I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

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1 Epidemiologia dell infezione e delle malattie da S. pneumoniae Chiara de Waure, Giuseppe La Torre, Walter Ricciardi Inquadramento generale: patogeno, sierotipi Negli Stati Uniti, nei bambini di età inferiore Lo Streptococcus pneumoniae è un batterio gram ai 5 anni e nell era pre-introduzione del vaccino positivo, catalasi negativo e anaerobio facoltativo eptavalente coniugato, i sette sierotipi più che si trova normalmente in coppie isolate o frequentemente isolati in presenza di malattie in brevi catene; in coltura con agar sangue le invasive erano il 14, il 19F, il 6B, il 18C, il 4, colonie di S. pneumoniae, essendo α-emolitiche, il 23F e il 9V [9]. Anche in Europa, i sierotipi appaiono circondate da un alone verdastro/ 14, 6B, 19F, 23F, 18C, 1, 9V, 7F, 4, 3 sono stati marrone. Le colonie vengono sierotipizzate sulla riconosciuti come i più comuni responsabili di base del polisaccaride capsulare, composto da patologia [3]. acido tecoico e fosforilcolina, di cui sono stati Lo spettro di patologie causate dallo S. identificati più di 90 differenti immunotipi. I pneumoniae è molto vasto e la letteratura sistemi di classificazione impiegati sono due: scientifica dimostra come diversi sierotipi siano nell Americano i polisaccaridi vengono numerati coinvolti nella patogenesi delle diverse forme di secondo l ordine di identificazione, mentre il malattia. Nei bambini piccoli i sierotipi 3, 19F e più comune sistema di classificazione Danese 23F sono isolati più spesso dall orecchio medio, è basato sul raggruppamento di microrganismi mentre, in tutte le età, i sierotipi 1 e 14 sono più antigenicamente simili in relazione alla spesso isolati dal sangue; i sierotipi 6, 10 e 23 si somiglianza dei polisaccaridi [1, 2]. Nonostante ritrovano più spesso nel liquor cerebro-spinale, l elevato numero di sierogruppi e sierotipi noti, mentre i sierotipi 1 e 3 a livello polmonare [10, la gran parte delle patologie su scala mondiale è 11]. attribuibile a 8-10 sierogruppi: l 1, il 3, il 4, il 6, il Dopo l introduzione della vaccinazione con 7, il 9, il 14, il 18, il 19 ed il 23 [3]. il vaccino eptavalente coniugato, la frequenza Lo S. pneumoniae è isolabile nelle alte vie dell isolamento dei diversi sierotipi è notevolmente respiratorie di circa il 20%-50% dei bambini e del cambiata e si è assistito all emergenza dei sierotipi 5%-30% degli adulti senza figli a indicare che la 19A, 3 e 7F [12]. Dal punto di vista patogenetico prevalenza dei carriers decresce all aumentare uno studio ha dimostrato che i sierotipi a più alta dell età [4-6]. La condizione di portatore è invasività sono l 1, il 5 e il 7 [13]. Tuttavia, unendo asintomatica e si caratterizza per la presenza di le informazioni circa la prevalenza dei diversi sierotipi distinti in relazione all età e alla regione sierotipi nei portatori, l invasività degli stessi e la geografica; nella stagione invernale la prevalenza mortalità conseguente alle patologie correlate, i dei portatori aumenta [1, 2]. I sierogruppi più sierotipi potrebbero essere classificati in base al comunemente Table 1. Focus groups isolati and nei methods portatori of data di collection età pediatrica employed in the loro three potenziale studies impatto sulla popolazione come sono il 6, il 14, il 19 ed il 23, mentre quelli isolati negli adulti sono molto più numerosi; in oltre il 30% dei portatori vengono isolati più sierogruppi/ sierotipi [1, 2]. La colonizzazione persiste mediamente 4 mesi nei bambini e 2-4 settimane negli adulti [7, 8], mentre la trasmissione da persona a persona si realizza attraverso i droplets. L infezione può avvenire sia per diffusione locale al parenchima polmonare e alle cavità dei seni paranasali e dell orecchio medio, sia per diffusione ematogena, e il più importante fattore di virulenza è rappresentato dalla capsula polisaccaridica che inibisce la fagocitosi neutrofila e l attivazione del complemento. mostrato nella Tabella 1 [14]. Un fenomeno di particolare interesse è rappresentato dal crescente numero di isolamenti di ceppi resistenti agli antibiotici ed in particolare alla penicillina G, ai macrolidi e a più antibiotici. I sierogruppi più comunemente soggetti allo sviluppo di antibiotico-resistenza sono rappresentati dal 6, dal 9, dal 14, dal 19 e dal 23; in particolare, i ceppi resistenti alla penicillina appartenenti al sierotipo 19A sono aumentati dal 6,7% al 35% dal 1998 al 2005 [15]. I ceppi che non mostrano sensibilità alla penicillina sono più del 20% come dimostrato dallo studio di sorveglianza PROTEKT (Prospective Resistant Organism Tracking and Epidemiology for the C a p i t o l o 2 S 3

2 Tabella 1. Importanza dei vari sierotipi. * i sierotipi possono variare in accordo ai risultati dei diversi studi, all area geografica e all età. Ketolide Telithromycin) e da altre evidenze Europee; in Italia oltre il 15% dei ceppi mostra resistenza intermedia o alta alla penicillina [16, 17]. Molto più elevata è la resistenza ai macrolidi che si ritrova in circa il 40% dei ceppi [18, 19]. Patologie associate all infezione Lo S. pneumoniae è responsabile in media di circa il 30% delle infezioni del tratto respiratorio inferiore e del 15% delle otiti [20]. Le infezioni da pneumococco sono per lo più sporadiche con rari cluster nel contesto dei carceri, degli asili nidi e dei nuclei familiari particolarmente numerosi. I più alti tassi di incidenza si rilevano nei bambini tra i 6 mesi e i 4 anni che frequentano l asilo e nei mesi invernali [21]. Alti tassi di incidenza si rilevano anche negli adulti con immunodeficienze congenite o acquisite. Lo spettro delle patologie attribuibili a S. pneumoniae comprende sia malattie non invasive a carico dell apparato respiratorio (otite media acuta, sinusite acuta, bronchite acuta, polmonite), sia malattie invasive rappresentate dalla meningite, dalla sepsi e dall endocardite, dalla polmonite con empiema e/o batteriemia e dalle localizzazioni settiche osteoarticolari [1]. La sepsi e la meningite presentano i più alti tassi di letalità; secondo le stime dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa 1,6 milioni di decessi, di cui 1 milione tra i bambini di età inferiore a 5 anni [22], sono imputabili ad infezioni da S. pneumoniae. Da un punto di vista strettamente epidemiologico, le patologie più importanti causate da S. pneumoniae sono l otite media acuta, la polmonite e le malattie invasive. L otite media acuta colpisce prevalentemente i bambini: si stima che all età di 2 anni, il 75% dei bambini sia andato incontro ad un otite [1]. Tale patologia può essere causata anche da agenti patogeni diversi dallo pneumococco, pur costituendo questo uno degli agenti eziologici più comuni [1]. In Europa e negli Stati Uniti lo S. pneumoniae è anche l agente eziologico più frequente di polmonite comunitaria dell adulto [23]; inoltre, nei Paesi industrializzati il tasso di letalità della polmonite con batteriemia raggiunge il 10%-20% nei soggetti di età superiore a 65 anni [1]. Lo S. pneumoniae è, inoltre, l agente eziologico più comune di meningite batterica negli adulti e, con l introduzione del vaccino contro H. influenzae di tipo b, nei bambini della prima infanzia, ad eccezione dei neonati [1]. I casi di meningite purulenta da S. pneumoniae in Italia sono circa 300 all anno [1, 24] e le fasce di popolazione maggiormente colpite sono i bambini nei primi 5 anni di età e gli anziani. La meningite purulenta acuta da S. pneumoniae ha ancor oggi una letalità del 12%, significativamente più elevata nell anziano rispetto al soggetto in età pediatrica [25]. Le cause del decesso sono equamente distribuite tra complicanze neurologiche, sistemiche, o una combinazione delle due e, dal punto di vista prognostico, le forme otogene sono generalmente caratterizzate da un rischio inferiore di decesso rispetto alle altre [25]. Nei sopravvissuti le sequele, temporanee o definitive, a carico del sistema nervoso centrale si manifestano con una frequenza fino al 40% [25]. Epidemiologia dell infezione nell età pediatrica: prospettiva mondiale, europea e italiana Le patologie pneumococciche causano 0,7-1 milione di decessi all anno nei bambini al di sotto di 5 anni [26]. Otite L otite media è una patologia estremamente comune nei bambini, in particolare tra i 6 e i 12 mesi di età, epoca in cui si registra un picco d incidenza. Entro l anno di vita, oltre il 60% dei S 4 C a p i t o l o 2

3 bambini sviluppa un otite media in USA [27]; le ricorrenze di malattia, inoltre, sono molto comuni, pari al 50% entro 2 anni [28]. Nel Regno Unito, circa il 25% dei bambini sviluppano un otite media entro il decimo anno di età [29]. Uno studio di coorte americano ha stimato che i soggetti che sviluppano almeno un episodio di otite media acuta sono pari al 62% fino a 1 anno di età, all 83% fino a 3 anni e al 91% fino a 5 anni [30]. Lo S. pneumoniae è responsabile di una percentuale variabile dal 15% al 55% dei casi di otite media acuta [20, 31, 32]. In epoca preintroduzione del vaccino eptavalente, oltre il 70% dei casi di otite pneumococcica erano imputabili a sierotipi contenuti nel vaccino eptavalente [33]. Un lavoro condotto in Liguria ha permesso, attraverso il follow up di una coorte complessiva di bambini nati in parte prima dell introduzione della vaccinazione ( , n = ) e in parte dopo ( , n = ), di stimare una riduzione del 36,4% (IC95% = 24,1 46,7%) del tasso di ospedalizzazione per otite media acuta (codici ICD 9 CM 382; 382.0; 382.9) [34]. Polmonite L incidenza della polmonite è stimata variabile tra 10 e 100 casi/ per anno con valori generalmente compresi tra 15 e 25 casi/ nell età pediatrica [35]. In era pre-vaccinale, in Europa e in USA, il tasso di incidenza di polmonite era stimato pari a casi/1.000 bambini al di sotto dei 5 anni e il 17%-44% dei ricoveri pediatrici per polmonite era attribuito a S. pneumoniae [36]. Nelle nazioni sviluppate il numero di casi di polmoniti per anno-bambino al di sotto dei 5 anni è stimato pari a 0,05; nelle nazioni in via di sviluppo, invece, il tasso di incidenza aumenta fino allo 0,29/anno-bambino [37]. In Europa il tasso di incidenza si attesta su 0,06 casi per annobambino (Tabella 2) [37]. Uno studio italiano ha consentito di stimare che il tasso di ospedalizzazione per tutte le cause di polmonite (codici ICD 9 CM ) e per polmonite pneumococcica (codice ICD 9 CM 481) si è ridotto rispettivamente del 15,2% (IC95% = 2,8 26,1%) e del 70,5% (IC95% = 9,7 90,4%) con l introduzione della vaccinazione con il vaccino eptavalente [34]. Malattie invasive Le malattie pneumococciche invasive (IPD) vengono diagnosticate in presenza di un isolamento dello S. pneumoniae da un sito normalmente sterile, come il sangue o il liquido cefalorachidiano e comprendono, quindi, comunemente, le batteriemie, le sepsi e le meningiti. L epidemiologia delle infezioni invasive varia da Paese a Paese e in relazione alle strategie vaccinali adottate dalle singole nazioni. Ad esempio, negli USA, la vaccinazione antipneumococcica 7-valente universale, introdotta nel 2000, ha portato a un importante riduzione dei tassi di incidenza delle IPD già a partire dal La riduzione complessiva del tasso di incidenza delle IPD è stata del 76% dal 1998/1999 al 2004; al 2004, quindi, il tasso di incidenza delle IPD si attestava su 22,6 casi/ bambini al di sotto dei 5 anni [38]. E interessante notare come i tassi di incidenza di IPD da sierotipi vaccinali e non vaccinali fossero, sempre al 2004, rispettivamente pari a 2,7/ e a 19,9/ [38]. La vaccinazione ha, quindi, comportato una drastica riduzione, pari al 97%, dei casi da sierotipi vaccinali e un aumento dei casi da sierotipi non vaccinali (+22%) [38] (Figura 1). I dati di sorveglianza del CDC di Atlanta hanno dimostrato un ulteriore riduzione fino al 2007: il Tabella 2. Stima dei tassi di incidenza e del numero di casi per anno di polmonite nei bambini < 5 anni. Fino al 10% di tutti i nuovi casi può progredire verso episodi gravi e necessitare di ospedalizzazione. C a p i t o l o 2 S 5

4 tasso di incidenza complessivo di IPD si è ridotto dell 80% a partire dal 1998, con una riduzione del 98% dei casi da sierotipi vaccinali (Figura 2) [39]. In Europa non tutte le nazioni hanno adottato delle strategie di vaccinazione universale. I tassi di incidenza delle IPD registrati nei bambini al di sotto dei 2 anni nelle diverse nazioni europee, prima dell eventuale introduzione della vaccinazione anti-pneumococcica, sono mostrati in Figura 3 [40]. Complessivamente, il tasso di incidenza per anno delle malattie invasive è stimabile, in Europa Occidentale, tra 8,9 e 24 casi/ [40]. Nella Figura 4 sono riportati i tassi di incidenza per delle meningiti pneumococciche nei bambini al di sotto dei 2 anni in Europa [40]. L effetto dell introduzione della vaccinazione è stato rilevante in tutti i Paesi che hanno adottato tale strategia preventiva; conseguentemente, i tassi di incidenza delle malattie invasive sono cambiati nel corso degli anni nei vari Paesi europei. In Francia ad esempio, nei bambini al di sotto dei 2 anni, i tassi di incidenza di meningite pneumococcica e delle batteriemie/sepsi si sono ridotti rispettivamente del 25% (da 8/ a 6/ ) e del 20% (da 21,8/ al 17,5/ ) dal 2001/2002 al 2006 [41]. Anche nel caso francese, la riduzione dei tassi di incidenza dei casi di meningite da sierotipi vaccinali è stata dell 81% a fronte del 102% di incremento dei casi da sierotipi non vaccinali (Figura 5) [41]. Anche per le batteriemie si è assistito a una riduzione del 64% dei casi da sierotipi vaccinali e a un aumento del 74% di casi da sierotipi non vaccinali (Figura 6) [41]. La minore entità della riduzione dei tassi di incidenza rispetto al caso statunitense potrebbe essere attribuita ai valori di copertura vaccinali raggiunti, stimati del 44% nel 2006 [41]. Circa l epidemiologia delle IPD in Italia, un indagine condotta, nell arco di un anno, nei laboratori di 9 ospedali di due regioni italiane, il Piemonte e la Puglia, ha permesso di stimare l incidenza di tali patologie nei bambini di età inferiore ai 2 anni pari a 6,3 casi/ (rispettivamente 11,3 e 5,9 per in Piemonte e in Puglia) [42]. Due ulteriori indagini condotte in Triveneto [43] e in Sardegna [44] hanno restituito stime di incidenza rispettivamente pari a 59,2 casi/ nei bambini da 0 a 36 mesi e a 47,4 casi/ nei bambini di età compresa tra 0 e 59 mesi. Con la consultazione dei dati della sorveglianza speciale delle malattie invasive batteriche, attivata presso il Ministero della Salute, abbiamo rilevato la frequenza assoluta delle malattie batteriche invasive da pneumococco notificate dal 1994 al 2008, stratificata per gruppi di età. Dopo aver ricercato i dati concernenti la popolazione residente, stratificata secondo gli stessi gruppi di età per gli anni , con la consultazione dei dati ISTAT [45], abbiamo calcolato i tassi di incidenza delle malattie invasive da pneumococco. La Figura 7 illustra i tassi di incidenza per delle IPD nei soggetti di età inferiore ai 5 anni: pur considerando le stime del 2008 e del 2007 ancora provvisorie, si osserva comunque un trend in aumento attribuibile all inserimento, nell ambito della definizione di caso, di tutte le infezioni invasive che, dal primo gennaio 2007, hanno rispettato i seguenti criteri diagnostici: conferma di laboratorio mediante uno dei seguenti metodi: isolamento del patogeno da sangue, liquor o altri siti normalmente sterili; positività per la ricerca di antigene nel liquor; PCR positiva su un campione da sito sterile; esame diretto positivo da sito sterile. quadro clinico compatibile (sepsi, polmonite, cellulite, artrite, etc.). Va, infatti, ricordato che prima del 2007 solo le meningiti erano registrate nell ambito del sistema di sorveglianza, cosa che spiega la sovrapposizione dei tassi di incidenza calcolati per meningite e per meningiti più altre forme fino al 2006 (Figura 7). L evidente problema di sottonotifica diventa ancora più immediato se si vanno a considerare i dati stratificati per regione; da un elaborazione dei dati provvisori del 2008 è risultato, infatti, quanto mostrato in Tabella 3, vale a dire un rilevante problema di sottonotifica a carico soprattutto di alcune regioni [46]. I sierotipi circolanti nella popolazione pediatrica sono cambiati con l introduzione della vaccinazione come mostrato nella Figura 8 che confronta i ceppi isolati negli anni dalla sorveglianza Nazionale Meningiti Batteriche e dalla sorveglianza antibiotico-resistenza AR-ISS e quelli ottenuti dalla sorveglianza nazionale negli anni ; in quest ultimo periodo i primi 5 sierotipi isolati per frequenza sono stati il 14, il 19A, l 1, il 23F e il 7F [46]. Nonostante l evidenza del fenomeno del replacement sierotipico va comunque detto che tali dati non sono probabilmente esaustivi del panorama nazionale. Epidemiologia dell infezione nell età adulta/ anziana: prospettiva mondiale, europea e italiana Polmonite Il tasso di incidenza della polmonite nella popolazione anziana viene stimato superiore a 50 casi/ all anno [35] e si ritiene che, complessivamente, dal 13% al 34% delle polmoniti S 6 C a p i t o l o 2

5 nell adulto siano dovute allo S. pneumoniae [36]. Malattie invasive Si stima che ogni anno, in USA, lo S. pneumoniae sia responsabile di casi di IPD di cui il 30% in soggetti oltre i 65 anni [47]; il rischio di acquisire un IPD nei soggetti adulti al di sopra di 18 anni è risultato più elevato tra coloro di razza nera [48, 49] e tra i fumatori [50]. Il tasso d incidenza di malattie invasive in USA, nel 2006, è stato di 40,1/ nei soggetti over 64 anni [38]. Tuttavia, l incidenza delle malattie invasive dell adulto si è ridotta con l introduzione in USA del vaccino PCV7 nel 2000; nella popolazione over 50 si è passati da 40,8 casi/ nel a 29,4/ nel con una riduzione del 28%. Il tasso d incidenza di IPD da sierotipi contenuti nel PCV7 si è ridotto del 55% [51] nei soggetti oltre i 50 anni e del 40% nei soggetti di età compresa tra 20 e 39 anni; in Figura 9 sono mostrati i tassi di incidenza (per ) di IPD nella popolazione over 50 in USA negli anni [51]. Complessivamente nella popolazione al di sopra dei 5 anni si è Figura 1. Trend dei tassi di incidenza delle IPD in USA, bambini < 5 anni. Figura 2. Trend dei tassi di incidenza delle IPD in USA, bambini < 5 anni. C a p i t o l o 2 S 7

6 Figura 3. Tassi di incidenza (per ) delle IPD in Europa, bambini < 2 anni. Figura 4. Tassi di incidenza (per ) di meningite pneumococcica in Europa, bambini < 2 anni. Figura 5. Tassi di incidenza delle meningiti pneumococciche in Francia, bambini < 2 anni. S 8 C a p i t o l o 2

7 Figura 6. Tassi di incidenza delle batteriemie pneumococciche in Francia, bambini < 2 anni. Figura 7. Tassi di incidenza (per ) delle IPD nei bambini al di sotto di 5 anni. osservata, tra il 1999 e il 2003, una diminuzione dell incidenza delle IPD del 62% (IC95%: 59-66%), con un calo molto consistente tra i soggetti d età superiore a 65 anni. La percentuale di IPD causata da ceppi con una bassa sensibilità alla penicillina e multi-resistenti ha raggiunto negli USA un picco nell anno 1999 e, fino al 2004, ha dimostrato una diminuzione rispettivamente da 6,3 casi a 2,4 su (calo del 57%) e da 4,1 a 1,7 su (calo del 59%). Nei soggetti d età superiore a 65 anni, infine, l incidenza delle IPD causate da ceppi resistenti è passata da 16,4 casi a 8,4 su (calo del 49%) [52]. In Francia, nel lasso di tempo dal 2001/2002 al 2006, i tassi d incidenza di meningite pneumococcica hanno mostrato un incremento non statisticamente significativo del 6%, dallo 0,69 allo 0,73 per , mentre l incidenza delle batteriemie pneumococciche ha subito un incremento statisticamente significativo dell 11%, dall 8,2 al 9,0 per nei bambini sopra i 2 anni e negli adulti [41]. In Italia, nei soggetti over 64 anni, l incidenza delle malattie invasive pneumococciche è C a p i t o l o 2 S 9

8 Figura 8. Sierotipi isolati nelle IPD a carico dei soggetti di 0-4 anni. Tabella 3. Casi incidenti e tassi di incidenza delle IPD nei soggetti 5 anni anno risultata, in uno studio condotto in Piemonte ed in Puglia, pari rispettivamente a 5,7 per e a 0,2 per ed il 96% degli isolamenti è stato rappresentato da sierotipi presenti nel vaccino 23-valente [42]. La Figura 10 illustra i tassi di incidenza delle IPD nella popolazione italiana, stratificata per gruppi di età, ottenuti con il metodo già descritto. Anche in questo caso è evidente il trend in aumento dei tassi di incidenza di IPD in tutte le fasce di età. Sierotipi circolanti Con l introduzione della vaccinazione con il vaccino eptavalente (PCV7), si è osservato un progressivo replacement sierotipico in tutte le nazioni del mondo. A titolo esemplificativo, oltre a ricordare quanto già descritto per USA e Francia, si riportano gli esempi Canadese e Spagnolo. In Canada, dal al 2007, nei bambini fino a 2 anni di età, si è assistito ad una riduzione del 79% dell incidenza di malattie pneumococciche con un decremento del 94% di quelle sostenute da sierotipi vaccinali e un aumento del 139% di quelle da ceppi non coperti dal vaccino eptavalente [53]. In Spagna, nella popolazione pediatrica al di sotto dei 2 anni, confrontando il periodo con quello , si è constatato un incremento del tasso di incidenza di IPD da 32,4 episodi per a 51,3 per Tale incremento è stato tuttavia principalmente dovuto all aumento dei casi da sierotipi non vaccinali; va, peraltro, osservato che la copertura vaccinale è stata stimata del solo 45-50% [54]. Il replacement sierotipico va comunque letto in termini relativi: esso ha determinato una modifica dei sierotipi coinvolti nella patogenesi delle malattie pneumococciche che non ha comunque portato all eliminazione dei casi sostenuti da sierotipi vaccinali. In Italia, negli anni , su un campione S 1 0 C a p i t o l o 2

9 Figura 9. Tassi di incidenza delle IPD in USA, over 50. Figura 10. Tassi di incidenza (per ) di IPD in Italia, stratificati per età. di 142 casi di IPD a carico di soggetti con età compresa tra 0 e 4 anni, di cui 138 tipizzati, è emerso quanto presentato nella Figura 11 [46]. Nella popolazione generale, su 394 casi di malattia invasiva tipizzati è emerso che i sierogruppi responsabili della maggior parte dei casi di patologia sono stati il 19, il 14, l 1 ed il 3 [46] (Figura 12). Uno studio multicentrico condotto in Italia su 328 casi di malattie invasive da pneumococco [55] ha dimostrato che, nei bambini al di sotto dei 5 anni, i sierotipi coinvolti nella patogenesi sono circa 15. Tra questi, i sierotipi predominanti sono il 14, il 23F e il 19A, tutti coperti dal vaccino 13-valente, con una minoranza di casi (13,9%) imputabili a sierotipi non coperti dal futuro vaccino [55]. Si stima, quindi, che la copertura conferita dal vaccino coniugato eptavalente si attesti oggi intorno al 52%, mentre si prevede che la copertura conferita dal vaccino 13-valente sarà dell 86% [55]. Nei bambini dai 6 ai 17 anni sono stati isolati pneumococchi appartenenti a 24 sierotipi tra cui il 3 è risultato coinvolto, da solo, nel 16,3% dei casi [55]. La copertura conferita dal PCV7 è quindi stimata del 38% mentre quella del futuro vaccino potrebbe raggiungere il 71% [55]. Anche nella popolazione adulta (18-91 anni) colpita da IPD, dei 27 sierotipi che sono stati isolati, il 3 è risultato predominante, seguito da 7F, 23F e 19A [55]. La copertura conferita dal PCV7 e dal PCV13 è pertanto stimata, in tale gruppo di C a p i t o l o 2 S 1 1

10 individui, del 28% e del 61% rispettivamente [55]. Conclusioni Lo S. pneumoniae presenta circa 90 immunotipi, ma la gran parte delle patologie da esso sostenute sono riferibili a 8-10 sierogruppi (1, 3, 4, 6, 7, 9, 14, 18, 19, 23). Il microrganismo è isolabile nelle alte vie respiratorie del 20%-50% dei bambini e del 5%-30% degli adulti, ma è anche responsabile di infezioni, per lo più sporadiche, sia non invasive, a carico dell apparato respiratorio, sia invasive. Il batterio è, infatti, coinvolto nella patogenesi di circa il 30% delle infezioni del tratto respiratorio inferiore e di oltre il 15% delle otiti ed è responsabile di circa 1,6 milioni di decessi da malattie invasive. I più alti tassi di incidenza delle infezioni pneumococciche si rilevano nei bambini tra i 6 mesi e i 4 anni che frequentano l asilo e nei mesi invernali. L otite media acuta colpisce prevalentemente i bambini tra i 6 e i 12 mesi di età e si stima che, all età di due anni, il 75% dei bambini vi sia andato incontro. In Europa e negli Stati Uniti lo S. pneumoniae è anche l agente eziologico più frequente di polmonite comunitaria dell adulto. Il tasso di incidenza della polmonite nella popolazione anziana viene stimato superiore a 50 casi/ all anno e si ritiene che, complessivamente, dal 13% al 34% delle polmoniti nell adulto siano dovute allo S. pneumoniae. Nei bambini europei e statunitensi al di sotto dei 5 anni, in epoca prevaccinale, il tasso di incidenza di polmonite era stimato pari a casi/1.000 con il 17%-44% dei ricoveri pediatrici per polmonite attribuito a S. pneumoniae. Lo S. pneumoniae è, inoltre, l agente eziologico più comune di meningite batterica negli adulti e, con l introduzione del vaccino contro H. influenzae di tipo b, nei bambini della prima infanzia, ad eccezione dei neonati. Per quello che riguarda le malattie invasive, complessivamente, il tasso di incidenza per anno, nei soggettivi Figura 11. Frequenza relativa dei sierotipi isolati nei soggetti da 0 a 4 anni di età nel triennio Figura 12. Sierotipi isolati nella popolazione generale nel triennio S 1 2 C a p i t o l o 2

11 di età inferiore a 2 anni, è stimabile, in Europa Occidentale, tra 8,9 e 24 casi/ In Italia, indagini condotte su campioni di soggetti in età pediatrica hanno prodotto stime dissimili, da 6,3 casi/ a 59,2 casi/ Il Sistema Nazionale di Sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive ancora non riesce ad essere esaustivo presentando problemi di evidente sottostima con un tasso d incidenza di circa 5 e 2 per nei bambini al di sotto di 1 anno e tra 1 e 5 anni rispettivamente. Nei soggetti con età superiore o uguale a 65 anni, l incidenza delle malattie invasive è risultata, in Italia, variabile dallo 0,2 per al 5,7 per Dai dati del Sistema di Sorveglianza Nazionale emerge che il tasso di incidenza di IPD nella popolazione over 64 raggiunge valori paragonabili a quelli registrati nella popolazione tra 1 e 5 anni. I sierotipi coinvolti nella patogenesi delle patologie sono diversi a seconda dell età e del sito di isolamento; dopo l introduzione della vaccinazione con il vaccino eptavalente coniugato, si è assistito all emergenza dei sierotipi non vaccinali 19A, 3 e 7F coperti però dal nuovo vaccino 13-valente. Ciò significa che il nuovo vaccino consentirà di raggiungere una copertura dell 86% nei bambini fino ai 5 anni e coperture estremamente elevate, pari al 71% e al 61% anche nelle fasce di età 6-17 anni e anni. Bibliografia 1) Efficacia e benefici del vaccino pneumococcico coniugato: una review della letteratura. Speciale Vaccinare Oggi. Dicembre ) Bridy-Pappas AE, Margolis MB, Center KJ, Isaacman DJ. Streptococcus pneumoniae: Description of the Pathogen, Disease Epidemiology, Treatment, and Prevention. Pharmacotherapy 2005;25(9): ) Jefferson T, Ferroni E, Curtale F, et al. Streptococcus pneumoniae in western Europe: serotype distribution and incidence in children less than 2 years old. 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