BK trasmesso dai malati di TB polmonare contagiosa. UOC PSAL Dr.ssa MR.Aiani- Dr.ssa C. Cecchino

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1 BK trasmesso dai malati di TB polmonare contagiosa 1

2 Per la trasmissione del micobatterio per via aerea non è necessario che vi sia emottisi 2

3 La penetrazione del micobatterio nell organismo avviene prevalentemente: per via aerogena, a seguito dell inalazione di bacilli liberati nell ambiente da colpi di tosse di soggetti con tubercolosi bacillifera per via digestiva, a seguito di assunzione di latte infetto (tubercolosi bovina) 3

4 GRUPPO I: ag che ha poche probabilità di causare malattie (es. lactobacillus) GRUPPO II: ag. Che può causare malattie ma è poco probabile che si propaghi nelle comunità ( es. salmonella) GRUPPO III : ag che può causare malattie gravi perché può propagarsi nelle comunità e può costituire rischio per i lavoratori (es. Epatite, TBC, HIV) GRUPPO IV: ag. Che può causare malattie gravi e può propagarsi nelle comunità e non esistono efficaci misure (es. Ebola) 4

5 rischio biologico deliberato: si manifesta quando una determinata attività prevede l uso intenzionale di agenti biologici, per esempio si usa un microrganismo nella produzione di generi alimentari; in tal caso l agente biologico è ben noto e viene intenzionalmente introdotto nel ciclo lavorativo per esservi trattato, manipolato,trasformato o per sfruttarne le proprietà biologiche. b) rischio biologico potenziale: deriva da una esposizione non intenzionale, potenziale ad agenti biologici; per esempio separazione dei rifiuti o attività agricole. 5

6 Il DL è il responsabile individuato dal DLgs 81/08 e sta in capo ad esso la valutazione del Rischio Il DVR è sottoscritto anche dal MC che collabora alla stesura del piano di SS Il MC collabora anche alla informazione e formazione Il MC ha altresì il compito di inoltrare denuncia di infortunio o la MP 6

7 Condizione necessaria : presenza dell agente infettivo esposizione efficace recettività della persona esposta 7

8 Una elevata carica infettante favorisce l insorgere dell infezione e della tubercolosi primaria In ospedale si concentrano elevate cariche infettanti Il personale sanitario è considerato gruppo a rischio in una popolazione a bassa endemia tubercolare 8

9 Chi provvede? articolo 279 dlgs 81/08 Tutte le misure di immunoprofilassi previste dalla legge o consigliate per specifiche categorie di lavoratori sono effettuate a cura e spese del datore di lavoro, fatta eccezione per quelle per le quali la normativa prevede specifiche procedure di esecuzione (è il caso della vaccinazione antitetanica eseguita gratuitamente dai Servizi di igiene pubblica delle ASL) 9

10 Elevata carica infettante Depressione delle difese immunitarie HIV alcoolismo tossicodipendenza terapie immunosoppressive neoplasie 10

11 Il lavoratore non testato all ingresso non potrà mai documentare un avvenuta infezione tubercolare in ambito lavorativo Si parla di cuticonversione quando è noto il precedente esito negativo 11

12 E indice di infezione e non di malattia Generalmente positivo in caso di malattia La negatività non esclude la malattia (falsi negativi) 12

13 Si tratta della memoria immunitaria a seguito del contatto precedente con BK TUBERCOLINA POSITIVA 13

14 è un test innocuo Tempo zero Tempo II (ossia dopo il presunto contatto con il pz portatore BK) Se esito positivo (infiltrato > 10 mm) Rx torace 14

15 Collabora valutazione del rischio Effettua Mantoux in assunzione Ad ogni esposizione sospetta Isola il Rischio (terapia sul pz, mascherina chirurgica) Formazione mirata DPI (FP2-FP3) 15

16 contatto recente di caso sputopositivo per BK 16

17 Camere a pressione negativa UV (solo laboratorio) Isolamento del paziente (camera da solo o con mascherina chirurgica se esce dalla camera Filtrante facciale per operatori Ventilazione ambiente (4 ricambi ora) Normale igiene 17

18 18

19 Interferon Gamma Release Assay TEORIA: i linfociti T precedentemente sensibilizzati con antigeni tubercolari producono alte concentrazioni di IFNIFN-gamma quando riesposti allo stesso antigene. assente nel BCG e nei micobatteri=altamente specifico 98%

20 Prevenzione primaria cura degli ammalati dispositivi di protezione individuale vaccinazione con BCG (scarsa efficacia- si usa solo in presenza di TB MDR) chemioprofilassi 20

21 TUBERCOLOSI QUADRO normativo Legge 14 dicembre 1970, n obbligatoria per molte categorie tra le quali gli operatori sanitari Legge 23 dicembre 2000 n. 388 e con DPR 7 novembre 2001, n. 465 riviste le categorie di obbligatorietà (personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici decreto legislativo 8 aprile 2008, n. 81 Il nuovo quadro disciplinare, alla luce di quanto disposto in merito all obbligo di vaccinazione antitubercolare nell ambito del Testo Unico per la sicurezza sul lavoro, deve far ritenere che la previgente normativa è stata implicitamente abrogata a norma dell art. 304, comma 1 let. d-) 21

22 La necessità o meno di vaccinazione antitubercolare discende da una specifica valutazione del rischio, così come previsto dal D.lgs. 81/2008. Le principali linee guida di società scientifiche 14 e del Ministero della Salute (1998, 2009) hanno messo in discussione l efficacia del BCG se applicato in popolazioni adulte ed evidenziato il cattivo rapporto costo/beneficio. La vaccinazione con BCG, sulla base di una valutazione tecnico-scientifica del Medico Competente, può essere messa a disposizione e, in linea di principio, raccomandata in situazioni specifiche evidenziate nel documento di valutazione del rischio e nel piano di sicurezza. Sono tali i casi di esposizione non evitabile ad alto rischio di contagio da TB-MDR ed esistenza di controindicazioni alla terapia dell ITBL e all IPT (Terapia Preventiva con Isoniazide). La vaccinazione antitubercolare deve essere considerata alla stregua di un DPI di non chiara efficacia, come misura di contenimento estrema da utilizzare nell impossibilità di applicare immediatamente altre più efficaci misure di contenimento di tipo amministrativo, strutturale e personale, come raccomandato nelle linee guida, e previsto dalla legge. 22

23 Valutazione dei rischi per reparti (GRUPPI A RISCHIO da monitorare con più attenzione) ricerca attiva dei casi (diagnosi precoce) 23

24 Art. 279 (Prevenzione e controllo) 1. Qualora l esito della valutazione del rischio ne rilevi la necessità i lavoratori esposti ad agenti biologici sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria di cui all articolo Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali: a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente; omissis 5. Il medico competente fornisce ai lavoratori adeguate informazioni sul controllo sanitario cui sono sottoposti e sulla necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell attività che comporta rischio di esposizione a particolari agenti biologici individuati nell allegato XLVI nonché sui vantaggi ed inconvenienti della vaccinazione e della non vaccinazione. 24

25 Art. 41 c. 4 C.4 visite ed esami clinici, biologici a cura e spese del DL e comprendono gli esami diagnostici mirati al rischio Sorveglianza Sanitaria (capo III) Prevenzione e controllo (art. 279) Registro degli esposti e degli eventi accidentali (art. 280) Registro dei casi di malattia e decesso (art. 281) Informazione Formazione (art.278) 25

26 c.1 lett.a Collabora alla valutazione dei rischi c. 1 lett. l visita gli ambienti di lavoro almeno una volta l anno c.1 lett.b Programma ed effettua la sorveglianza sanitaria (di cui all art.41) attraverso protocolli sanitari definiti c.1 lett.c Istituisce,aggiorna e custodisce la cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore 26

27 Elenco di tutti gli agenti biologici patogeni per l uomo (Gruppi 2-3-4) L elenco è costruito a partire da individui sani Non tiene conto dell esposizione Non tiene conto dei fattori soggettivi favorenti Per definire l idoneità specifica il MC deve considerare esposizione e soggettività! 27

28 In caso di rifiuto alla vaccinazione il medico del lavoro dovrà valutare se il rischio infettivo può essere ridotto con misure di protezione alternative e di eguale efficacia: in caso positivo potrà esprimere il giudizio d idoneità alla mansione specifica; in caso negativo dovrà formulare un giudizio d idoneità alla mansione specifica con la limitazione (quando realizzabile) di esclusione delle operazioni che possano comportare il contatto con l agente biologico verso il quale il lavoratore non è immune. 28

29 vere permanenti: alterazioni del sistema immunitario (vanno evitati i vaccini con microrganismi viventi attenuati) per: malattie da immunodeficienza: immunodeficienza combinata, ipogammaglobulinemia, agammaglobulinemia; immunosoppressione dovuta a tumori maligni come leucemie e linfomi; immunosoppressione da somministrazione di cortisonici ad alte dosi (maggiore di 2 mg/kg/die) per piu di una settimana oppure somministrazione di farmaci immunodepressivi (citostatici) o radioterapia; allergia accertata a costituenti del vaccino. gravi reazioni collaterali dopo la prima somministrazione (shock anafilattico, nevrassite); soggetti con turbe neurologiche evolutive 29

30 Al medico competente: Art. 17 comma 1 lett. B) D.lgs 626/94 (assenza di accertamenti preventivi rischio biologico) Art. 86 comma 2 bis D.lgs 626/94 (per non aver accertato l esistenza di anomalie imputabili all esposizione ad agenti biologici ) Effettuare screening per i lavoratori esposti ad agenti biologici al fine di formulare l idoneità specifica alla mansione Informare il datore di lavoro dei risultati anonimi di tali accertamenti. 30

31 Sorveglianza Sanitaria e aspetti medico legali Prevenzione e controllo (art. 279) Registro degli esposti e degli eventi accidentali (art. 280) Certificazione di infortunio sul lavoro da inviare all INAIL e allo SPSAL Registro dei casi di malattia e decesso (art. 281) 31

32 Sanzioni a carico del medico competente Il medico competente è punito con l'arresto fino a due mesi o con l'ammenda da 300 a euro per la violazione dell articolo 279, comma 3. 32

33 Al giudizio di idoneità sono attribuite due valenze: La tutela della professionalità del lavoratore interessato (in particolare nell ambito degli operatori sanitari) La tutela della salute dei terzi e della collettività (art. 41 comma 4 del dlgs 81/08) 33

34 FORMAZIONE (PER IL PERSONALE SANITARIO) 34