NITROGLICERINA.

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1 NITROGLICERINA E un vasodilatatore che agisce sui vasi coronarici e sistemici: riduce il dolore da ischemia, determina positive modificazioni emodinamiche ( aumenta la vasodilatazione venosa, riduce il ritorno venoso, riduce il consumo di ossigeno da parte del cuore, incrementa il circolo collaterale) e limita l estensione della zona infartuale e di conseguenza la mortalità

2 NITROGLICERINA ( 2) Via di somministrazione: S.l.: mg da ripetere ogni 5 min. Spray: da ripetere ogni 5 min Infusione venosa: dosaggio in relazione al peso corporeo del paziente e all effetto che si vuole ottenere

3 NITROGLICERINA (3) Usare con cautela se i valori pressori sistolici sono <90 mg Hg Limitare la riduzione della pressione media al 10% nei pazienti normotesi e al 30% in quelli ipertesi Attenzione a cefalea, caduta dei valori pressori, sincope, tachicardia Non ritardare l uso del trombolitico in attesa della completa sedazione del dolore con nitroglicerina Posizione del paziente: sdraiato o semi-seduto

4 MORFINA Riduzione del dolore da ischemia del miocardio vitale (non tanto da necrosi) Riduzione dell ansia Aumento della capacitanza venosa Riduzione delle resistenza vascolari sistemiche Queste azioni determinano una riduzione delle richieste di ossigeno con riduzione dell ischemia Dosaggio: 1-5 mg e.v. ad intervalli (anche ogni 5 min.) al fine di controllare il dolore, fin dal momento della diagnosi

5 MORFINA (2) Osservare le seguenti precauzioni: Caduta dei valori pressori specie nei pazienti con deplezione di volume, aumento delle resistenze sistemiche, in trattamento con ß-bloccanti Depressione respiratoria Nausea e vomito Bradicardia Prurito e broncospasmo Usare Naloxone mg per antagonizzare la depressione respiratoria

6 TERAPIA DI RIPERFUSIONE Ottenere una rapida riperfusione con ricanalizzazione del vaso responsabile dell IMA, con lo scopo di ridurre la mortalità, preservare la funzionalità ventricolare sinistra e limitare la ricorrenza di ischemia miocardica e di re-infarto Fibrinolisi sistemica Angioplastica coronarica

7 TERAPIA TROMBOLITICA (3) ASSISTENZA DURANTE TROMBOLISI Applicazione protocollo terapeutico Controllare l attuazione del protocollo Monitorare il quadro clinico tenendo conto che gli indici di efficacia di riperfusione sono: attenuazione del dolore riduzione sovraslivellamento aritmie di riperfusione picco elevato di enzimi ( wash out )

8 Compiti dell infermiere durante infusione di rtpa 1. Riconoscere i segni e i sintomi di avvenuta o mancata riperfusione 2. Riconoscere i cambiamenti neurologici indicativi di emorragia cerebrale e prevenire le complicanze emorragiche in altra sede

9 Monitorare il dolore Rilevare e documentare lo sviluppo di aritmie Terminare l infusione di rtpa ( 90 min complessivi) Eseguire ECG, da ripertersi dopo altri 90min Controllo seriato: CPK, CPK-MB, TPNI, GOT, LDH Controllo seriato PTT ogni 6 ore fino a 48 ore dall inizio fibrinolisi

10 Riconoscere i cambiamenti neurologici indicativi di emorragia cerebrale e prevenire le complicanze emorragiche in altra sede Controllare eventuali segni di ecchimosi, sanguinamenti ( sede inserzione cat. venoso, gengive, zona perianale, tratto gastroenterico) Valutare eventuali alt. stato neurologico ( livello di coscienza, cefalea, nausea, vomito, paralisi) Controllo parametri vitali Uso di farmaci antagonisti: Acido Tranexanico dopo uso di fibrinolitici; Solfato di Protamina dopo eparina sodica ( 1 mg e.v. antagonizza U.I.)

11 EPARINA NON FRAZIONATA (UHF) Anche dopo trombolisi rimangono tali situazioni: trombo residuo, lesione vasale, superficie trombogenica L eparina previene la recidiva trombotica, mantiene la pervietà dell arteria correlata all infarto,, previene la formazione del trombo murale in IMA esteso E obbligatoria con trombolisi Alteplase (TPA) Non necessario con Anitreplase (APSAC)

12 EPARINA (UHF) (2) Dopo controllo di aptt: In bolo e.v.: 5000 U.I. (opp U/Kg) Infusione continua: 1000U.I /h ( 25000U.I. diluite in 250 ml di sol. Fisiologica al 9%) Controindicazioni: sanguinamento attivo recente chirurgia intra-cranica, intra-spinale, oculare ipertensione grave diatesi emorragica

13 EPARINA (UHF) (3) INTERVENTI INFERMIERISTICI Monitorare aptt ogni 6 ore; i valori devono essere compresi tra volte il valore basale ( range compreso tra sec.) Controllo corretto funzionamento della pompa Controllo emocromo per evidenziare eventuali emorragie o una trobocitopenia indotta da eparina Controllo insorgenza di emorragie esterne Monitorare pressione arteriosa e freq. cardiaca Controllare inserzione cat.venosi Non praticare iniezioni intramuscolari e sottocutanee Non introdurre cat. vescicale e SNG se non con molta cautela e per effettiva necessità Se il paziente deve essere intubato preferire via ora-tracheale rispetto alla nasotracheale

14 PTCA 1. COME ALTERNATIVA se si può eseguire rapidamente dall ospedalizzazione) da operatori esperti in centri ritenuti idonei; 2. DOPO TROMBOLISI in pazienti con ricorrenti episodi ischemici o reinfarto 3. Nel successivo management dopo il trattamento acuto

15 DIAGNOSI INFEMIERISTICHE ANSIA /PAURA ( DELLA PERSONA, DELLA FAMIGLIA) CORRELATA A SITUAZIONE SCONOSCIUTA, NATURA NON PREVEDIBILE DELLA CONDIZIONE, EFFETTI NEGATIVI SULLO STILE DI VITA, PAURA DELLA MORTE, POSSIBILE DISFUNZIONE SESSUALE +DOLORE ACUTO, CORRELATO A ISCHEMIA O INFIAMMAZIONE DEL TESSUTO CARDIACO +INTOLLERANZA ALL ATTIVITA, CORRELATA A OSSIGENAZIONE INSUFFICIENTE PER LE ATTIVITA DI VITA QUOTIDIANAA SECONDARIA A ISCHEMIA TESSUTALE CARDIACA, IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA, NARCOTICI O ALTRI FARMACI +LUTTO, CORRELATO A PERDITE REALI O PERCEPITE SECONDARIE A CONDIZIONE CARDIACA RISCHIO ELEVATO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME TERAPEUTICO, CORRELATO A INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLA ROUTINE OSPEDALIERA, DELLE PROCEDURE, DEI FARMACI, DEI TRATTAMENTI, DELLE PROPRIE CONDIZIONI, DEI FARMACI, DELLA DIETA, DELLAPROGRESSIONE DELLE ATTIVITA, DEI SEGNI E SINTOMI DI COMPLICANZE, DELLA RIDUZIONE DEI RISCHI, DEL FOLLOW UP E DELLE RISORSE DELLA COMUNITA

16 PROBLEMI COLLABORATIVI: ARITMIE SHOCK CARDIOGENO/EDEMA POLMONARE ACUTO SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO TROMBOEMBOLIA INFARTO MIOCARDICO RICORRENTE PERICARDITE TAMPONAMENTO PERICARDICO/ROTTURA DI CUORE DIFETTI STRUTTURALI

17 INTERVENTI monitorare per rilevare segni e sintomi di aritmie: ritmo e frequenza anormali; palpitazioni, sincopi; compromissioni emodinamica quali ipotensione; emergenza cardiaca quali F.V., arresto cardiocircolatorio mantenere l ossigeno-terapia secondo prescrizione seguire protocollo di riabilitazione motoria cardiaca dopo aver ottenuto il controllo del dolore monitorare segni e sintomi di shock cardiogenico; tachicardia, riduzione diuresi fino a 30ml/h, agitazione, modificazione stato mentale, tachipnea, polsi periferici diminuiti, cute fredda cianotica o pallida, ipotensione <60 mmhg, indice cardiaco <2.0 lt, resistenze vascolari sistemiche aumentate monitorare per rilevare segni e sintomi di scompenso cardiaco congestizio e diminuita gittata cardiaca: aumento graduale della frequenza cardiaca, aumento della dispnea, suoni respiratori avventizi, diminuzione della pressione sistolica, presenza o aumento di galoppo nei toni S3 o S4, edemi periferici, distensione delle vene giugulari

18 monitorare per rilevare segni e sintomi di tromboembolia: polsi periferici diminuiti o assenti, calore/rossore o cianosi/cute fredda insoliti alle estremità, dolore a livello del polpaccio, segno di Homans positivo, dolore toracico improvviso e grave, aumento della dispnea, monitorare per rilevare segni e sintomi di pericardite: dolore toracico influenzato da variazioni nella respirazione o nella posizione, presenza di sfregamento pericardico, temperatura >38 C., all ECG diffuse alterazioni del segmento ST monitorare per rilevare segni e sintomi di tamponamento pericardico/rottura del cuore: ipotensione, distensione delle vene giugulari, tachicardia, polso paradosso, equalizzazione delle pressioni cardiache, toni cardiaci attenuati, alternanza elettrica monitorare per rilevare segni e sintomi di disfunzioni strutturali: dolore toracico grave, sincope, ipotensione, murmure olosistolico, scompenso congestizio, shunt sinistro - destro monitorare per rilevare segni e sintomi di infarto miocardico ricorrente: sintomi classici ( improvviso e grave dolore toracico con nausea /vomito e sudorazione profusa, possibile irradiazione del dolore), aumento della dispnea, all ECG aumento dell elevazione del tratto ST e onde Q anormali.

19 ANSIA /PAURA ( DELLA PERSONA, DELLA FAMIGLIA) CORRELATA A SITUAZIONE SCONOSCIUTA, NATURA NON PREVEDIBILE DELLA CONDIZIONE, EFFETTI NEGATIVI SULLO STILE DI VITA, PAURA DELLA MORTE, POSSIBILE DISFUNZIONE SESSUALE CRITERI DI RISULTATO il cliente e la famiglia: 1. esprimeranno i propri timori correlati alla malattia 2. condivideranno le loro preoccupazioni circa gli effetti della malattia sullo svolgimento delle normali funzioni, le responsabilità di ruolo e lo stile di vita CRITERI PER L ACCERTAMENTO MIRATO: 1. livello di ansia 2. risposte di adattamento attuali del cliente e della famiglia : negazione, collera, depressione, senso di colpa

20 INTERVENTI: aiutare a ridurre l ansia: offrire conforto e saper rassicurare, dando comprensione, non rifuggendo le domande e fornire informazioni precise ed accurate, incoraggiare ad esprimere paure e preoccupazioni circa l infarto e relativi trattamenti, identificare e sostenere i meccanismi di coping efficaci, trascorrere del tempo insieme a lui e alle persone significative per lui per poter condividere sentimenti e preoccupazioni, prestando ascolto attivo, comunicando empatia e comprensione

21 accertare il livello di ansia incoraggiare la famiglia e gli amici a esprimere le loro paure e preoccupazioni incoraggiare a usare tecniche di rilassamento ( respirazione rilassante, immaginazione guidata) contattare il medico se l ansia è grave o a livello di panico

22 verificare il grado di conoscenza del malato circa le proprie condizioni cliniche rinforzare e integrare le spiegazioni del medico spiegare ciascun esame programmato, spiegare il regime dietetico, la ripresa della motilità fisica ogniqualvolta sia possibile, dare al paziente la possibilità di prendere delle decisioni rispetto la sua assistenza.

23 DOLORE ACUTO, CORRELATO A ISCHEMIA O INFIAMMAZIONE DEL TESSUTO CARDIACO CRITERI DI RISULTATO: il malato riferirà: 1. gli episodi di dolore 2. sollievo dal dolore dopo l inizio delle misure antalgiche CRITERI PER L ACCERTAMENTO MIRATO: 1. sede, insorgenza, fattori precipitanti, descrizione del dolore 2. comportamenti associati, come l agitazione

24 INTERVENTI: istruire il malato a riferire immediatamente qualsiasi episodio di dolore somministrare terapia antalgica secondo prescrizione medica e documentare l effetto e il grado di sollievo che il paziente prova istruire il malato a ad interrompere qualsiasi attività fisica durante gli episodi di dolore ridurre il più possibile le distrazioni ambientali

25 spiegare le cause e i fattori precipitanti ( fisici ed emotivi) del dolore dopo che questo è passato eseguire un tracciato di 12 derivazioni durante il dolore e trasmetterlo al medico per la valutazione spiegare e aiutare a mettere in atto misure alternative di controllo del dolore : posizionamento, distrazioni, massaggio, esercizi di rilassamento

26 INTOLLERANZA ALL ATTIVITA, CORRELATA A OSSIGENAZIONE INSUFFICIENTE PER LE ATTIVITA DI VITA QUOTIDIANAA SECONDARIA A ISCHEMIA TESSUTALE CARDIACA, IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA, NARCOTICI O ALTRI FARMACI CRITERI DI RISULTATO: il malato: 1. identificherà i fattori che aumentano il lavoro cardiaco 2. dimostrerà tolleranza cardiaca cioè polso, respiro e pressione arteriosa stabili, all aumento di attività CRITERI PER L ACCERTAMENTO MIRATO: 1. grado di progressione dell attività 2. risposta fisiologica all attività

27 INTERVENTI: aumentare gradualmente l attività fisica: inizialmente il paziente rimarrà con le gambe fuori dal letto sostenuto da un lato e sulla schiena, poi in poltrona, anche per la deambulazione i percorsi saranno gradualmente più lunghi in base anche al ritmo di deambulazione del paziente, garantire adeguati periodi di riposo, stabilire col malato gli obiettivi da raggiungere ogni turno, aumentare l attività quando il dolore è minimo o dopo che le misure di controllo del dolore hanno ottenuto il loro effetto, aumentare le attività di cura di sè da una parziale a una completa cura

28 monitorare i parametri vitali: prima, durane e dopo l attività accertare la presenza di risposte anormali all aumento di attività: tachicardia, PAS diminuita o invariata, aumento o diminuzione eccessiva della frequenza respiratoria, incapacità del polso di tornare ad una frequenza basale dopo alcuni minuti dal termine dell attività fisica, confusione mentale, vertigini, movimenti scoordinati, presenza di dolore toracico, modificazioni del ritmo /modello ECG, capogiro, sincope

29 pianificare adeguati periodi di riposo in base alla programmazione delle attività della giornata identificare e riconoscere i progressi del malato per fornire incentivi ed atteggiamento positivo cercare di migliorare la qualità e la quantità dei periodi di riposo e sonno

30 ..istruire il malato e le persone significative per lui a monitorare le sue risposte fisiologiche all attività da mettere in atto dopo la dimissione, insegnare a risparmiare le energie durante l attività di vita quotidiana, nel lavoro, nelle attività ricreative: spiegargli il bisogno di periodi di riposo sia prima che dopo alcune attività, istruirlo a interrompere un attività in presenza di affaticamento o di altri segni di ipossia cardiaca, consultarsi col medico prima di intraprendere alcune attività particolari

31 LUTTO, CORRELATO A PERDITE REALI O PERCEPITE SECONDARIE A CONDIZIONE CARDIACA CRITERI DI RISULTATO il malato descriverà: 1. il proprio lutto 2. il significato dell aperdita 3. l intenzione di discutere i suoi sentimenti con altre persone significative CRITERI PER L ACCERTAMENTO MIRATO: 1. presenza di segni e sintomi di reazione di lutto quali pianto, ansia, paura, isolamento, agitazione, diminuzione dell appetito e dell indipendenza nelle attività

32 INTERVENTI: offrire la possibilità di esprimere le sue emozioni, discutendole apertamente, spiegando che è una reazione normale, esplorare la percezione della perdita subita incoraggiare ad adottare strategie di coping che lo hanno aiutato in passato promuovere l elaborazione del lutto ( processo adattativo) in base alla risposta

33 RISCHIO ELEVATO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME TERAPEUTICO, CORRELATO A INSUFFICIENTE CONOSCENZA DELLA ROUTINE OSPEDALIERA, DELLE PROCEDURE, DEI FARMACI, DEI TRATTAMENTI, DELLE PROPRIE CONDIZIONI, DEI FARMACI, DELLA DIETA, DELLA PROGRESSIONE DELLE ATTIVITA, DEI SEGNI E SINTOMI DI COMPLICANZE, DELLA RIDUZIONE DEI RISCHI, DEL FOLLOW UP E DELLE RISORSE DELLA COMUNITA

34 CRITERI DI RISULTATO prima della dimissione, il paziente e i suoi famigliari: 1. illustreranno i fattori eziologici del dolore cardiaco, le motivazioni della terapia farmacologica e le restrizioni dietetiche e dell attività 2. dimostreranno di rilevare il polso in modo accurato 3. identificheranno i fattori di rischio personali che possono essere modificati 4. descriveranno le restrizioni nelle attività domestiche 5. descriveranno l autosomministrazione di farmaci quotidiani e al bisogno 6. descriveranno i segni e i sintomi indicanti compromissioni e complicanze 7. diranno quale assistenza è necessaria per il follow-up e quali sono le risorse disponibili nella comunità 8. descriveranno le azioni appropriate da compiere in caso di problemi

35 CRITERI PER L ACCERTAMENTO MIRATO: 1. conoscenze ed esperienze del cliente in rapporto alle cardiopatie 2. prontezza e capacità di apprendimento INTERVENTI: spiegare la fisiologia dell infarto miocardico usando sussidi educativi appropriati al livello di istruzione del cliente spiegare i fattori di rischio di infarto miocardico che possono essere modificati o eliminati

36 insegnare al malato l importanza della gestione dello stress mediante tecniche di rilassamento ed esercizi regolari e appropriati insegnare la rilevazione del polso radiale istruirlo a riferire gli eventuali sintomi : dispnea, dolore toracico non alleviato dalla nitroglicerina s.l., aumento del peso o presenza di edemi astenia ed affaticamento insoliti, polso irregolare o altre modificazioni inconsuete

37 spiegare il concetto di restrizione dell attività fisica e come farlo in modo graduale. Istruire a: aumentare l attività in modo graduale, evitare gli esercizi isometrici e il sollevamento di pesi eccessivi. Evitare il jogging, esercizi pesanti e gli sport in generale fino a indicazione medica, consultare il medico in rapporto alla ripresa del lavoro professionale, la guida di autoveicoli, l attività sessuale, le attività ricreative, e i viaggi, riposarsi per brevi periodi più volte al giorno, eseguire le attività ad un ritmo moderato e confortevole ed in caso di affaticamento riposarsi per poi continuare

38 istruire a riferire effetti collaterali dei farmaci prescritti quando il medico permette l attività sessuale, insegnare quanto segue: evitare attività sessuali con temperature estreme, dopo i pasti ( aspettare almeno 2 ore) in momenti di affaticamento, con un partner o in ambiente non famigliare e con stimolazione anale, riposarsi prima e dopo l attività sessuale, cessare se compare dolore oppure dispnea; assumere nitroglicerina prima se lo prescrive il medico, usare posizioni abituali se non causano aumento dello sforzo rinforzare la convinzione della necessità del follow up fornire informazioni sulle risorse della comunità, associazioni, gruppi di riabilitazione

39 ACC/AHA Pocket Guideline Based on the ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-Elevation Myocardial Infarction MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION July 2004