei farmaci da parte delle strutture ospedaliere (che solitamente acquistano i farmaci ottenendo dei rilevanti sconti), b) la reintroduzione in alcune regioni del ticket, c) la costituzione di consorzi interaziendali di acquisto e d) la sensibilizzazione a far uso dei farmaci con brevetto scaduto (cosiddetti farmaci equivalenti generici). Per un approfondimento sul tema si rimanda a TRAVERSA G. MAGRINI N. BRUNETTI M. (2002). 12 L annuario statistico del Ministero della Salute pubblicato nel 2000 evidenzia che nel periodo ricompreso fra il 1995 ed il 2000 è stato eliminato il 22,7% dei posti letto delle aziende sanitarie pubbliche. La tabella che segue fornisce il dettaglio, per lo stesso periodo di tempo, dei posti letto eliminati a livello di singola regione e province autonome.

9 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 51 che le elabora, indispensabili per un adeguato funzionamento del sistema di trasferimento delle risorse finanziarie. Inoltre, l aver previsto dei vincoli al raggiungimento dell equilibrio economico, necessita dell utilizzo di strumenti di analisi dei risultati gestionali conseguiti dalle aziende. Si pensi, in tal senso, al contributo che possono offrire i documenti contabili di sintesi, la loro analisi per mezzo delle tecniche degli indici e dei rendiconti e la contabilità analitica. Il budget, invece, rappresenta lo strumento mediante il quale i comportamenti dei responsabili aziendali possono essere indirizzati, oltreché verso il raggiungimento degli obiettivi extracontabili fissati, Piemonte858Liguria3.404Molise229Valle d Aosta60Emilia R.2.806Campania6.360Lombardia9.122Toscana3.193Puglia10.625Bolzano372Umbria1.429Basilicata1.4 52Trento908Marche3.379Calabria1.839Veneto9.082Lazio11.135Sicilia8.123Friuli V. G.2.258Abruzzo3.716Sardegna824Fonte: Il Sole 24 Ore, 2 settembre 2002Totale86.766La riduzione dei posti letto comporta un decremento della durata media della degenza. Infatti, è ormai statisticamente provato, a livello internazionale e intranazionale, che il numero di giorni che in media ogni cittadino trascorre in ospedale (pari al prodotto fra il tasso di ricovero e la durata media della degenza) è direttamente correlato all offerta di posti letto. Maggiore è la disponibilità di posti letto, più diffusa è la tendenza ad accogliere e trattenere i pazienti in ospedale. Si tratta di una regolarità statistica nota come legge di Roemer. Sull argomento si rimanda a DIRINDIN N. VINEIS P. (1999, p. 149). 13 Il concetto di appropriatezza, seppure utilizzato sia nel decreto legislativo n. 502 del 92 che nella legge regionale della Toscana n. 22 del 2000, tuttavia, non risulta definito in questi provvedimenti. Riportiamo, pertanto, uno stralcio dell allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001, Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza in quanto si fornisce una definizione del concetto in esame: possono essere definiti «inappropriati» i casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse. Nell allegato appena menzionato viene, inoltre, riportato un elenco di Diagnosis Related Group «ad alto rischio di inappropriatezza in regime di degenza ordinaria», per i quali, sulla base delle rilevazioni regionali, dovrà essere indicato un valore percentuale/soglia di ammissibilità, fatto salvo, da parte delle regioni, l individuazione di ulteriori DRG e prestazioni assistenziali. L Agenzia per i servizi sanitari regionali ha individuato 43 Diagnosis Related Group (DRG) a forte rischio di inappropriatezza (sul tema dei DRG si rimanda al paragrafo 2.1). Per questi il rapporto fra ricoveri che si potevano evitare e ricoveri necessari raggiunge valori percentuali molto elevati. Con riferimento all anno 1999, mediamente, il 69% dei ricoveri riguardanti i 43

10 52 CAPITOLO II altresì verso il conseguimento dell equilibrio fra costi e ricavi aziendali. Infine, l adozione delle azioni specifiche tese al contenimento dei costi aziendali cui si è fatto riferimento, oltreché trovare attuazione mediante il supporto di alcuni strumenti del CdG (si pensi a tale riguardo al budget per i medici di medicina generale e per i pediatri di libera scelta), altresì possono ricevere un indispensabile sostegno dalle analisi economico-aziendali tese a guidare le decisioni assumibili tanto a livello aziendale quanto a livello sovraziendale. A quest ultimo proposito, a titolo puramente esemplificativo, si pensi all importanza di possedere adeguate analisi economiche che consentano di confrontare il costo della cura di una certa patologia a domicilio con quello dell erogazione della stessa prestazione in regime di ricovero ordinario. Ed ancora si rifletta sull importanza di poter stimare preventivamente quale contenimento di costi si potrebbe ottenere riducendo di una data percentuale i ricoveri connessi con alcune prestazioni a rischio di inappropriatezza. Probabilmente, proprio riflettendo sul legame appena proposto fra iniziative tese a contrastare le difficoltà di finanziamento della spesa sanitaria e gli strumenti del controllo di gestione, si comprende il motivo per cui, nel nostro Paese, alcuni strumenti di tale meccanismo siano stati imposti alle aziende sia da leggi nazionali che regionali. Adottando questa prospettiva si potrebbe ritenere che il legislatore abbia considerato il CdG un meccanismo in grado di supportare e agevolare il processo di riforma in atto in ambito sanitario. DRG in questione sono stati considerati dall Agenzia per i servizi sanitari regionali inappropriati. In tal senso si veda Il Sole 24 Ore del 22 aprile Sull argomento si vedano: LONGO F. (1999), CAVALLO M. C. GERZELI S. LONGO F. VENDRAMINI E. (2000), LONGO F. VENDRAMINI E. (2001), LEVAGGI R. (2002). 15 Molte delle azioni tese al contenimento dei costi citate caratterizzano anche la programmazione effettuata dalla regione Toscana. In tal senso si rimanda al paragrafo L appropriatezza delle cure - del piano sanitario regionale

11 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 53 In realtà la dottrina nazionale ed internazionale che ha analizzato le motivazioni che hanno portato alla cosiddetta colonizzazione manageriale della sanità, ha individuato anche altre finalità caratterizzanti il processo di introduzione delle logiche aziendali. In proposito è stato fatto riferimento ai seguenti aspetti 16 : a) assegnare un importanza crescente al raggiungimento di obiettivi economicofinanziari, b) ridurre il potere decisionale dei medici ed aumentare quello del personale amministrativo, c) contrapporre le logiche del CdG a quelle del controllo di clan, d) accrescere il potere dei soggetti finanziatori delle aziende sanitarie, e) migliorare l efficienza dell uso delle risorse aziendali, f) ridurre il controllo della classe politica sulla sanità. Le finalità cui si è fatto riferimento non hanno avuto la stessa rilevanza in tutti i Paesi ed, inoltre, alcune hanno caratterizzato solo determinati contesti. Ad esempio, l intendimento di ridurre il controllo della classe politica sulla sanità ha caratterizzato prevalentemente l Italia 17. Tale evidenza ha portato la dottrina a scrivere di assenza di un modello globale di riforma della sanità in cui il CdG ricopre un ruolo uniforme in tutti i Paesi 18. È il caso di sottolineare che, sebbene la colonizzazione manageriale della sanità abbia avuto nei vari Paesi motivazioni (e modalità applicative) differenti, tuttavia, ha prodotto un risultato condiviso nei vari contesti in cui ha avuto luogo, ovvero, il cambiamento della retorica all interno delle aziende sanitarie 19. Le misure contabili ed extracontabili che caratterizzano il CdG sono diventate un ulteriore modalità di rappresentazione degli accadimenti delle aziende sanitarie. Sebbene, come è stato precedentemente evidenziato, le grandezze gestionali non siano sempre accettate dal personale sanitario, l utilizzo e la comprensione di terminologie e di 16 Cfr. LAPSLEY I. (1993 e 1994), JONES C. S. DEWING I. P. (1997), MARCON G. PANOZZO F. (1998) e KURUNMÄKI L. (1999). 17 Cfr. MARCON G. PANOZZO F. (1998). 18 MARCON G. PANOZZO F. (1998, pp ). 19 Per degli approfondimenti si rimanda a: CHUA W. F. (1995), PRESTON A. M. CHUA W. F. NEU D. (1997), KURUNMÄKI L. (1999).

12 54 CAPITOLO II modalità di analisi tipiche dell economia aziendale sono divenute sempre più diffuse e frequenti. Chua (1995, p. 137 e ss.), in maniera provocatoria, riferendosi ad alcune aziende sanitarie nelle quali si è tentato di introdurre impropriamente una retorica tipica del mondo delle imprese, scrive: Negli ospedali i pazienti diventano prodotti che consumano le risorse scarse, i dottori manager che determinano la domanda di risorse, le specialità reparti di produzione, gli ospedali aziende multiprodotto e l erogazione di servizi sanitari dei processi di trasformazione. [ ] Il Sig. Parker, colpito da un attacco di cuore, diventa un esempio di tipologia di prodotto ospedaliero che consuma risorse scarse e che riduce la «torta nazionale». Gli ospedali e perfino i dottori possono, sulla base di una prefissata unità di misura, essere comparati in termini di efficacia ed efficienza. Tali analisi ed interpretazioni erano relativamente sconosciute negli ospedali prima dell implementazione di sistemi di CdG. [ ] In una società dell informazione come la nostra, i numeri dell accounting possono aiutare a creare quella che Baudrillard chiama una semiotica iperreale una realtà che è sia rappresentazione che realtà essa stessa. Il costo di un DRG non è identico all entità fisica chiamata Sig. Parker che è stato colpito da un attacco di cuore. È un costrutto cartaceo, è il risultato di un processo che ha codificato il Sig. Parker in un certo modo, lo ha visualizzato e processato con dei computer ed infine ha stampato la sua situazione su una pagina come parte di un testo. Le valutazioni appena riportate consentono di riflettere sul fatto che la retorica economico-aziendale dovrebbe essere introdotta senza dimenticare la finalità delle aziende sanitarie, ovvero, la tutela della salute della popolazione. Avendo presente ciò, a nostro parere, appare preferibile che il linguaggio e le analisi economico-aziendali svolgano un ruolo di supporto alla gestione delle aziende sanitarie, evitando che la retorica aziendale soppianti (o stravolga) quella medica. 3. I CRITERI DI DISTRIBUZIONE DELLE RISORSE FINANZIARIE In vari Paesi, la rivisitazione del meccanismo di finanziamento delle aziende sanitarie ha costituito l iniziativa più rilevante per tentare di contrastare la crescente difficoltà di finanziamento della spesa sanitaria. Tale riforma registratasi, salvo qualche eccezione, negli anni

13 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 55 90, ha riguardato vari contesti. Fra i tanti ricordiamo: gli Stati Uniti 20, l Inghilterra 21, la Nuova Zelanda 22, l Australia 23, la Finlandia 24, la Svezia 25, la Norvegia 26, la Scozia 27, l Italia 28 e la Spagna 29. In questo paragrafo ci si focalizzerà sulla rivisitazione dei meccanismi di finanziamento delle aziende sanitarie sia perché i criteri per il trasferimento delle risorse possiedono una ricaduta fondamentale sulla gestione, sia perché le soluzioni in tal senso adottate trovano nel CdG (e nella contabilità analitica in particolare) uno strumento di supporto indispensabile. Nel prosieguo si farà riferimento alla riforma del meccanismo di finanziamento che, fra gli altri scopi, ha tentato di incentivare la competizione fra fornitori di servizi sanitari. Tale fine è stato perseguito mediante l adozione del cosiddetto quasi mercato i cui aspetti salienti saranno descritti nel paragrafo 2.1. Faremo, inoltre, uno specifico riferimento al funzionamento del meccanismo di finanziamento delle aziende sanitarie in Italia, focalizzandoci, in particolare, sul modello adottato dalla regione Toscana. Il fatto che alcuni Paesi, a distanza di meno di un decennio dalla sua applicazione, abbiano abbandonato il quasi mercato (o ne abbiano stemperato alcune caratteristiche), ci induce a soffermarci nel paragrafo 2.2., seppure brevemente, sull assetto assunto dai sistemi sanitari a seguito di tale ulteriore evoluzione. In particolare, tale 20 PRESTON A. M. CHUA W. F. NEU D. (1997), ZELMAN W. N. MCCUE M. J. MILLIKAN A. R. GLICK N. D. (2003, pp ). 21 LAPSLEY I (1993, 2001), ELLWOOD S. (1996), JONES C. S. (1999), LEVAGGI R. CAPRI S. (2003, p. 311 e ss.). 22 LOWE A. DOOLIN B. (1999), DOOLIN B. (1999), LOWE A. (2000). 23 PARKER L. GUTHRIE J. (1993). 24 KURUNMÄKI L. (1999). 25 ANELL A. SVARVAR P. (1993), LINDKVIST L. (1996), AXELSSON R. (2000). 26 PETTERSEN I. J. (1999, 2001). 27 BARRETTA A. (2000b). 28 ANSELMI (1996), MARCON G. PANOZZO F. (1998), JOMMI C. (2000), CANTÙ E. JOMMI C. (2002), FIORINI M. MALL S. DONATINI A. (2002), LEVAGGI R. CAPRI S. (2003, p. 319 e ss.). 29 GALLEGO R. (2000).

14 56 CAPITOLO II trasformazione ha inteso favorire il passaggio da un mercato competitivo ad uno caratterizzato da un livello di maggiore cooperazione. Nel paragrafo 2.3. si farà riferimento al ruolo che il CdG ha svolto nel quasi mercato ed in quello che è chiamato a svolgere nel mercato cooperativo. Infine, nel paragrafo 3 verranno proposte delle riflessioni di sintesi riguardanti la correlazione, riscontrata in ambito sanitario, fra evoluzione dello scenario economico-aziendale e lo sviluppo del sistema di CdG Il mercato competitivo Uno degli intenti principali perseguito per mezzo della rivisitazione del meccanismo di finanziamento delle aziende sanitarie è stato quello di creare competizione fra i fornitori di prestazioni. Si è ritenuto di poter raggiungere tale obiettivo per mezzo dell introduzione del cosiddetto quasi mercato 30. Il quasi mercato si fonda sulla netta distinzione fra il soggetto che è stato incaricato dell acquisto di un prodotto (o di un servizio) pubblico (purchaser) e l organismo economico individuato per la realizzazione dello stesso (provider) 31. La locuzione quasi mercato è impiegata perché a differenza di quanto accade in un mercato normale : a) l acquirente non è rappresentato dal beneficiario del prodotto/servizio, bensì, nella maggioranza dei casi, è costituito 30 Per degli approfondimenti sul quasi mercato si rimanda a: LAPSLEY I. (1994), LEVAGGI R. (1995), ELLWOOD S. (1996), JONES C. S. (1999) e KURUNMÄKI L. (1999). Le logiche del quasi mercato hanno trovato applicazione, nell ultimo decennio, oltreché in sanità anche in altri ambiti pubblici di attività economica. 31 Cfr. LAPSLEY I. (1992, p. 74): The underlying rationale of such markets (which also extend to education services and to public housing) is that the state should cease to be both the funder and the provider of welfare services. Instead, the state will assume the role of funder of services with a variety of suppliers of welfare services (public, private and voluntary) bidding for public funds and competing in the provision of these services.

15 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 57 dall organismo pubblico che regolamenta e finanzia, a livello locale, un dato settore; da ciò deriva che b) i beneficiari di un prodotto/servizio non pagano al momento della fruizione, bensì finanziano la struttura acquirente per mezzo della tassazione 32. In un quasi mercato la separazione fra ente acquirente e organismo fornitore assume piena validità nel caso in cui tali enti possiedano soggetti giuridici distinti, in quanto in tale ipotesi risulta agevolata anche la separazione delle rispettive attribuzioni. In capo al purchaser si può riconoscere, infatti, la responsabilità di assicurare che si realizzi il soddisfacimento di un particolare bisogno (cosiddetto commissioning role) e che le risorse pubbliche siano allocate nel modo più razionale possibile; invece, il provider risulterà responsabile della propria gestione (rispondendo di aspetti quali, ad esempio, il rispetto di certi standard qualitativi, l utilizzo efficiente delle risorse, il raggiungimento dell economicità, etc.). Tuttavia, per poter scrivere di quasi mercato deve realizzarsi un ulteriore condizione, ovvero, che nello stesso ambito di attività economica operino contemporaneamente più provider; solo in questo modo il purchaser ha la possibilità, al fine di ottenere il rapporto qualità-prezzo del prodotto/servizio migliore, di effettuare una scelta fra più fornitori. È da evidenziare, pertanto, che per mezzo di tale meccanismo di finanziamento è possibile realizzare una condizione di competizione che, spesso, manca in molti settori pubblici. L adozione delle logiche del quasi mercato consente di correlare l ammontare di finanziamenti da concedere alle aziende al volume di prestazioni erogate ed al valore di risorse che per queste hanno consumato. Proprio per quest ultimo motivo il meccanismo di finanziamento in oggetto richiede che vengano fissati i valori di scambio di ciascun prodotto/servizio affinché possano essere regolate le transazioni fra purchaser e provider 33. Per conseguire tale obiettivo risulta naturale fare affidamento alle informazioni di costo riguardanti 32 Sul quasi mercato si veda l ampia analisi effettuata da LE GRAND J. (1990).

16 58 CAPITOLO II le risorse consumate, per realizzare ogni tipologia di prodotto/servizio, da ciascun fornitore. A tale fine il primo passo da compiere è quello di individuare e classificare le differenti prestazioni. Per le prestazioni ospedaliere esistono diverse classificazioni; tuttavia, le più diffuse sono i Diagnosis Related Groups (DRG) e gli Health Resource Groups (HRG) 34. Il meccanismo dei DRG, definito negli Stati Uniti, è quello che ha trovato maggiore applicazione anche in altri Paesi, compreso il nostro che lo ha adottato denominandolo sistema dei Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD) La dottrina internazionale, pertanto, ritiene che le condizioni che rendono operante un sistema di quasi mercato siano: a) la divisione fra acquirenti e fornitori delle prestazioni, b) la presenza sul mercato di più fornitori fra i quali il purchaser può scegliere e c) l applicazione di un meccanismo tariffario che regoli i rapporti di scambio fra acquirenti e produttori di prestazioni. Tuttavia, ci sentiamo di condividere la posizione di MARINÒ L. DEL BENE L. ZUCCARDI MERLI M. (2002, p. 21) che a queste condizioni ne aggiungono un altra, ovvero, l obbligo di raggiungere il pareggio economico. Su quest ultimo aspetto ci siamo soffermati nel precedente paragrafo. 34 Per un disamina degli altri possibili sistemi di classificazione delle prestazioni ospedaliere si rimanda a TARONI F. (1996, p. 130). Per degli approfondimenti sul sistema dei DRG si leggano: SANTESSO E. SÒSTERO U. (1987, p. 137 e ss.), PERRIN J. (1990, p. 136 e ss.), COVALESKI M. A. DIRSMITH M. W. MICHELMAN J. E. (1993), ZANGRANDI A. RAMPONI C. FRANCESCONI A. (1994), DEL BENE L. (1996, pp ), PRESTON A. M. CHUA W. F. NEU D. (1997), LOWE A. DOOLIN B. (1999), CASELLI R. LOMUTO C. PISANI E. (1999), ZANGRANDI A. (1999, pp ), OLLA G. PAVAN A. GUGLIOTTA A. LALLAI M. NARDI M. G. (2000, pp ), CESARONI F. (2000, pp ), MECHELLI A. (2000, p. 69 e ss.), LYNK W. J. (2001), FIORINI M. MALL S. DONATINI A. (2002), LEVAGGI R. CAPRI S. (2003, pp ). Per un analisi degli HRG si veda JONES C. S. (1999). 35 Il sistema è costruito sulla base di informazioni presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) del paziente (diagnosi principale e secondarie, intervento chirurgico, età e stato alla dimissione) e definisce, nella versione adottata in Italia, 489 categorie finali di ricoveri (originariamente erano 492 ma tre sono stati abbandonati in quanto il tipo di procedure codificate non si effettuano più) omogenee al loro interno quanto a consumo di risorse assistenziali in modo da stimare i costi di produzione dell assistenza. Cfr. LEVAGGI R. CAPRI S. (2003, p. 93). Si noti che il sistema dei DRG possiede anche altri utilizzi oltre a quello di essere impiegato per fini di allocazione delle risorse finanziarie alle strutture

17 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 59 Definite le prestazioni, la fase successiva è quella di attribuire a ciascuna di queste una specifica tariffa. Nel nostro Paese è l articolo 3 del decreto ministeriale del 15 aprile 1994, Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera, che specifica i criteri per la fissazione. In questo si legge: 1. Le regioni e le province autonome determinano le tariffe [...] da applicare nel proprio ambito territoriale. Le tariffe sono fissate sulla base del costo standard di produzione e dei costi generali, in quota percentuale rispetto ai costi standard di produzione. 2. Il costo standard di produzione per prestazione è calcolato in via preventiva dalle regioni e dalle province autonome, sulla base dei costi rilevati presso un campione di soggetti erogatori, pubblici e privati, operanti rispettivamente nell ambito del servizio sanitario nazionale del territorio regionale e provinciale, preventivamente individuato secondo criteri di efficienza ed efficacia. Tale costo fa riferimento alla composizione ed alla qualità di fattori produttivi utilizzati per la produzione della prestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitari medi di acquisto riferiti all ultimo anno e delle relative eventuali variazioni attese in ragione del tasso di inflazione programmato. Le componenti di costo da considerare per il calcolo del costo standard di produzione della prestazione sono le seguenti: a) il costo del personale direttamente impiegato; b) il costo dei materiali consumati; c) il costo delle apparecchiature utilizzate (manutenzione, ammortamento), proporzionato ad un tasso di utilizzo predeterminato a livello regionale; d) i costi generali della unità produttiva della prestazione, ossia il costo dei fattori di produzione attribuiti alla unità produttiva ma non direttamente utilizzati nella produzione della singola prestazione, distribuiti proporzionalmente tra tutte le prestazioni da questa prodotte. Il costo standard di produzione si intende riferito all'insieme delle prestazioni intermedie che mediamente compongono le prestazioni di cui all art Al fine di tenere conto dei costi di funzionamento generale della struttura di appartenenza dell unità produttiva della prestazione, per la determinazione delle tariffe il costo standard di produzione per prestazione viene incrementato di una quota percentuale corrispondente al valore medio rilevato del rapporto tra tali costi generali di struttura e il complesso dei costi di cui al comma precedente [...]. ospedaliere. Fra questi si ricorda, in modo particolare, la valutazione della produttività degli ospedali. Sull argomento si rimanda a ZANGRANDI A. RAMPONI C. FRANCESCONI A. (1994), DEL BENE L. (1996, p. 178 e ss.), MECHELLI A. (2000, p. 71 e ss.) e LEVAGGI R. CAPRI S. (2003, p. 93 e ss.).

18 60 CAPITOLO II 5. In fase di prima applicazione del presente decreto, ai fini del calcolo del costo standard di produzione delle prestazioni [...], le regioni e le province autonome possono limitare la rilevazione dei costi ad un campione di prestazioni. Al fine di stimare i costi standard di produzione delle prestazioni [...] non comprese nel campione, sulla base dei costi come sopra rilevati, le regioni e le province autonome possono utilizzare il sistema di pesi relativi riportato nell allegato 1A, con gli aggiustamenti eventualmente conseguenti alle rilevazioni campionarie dei costi di produzione per prestazione [...].

19 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 61 Il testo riportato offre vari spunti di riflessione; tuttavia, per esigenze di sintesi ci focalizzeremo esclusivamente su due aspetti, ovvero: a) in base al disposto legislativo le regioni e le province autonome possono fissare le tariffe sia mediante un analisi dei costi sostenuti dalle aziende sanitarie per erogare le prestazioni ospedaliere, che per mezzo del metodo dei pesi 36 ; b) i criteri per la fissazione delle tariffe definiti nell articolo 3, a nostro parere, a causa delle scarse indicazioni fornite, potrebbero non garantire la confrontabilità dei dati di costo prodotti dai diversi fornitori di servizi 37. Con riguardo al primo aspetto ci preme evidenziare come sia possibile mediante un sistema di pesi, determinato il valore delle risorse consumate da un numero limitato di prestazioni, desumere il costo delle altre per le quali non si è proceduto ad una rilevazione analitica 38. A tal fine proponiamo un esemplificazione. La regione Alfa, individuato un campione di soggetti erogatori, pubblici e privati operanti nel territorio di sua competenza, richiede agli stessi la determinazione del costo di alcune prestazioni e, successivamente procede alla raccolta dei dati in oggetto. In particolare, si è deciso di determinare il valore delle risorse consumate da un campione di prestazioni e di desumere il 36 Con il decreto ministeriale 14 dicembre 1994 il Ministero della Sanità emanò delle tariffe, successivamente aggiornate nel 1997 con il decreto ministeriale del 30 giugno, per le prestazioni di assistenza ospedaliera, da applicarsi negli ambiti territoriali in cui le regioni o le province autonome non avessero adottato dei provvedimenti propri. Sull argomento si veda MECHELLI A. (2000, p. 74). 37 A proposito di problematiche connesse con la confrontabilità e la validità dei dati di costo forniti dalle aziende ZANGRANDI A. RAMPONI C. FRANCESCONI A. (1994, p. 70 e ss.) fanno riferimento a tre aspetti importanti: i costi da tenere in considerazione, le basi dati utilizzate e le basi di allocazione dei costi comuni utilizzati. 38 VANARA F. (1995, p. 47) fornisce la seguente definizione di peso relativo: [ ] rappresenta il grado di «costosità relativa» di ciascun DRG rispetto al costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale statunitense «medio» non di insegnamento. A tale ricovero medio è attribuito un peso pari ad 1. Ad esempio un peso di 0,8734 attribuito ad un DRG significa che il costo medio dei ricoveri attribuiti a quel DRG è pari all 87,34% del costo del ricovero medio.

20 62 CAPITOLO II costo delle altre applicando il sistema dei pesi relativi definito dal decreto ministeriale 30 giugno 1997 nell allegato 1 A. Con riguardo ai DRG associati all operatività del reparto di Cardiologia si è deciso di determinare in maniera analitica il costo del DRG Trapianto cardiaco. Pertanto si è deciso di desumere il costo associabile agli altri DRG di Cardiologia per mezzo dei pesi definiti dal Ministero. La tabella seguente evidenzia il procedimento di calcolo adottato: DRG Costi determinati analiticamente Pesi Costi determinati con il metodo dei pesi relativi 103 Trapianto cardiaco , Interventi sulle valvole cardiache con cateterismo , cardiaco Interventi sulle valvole cardiache senza cateterismo , cardiaco 106 Bypass coronarico con cateterismo cardiaco , Bypass coronarico senza cateterismo cardiaco , Rispetto alla confrontabilità dei dati di costo prodotti dai diversi fornitori di servizi, occorre sottolineare che, al fine di fissare le tariffe di ciascun DRG, è utile procedere a comparazioni interaziendali dei costi, a patto che tali misure gestionali possiedano un grado di comparabilità accettabile. Quest ultima condizione ha maggiore possibilità di realizzarsi se nel settore considerato è stato adottato un sistema uniforme di rilevazione dei costi (nella terminologia anglosassone uniform costing) Il costo del DRG 104, ed analogamente si è proceduto per gli altri DRG per i quali non si è calcolato il costo in maniera analitica, è stato determinato mediante la seguente formula: (costo DRG 103 x peso DRG 104) : peso DRG Un sistema di contabilità analitica condiviso (uniform costing) rappresenta un insieme di principi e di metodi contabili uniformi, che una volta accolti

21 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 63 In particolare, in quei contesti dove, per introdurre stimoli alla competizione, è stata istituita l attività di contracting (ovvero di determinazione del valore di scambio di un prodotto/servizio), la comparazione interaziendale dei costi può svolgere un ruolo importante per: a) dotare il purchaser, che deve fissare il prezzo dell output senza poter fare affidamento ad alcun valore di mercato, di validi punti di riferimento, b) consentire alle aziende che realizzano il prodotto/servizio di possedere dati sui quali basare eventuali richieste (indirizzate all organismo finanziatore) di rivisitazione dei prezzi 41. nei sistemi di rilevazione di contabilità analitica delle aziende facenti parte di un certo settore, consentono la determinazione, da parte dei singoli organismi economici, di misure di costo comparabili. Tale definizione può essere utilmente estesa affermando che la uniform costing dovrebbe comprendere anche un vocabolario inerente alla contabilità dei costi condiviso da tutte le aziende coinvolte nel processo di comparazione. Affinché le misure di costo siano confrontabili, un valido sistema di contabilità dei costi condiviso dovrebbe regolamentare i seguenti aspetti minimali : a) fornire un vocabolario ampio e condiviso su tutti i termini che hanno attinenza con la contabilità dei costi; b) specificare il piano dei conti da utilizzarsi per la tenuta della contabilità dei costi. Tale documento deve precisare quali tipologie di costo devono essere ricomprese in ciascun conto; c) fissare gli oggetti di costo finali (ovvero i beni o servizi) da considerare. Ciò nel caso in cui i raffronti fossero effettuati sulla base dei costi riferibili agli output; d) stabilire, qualora avessero una qualche utilità per fini comparativi, quali debbano essere gli oggetti di costo intermedi (centri di costo, raggruppamenti di centri, operazioni, processi di lavorazione, etc.); e) stabilire, nel caso in cui le comparazioni interaziendali avessero come oggetto di costo gli output, la configurazione del costo del prodotto/servizio da adottarsi; f) dettagliare, qualora i raffronti interaziendali fossero effettuati prendendo in considerazione il valore delle risorse consumate dai centri di costo (o da raggruppamenti di questi, o dalle singole operazioni, o dai diversi processi di lavorazione, etc.), quali costi devono essere considerati e quali, invece, esclusi; g) fissare la periodicità delle rilevazioni di costo; h) specificare le grandezze in gioco nel calcolo degli indicatori di efficienza. Per degli approfondimenti sull argomento si rimanda a BARRETTA A. (2000a). 41 A conferma di quanto scritto è da rilevare che durante il periodo di applicazione del quasi mercato, in seno alla sanità di vari Paesi, sono stati sviluppati dei sistemi uniformi di rilevazione dei costi che ebbero quale obiettivo principale quello di facilitare la negoziazione delle tariffe da

22 64 CAPITOLO II A seguito della comparazione interaziendale dei costi, la struttura acquirente, nel fissare le tariffe da applicare a ciascun output, può adottare, a seconda delle politiche che intende realizzare, varie soluzioni. Ad esempio, il purchaser potrebbe: a) prendere in considerazione il costo medio unitario di settore così da incentivare un utilizzo più efficiente delle risorse presso le aziende che possiedono costi unitari dei prodotti o servizi realizzati superiori a tali misure di riferimento; b) basarsi sui costi unitari più bassi riscontrati nell ambito di attività considerato. Come nel caso precedente l intento risulta quello di incentivare un utilizzo più efficiente delle risorse, con la differenza che i parametri di efficienza risultano molto più difficili da raggiungere; c) prendere come riferimento, per ciascun prodotto/servizio, un costo più alto di quello medio di settore perché si ritiene che in tale modo verrà incentivato un miglioramento nel livello qualitativo del prodotto/servizio realizzato. La scelta fra le alternative appena considerate risulta legata a vari fattori, ma in modo particolare è funzione dell urgenza che, in un dato momento storico, viene avvertita in un certo settore. Il fatto che la necessità primaria possa essere quella di aumentare il grado di efficienza nell uso delle risorse o, viceversa, quella di migliorare la qualità delle prestazioni erogate, è di fondamentale importanza nell adozione di un adeguata politica delle tariffe. Tuttavia, qualunque sia la soluzione prescelta nella fissazione delle tariffe, in quei contesti dove è stato introdotto un sistema di quasi mercato, è comunque possibile apprezzare sia l utilità informativa della comparazione interaziendale dei costi che l importanza dell impiego per tale fine di un sistema uniforme di rilevazione dei costi. applicare alle diverse prestazioni sanitarie. Sul tema si vedano: JONES C. S. (1999, 2002), ELLWOOD S. (1996), BARRETTA A. (2000b), NORTHCOTT D. LLEWELLYN S. (2002).

23 EVOLUZIONE DELLO SCENARIO E CORRELATO CAMBIAMENTO DEL CDG 65 Prima di passare ad un analisi dei vantaggi del quasi mercato vorremmo sottolineare che in molti Paesi, fra i quali l Italia, le logiche del meccanismo di finanziamento in questione sono state applicate prevalentemente alle prestazioni ospedaliere, mentre, gli altri servizi sanitari, ad esempio quelli territoriali, sono attualmente finanziati con criteri differenti 42. Tale precisazione ci sembra utile al fine di sottolineare che solitamente nei sistemi sanitari le logiche del quasi mercato non sono di generale applicazione. A questo punto della trattazione ci sembra opportuno evidenziare i vantaggi che l applicazione del quasi mercato potrebbe comportare. In tal senso, oltre che alla già sottolineata introduzione della competizione nel sistema sanitario, è possibile fare riferimento ai seguenti aspetti: maggiore e più efficace responsabilizzazione degli acquirenti e dei fornitori delle prestazioni, incentivazione ad un uso efficiente delle risorse aziendali, agevolazione del processo di pianificazione e budgeting all interno delle strutture ospedaliere, miglioramento nell allocazione delle risorse sia fra le aziende sanitarie che fra le subunità organizzative in queste operanti, agevolazione e promozione della comparazione delle performance conseguite da subunità organizzative analoghe operanti nella stessa azienda o in organismi economici differenti. 42 Un eccezione significativa a tale tendenza può essere rintracciata in CAREY K. BURGESS J. F. (2000). L articolo merita di essere segnalato perché evidenzia che la contrattazione è impiegata negli USA non solo per gli ospedali ma anche in ambiti sanitari che, operando in un ottica di assistenza integrata, affiancano alle prestazioni in regime di ricovero anche altri servizi quale, ad esempio, l assistenza domiciliare. Gli autori si focalizzano sul VHA (US Veterans Health Administration) che è il più importante sistema americano di assistenza sanitaria integrata. Questo fornisce assistenza agli invalidi di guerra ed ai veterani che vivono in stato di povertà. Verso la fine degli anni 90 il meccanismo di finanziamento del VHA fu rivisto, si passò dal conferimento di un trasferimento annuale da parte del Congresso americano ad un Prospective Payment System. Sebbene esistessero già delle rilevazioni di costo tese a rendere conto dell uso delle risorse al congresso, tale evoluzione nel meccanismo di finanziamento richiese l introduzione di rilevazioni di contabilità analitica, molto più dettagliate, arrivando a spingersi a livello di singola prestazione.