LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE A TRASMISSIONE ORO- FECALE NEL VIAGGIATORE. Alberto Tomasi Direttore Dipartimento Prevenzione - Lucca

Transcript

1 LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE A TRASMISSIONE ORO- FECALE NEL VIAGGIATORE Alberto Tomasi Direttore Dipartimento Prevenzione - Lucca

2

3 Le malattie diarroiche rappresentano un rischio sanitario rilevante nei paesi in via di sviluppo e per i viaggiatori che visitano questi paesi Fonte: WHO. Diarrhoeal diseases (update feb. 2009)

4

5 Il colera Il serbatoio naturale del Vibrio cholerae è costituito dall uomo I vibrioni possono rimanere vitali nell acqua per lunghi periodi associati con il plancton, i molluschi e le alghe Nel XIX e XX secolo si sono verificate 7 pandemie. L ultima, la settima, è iniziata nel 1961 ed è ancora in corso.

6 Areas of risk for travelers' diarrhea Health Information for International Travel CDC

7 Quale tra i seguenti batteri è più frequentemente responsabile della diarrea del viaggiatore? 1. Campylobacter jejuni 2. Shighella spp 3. E. coli enterotossigeno 4. Clostridium difficile

8

9 Casi di colera notificati all OMS nel 2008 L America Latina non ha fornito, come di consueto, alcun dato: l OMS esprime preoccupazione sull accuratezza della sorveglianza in quest area L 89% delle epidemie di malattia diarroica verificate dall OMS nel 2008 sono state confermate come epidemie di colera. L OMS ha vericato 62 epidemie, 45 in Africa e 18 in Asia. Fonti: WHO. WER Cholera, 2008.

10 Nei paesi in via di sviluppo Perchè il colera non si vede? Diversi paesi non hanno sistemi di sorveglianza adeguati Alcuni Paesi segnalano soltanto i casi confermati dalle analisi di laboratorio numerosi casi vengono classificati come diarrea acquosa acuta e non vengono notificati i casi identificati non vengono segnalati per: timore di possibili ripercussioni sul turismo e le relazioni commerciali i costi di gestione delle epidemie OMS stima che solo il 5-10% dei casi viene notificato non si può escludere che un Paese sia a rischio per il colera anche se non sono stati notificati casi Fonti: WHO. Diarrhoeal diseases (update feb. 2009). WHO. WER WHO. WER Zuckerman et al. Lancet Infect Dis 2007

11 Diarrea del viaggiatore Stima dell incidenza mensile di problemi sanitari/ viaggiatori in aree in via di sviluppo Malaria (no chemioprofilassi) Africa Occ. Infezioni respiratorie acute febbrili Epatite A Gonorrea Morsi di animali Epatite B Febbre tifoide (India, Africa) Infezione da HIV F.Tifoide altre aree Poliomielite asintomatica Legionellosi Colera 100% % 1% 0,1% 0,01% 0,001% Sta a letto Problemi sanitari in generale (ha usato farmaci o ha disturbi generici) Si sente malato Ha consultato un medico durante il viaggio o al ritorno Inabilità al lavoro al ritorno Ricovero all estero Rimpatrio in aereo Decesso all estero Poliomielite paralitica Malattia meningococcica 0,0001%

12 Viaggiatori verso mete a rischio (1.8 milioni gli italiani ogni anno) Il numero di viaggiatori verso mete a rischio è in aumento e tende a crescere: i viaggiatori, provenienti dai paesi industrializzati, non hanno un immunità pre-esistente. una stretta osservanza delle misure igienico-sanitarie può proteggere contro l infezione, ma in pratica è difficile evitare tutte le possibili fonti di contaminazione. Fonti: Zuckerman et al. Lancet Infect Dis 2007

13 * gruppi selezionati (es. crociere sul Nilo) ** non disponibile Rischio di diarrea in base al Paese di origine e di destinazione Paese di destinazione Paese di origine Basso Intermedio Alto Basso 2-4% 10-20% 20-40% 90% * Intermedio 2-4% incerto 8-18% Alto 2-4% n.d.** 8-18%

14 Fattori di rischio accertati che predispongono alla diarrea Modalità e caratteristiche del viaggio: > rischio nei viaggi avventurosi o a stretto contatto con la popolazione locale (volontari, missionari, VFR), viaggi long term Età: > rischio nei bambini piccoli (mani in bocca) e nei giovani, anziani con patologie Fattori genetici: alcune persone sembrano più suscettibili alla diarrea rispetto ad altre Ipocloridria e acloridria: > rischio nei soggetti con ipocloridria e acloridria per fattori genetici o nutrizionali, oppure che hanno subito un intervento chirurgico allo stomaco o che assumono farmaci inibitori della pompa protonica (omeprazolo)

15 Diarrea del viaggiatore (TD) 1. E la principale sindrome clinica, associata a contaminazione di acqua ed alimenti, che si verifica nei viaggiatori. 2. Colpisce il 20-50% di coloro che si recano in paesi con standard igienico-sanitario inferiore a quello della zona di provenienza. 3. In alcune destinazioni l incidenza spesso supera il 60% per un periodo di permanenza di 2 settimane milioni di morti/anno: terza causa di morte per malattie infettive a livello globale.

16 5. Fino all 80% degli episodi diarroici nei viaggiatori sono di natura batterica, causati per lo più da ceppi di Escherichia coli enterotossigena (ETEC), Shigella, Campylobacter, Salmonella e Colera ( i casi lievi di colera risultano indistinguibili da altre cause di malattia diarroica acuta). 6. L aumentata frequenza dei casi di resistenza agli antibiotici è fonte di grande preoccupazione.

17 Linee guida per la prevenzione e il trattamento della diarrea dei viaggiatori A. Rossanese 1, TMD. Nguyen 2, F. Castelli 3, D. Rizzato 4, G. Napoletano 2 Giornale Italiano di Medicina Tropicale Vol. 10, n 1-2, Centro per le Malattie Tropicali, Ospedale Sacro Cuore, Negrar (VR) 2 Centro di Riferimento Regionale per i Viaggiatori Internazionali, ASL 20, Verona 3 Istituto di Malattie Infettive e Tropicali, Università di Brescia 4 Dipartimento di Prevenzione, ASL 8, Asolo (TV) Sito dove è possibile reperire le linee guida: entrare in Sanità, prevenzione, stili di vita, malattie infettive, malattie viaggiatori

18 Vi è indicazione assoluta di profilassi antibiotica della diarrea del viaggiatore in caso di: 1. Età anziana 2. Stati di immunodeficienza 3. Gravidanza 4. Viaggi avventurosi

19 Regole per la scelta di cibi e bevande (counselling) Bere acqua purificata o, se imbottigliata, addizionata di anidride carbonica Mangiare cibi ben cotti e serviti molto caldi (appena preparati) Mangiare frutta dalla buccia spessa, sbucciandola da sé ed evitando le macedonie già pronte Evitare insalate di verdure crude, specie se a base di vegetali in foglia Non utilizzare mai ghiaccio, nemmeno nelle bibite alcoliche

20 Regole per la scelta di cibi e bevande (counselling) Consumare latte e latticini solo se si è sicuri che siano stati pastorizzati Evitare i molluschi e tutto il pesce crudo o poco cotto, anche se con limone o aceto Evitare, per quanto possibile, cibo venduto nei baracchini lungo le strade Asciugare, prima di bere, l esterno delle lattine messe a refrigerare nel ghiaccio o nell acqua Usare acqua purificata anche per lavarsi i denti e per assumere medicinali (solo il 2-3% si attiene a queste regole)

21 Più del 90% dei viaggiatori provenienti da Europa e da Nord America soccombono a tentazioni gastronomiche e dimenticano le regole: boil it, cook it, peel it or forget it.

22 Cocktail del giorno

23 Qual è il metodo più affidabile per rendere sicura l acqua da bere durante un soggiorno in un paese in via di sviluppo? 1. Bollitura a 100 C per 1 minuto 2. Disinfezione con iodio 3. Disinfezione con cloro 4. Uso di filtri ad osmosi inversa

24

25 Le Conoscenze, le Attitudini e le Pratiche, nei viaggiatori verso aree a rischio. Consumo di bevande o cibo potenzialmente pericolosi SI No 46.3% 33.8% 51.2% 63.4% 13.4% 57.9% 12.0% 83.3% 41.1% 84.7% Non dichiarato 2.5% 2.8% 3.3% 1.7% 3.3% Figure adapted from ETHAB presentation at ISTM8 (2008)

26 EBM L evidence based medicine applicata alla Medicina dei Viaggiatori ha permesso di evidenziare come una strategia basata prevalentemente sull informazione del viaggiatore e sul tentativo di indurre comportamenti corretti per prevenire le patologie a trasmissione oro-fecale si dimostra poco efficace.

27 EBM valutazioni del Canadian Advisory Committee (CA) e di Robert Steffen Prevenzione CA R. Steffen Riduzione rischio evitando alimenti pericolosi C II C II Acqua pura per l alimentazione e l igiene C II B II Antibiotici - C II Terapia CA R. Steffen Idratazione A I A I Loperamide A I A I Antibiotici A I A I Antibiotici + Loperamide B I A I A: buona evidenza per supportare una raccomandazione per l uso B: moderata evidenza per supportare una raccomandazione per l uso C: bassa evidenza per sconsigliare una raccomandazione per l uso I: evidenze sperimentali in almeno uno studio appropriato randomizzato e controllato II: evidenze sperimentali da almeno uno studio ben disegnato sperimentalmente senza randomizzazione

28 EBM I motivi sono diversi e legati sia al poco tempo a disposizione sia alle oggettive difficoltà di informare-formare correttamente il viaggiatore, soprattutto se è giovane e se è alla prima esperienza di viaggio. Appare quindi evidente la necessità non solo di migliorare le metodologie di approccio al viaggiatore ma anche di coinvolgere sempre tutti i principali mediatori (medici di medicina generale e pediatri, farmacisti, agenti di viaggio) sulle tematiche della prevenzione di queste patologie purtroppo ancora molto diffuse. Per tali motivi non va assolutamente trascurata l opportunità di utilizzare sempre ed a tutte le età la strategia vaccinale che al contrario di quella comportamentale si è dimostrata più efficace.

29 Vaccinazioni E da raccomandare l immunizzazione attiva nei confronti delle patologie oro-fecali con vaccini mucosali. COLERA SALMONELLA TYPHI E PARATYPHI ROTAVIRUS EPATITE A

30 Vaccino anticolera Richiede 2 somministrazioni intervallate da 1-6 settimane con una dose di richiamo a 2 anni per adulti e bambini > 6 anni, a 6 mesi per bambini da 2 a 6 anni È di facile assunzione: sciogliere in 150 ml di acqua una bustina di bicarbonato di sodio, miscelarvi la sospensione di vaccino e berla (metà dose nei bambini < 6 anni) Controindicazioni: bambini <2 anni, malattie febbrili o gastrointestinali acute È registrato in Italia dal dicembre 2004

31 Meccanismo d azione Il vaccino agisce inducendo la produzione di anticorpi contro i componenti batterici e la CTB. Gli anticorpi intestinali antibatterici ostacolano l adesione dei batteri alla parete intestinale impedendo così la colonizzazione del V. cholerae O1. Gli anticorpi intestinali antitossina ostacolano il legame della tossina colerica con la superficie della mucosa intestinale prevenendo così i sintomi diarroici mediati dalle tossine.

32 Vaccino anticolera Similitudine antigenica tra le subunità B delle tossine di Vibrio cholerae e di Escherichia coli enterotossigeno (ETEC), causa di una buona porzione di casi di diarrea del viaggiatore.

33 Vaccino anticolera Raccomandazioni: - Viaggiatori verso zone ove il colera è endemico/epidemico - Viaggiatori avventurosi verso zone a rischio (assenza di strutture organizzate, sistemazioni di fortuna) - Extracomunitari residenti nel nostro Paese che tornano al Paese d origine (VFR) - Per tutti coloro che vanno verso zone a rischio per la diarrea del viaggiatore

34 Vaccinazione antiepatite A L OMS raccomanda la vaccinazione a tutte le persone suscettibili che viaggiano o lavorano in paesi ad endemicità elevata o intermedia. Il vaccino è costituito da virus interi, inattivati, coltivati su cellule diploidi umane; è somministrato per via intramuscolare; conferisce una protezione del % un mese dopo una singola dose.

35 Vaccino contro la Febbre tifoide 1. Vaccino i.m. subunità Vi Stimola l immunità T-indipendente Scarso effetto sulla memoria immunitaria Poco efficace nei bambini sotto i 2 anni 2) Vaccino vivo attenuato per o.s. (Ty21a) Stimola l immunità mucosale (IgA) e l immunità sierica e cellulo-mediata Protezione anche contro l infezione da salmonella paratyphi A e B

36 Dukoral L esperienza italiana Milano Lucca Ferrara Caserta Paola Gli autori hanno valutato se i viaggiatori, vaccinati con Dukoral, che si recavano in paesi con bassi standard igienico-sanitari, riportavano diarrea. Agrigento Reggio Calabria L indagine è stata condotta da giugno 2008 a settembre Fonte: Gabutti et al. XI Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica, Napoli

37 Dukoral L esperienza italiana L incidenza della diarrea nei soggetti vaccinati è stata del 18%, nella maggior parte dei casi lieve o moderata (28/36 casi, 77.7%) Altri studi recenti riportato un incidenza di TD tra i vaccinati del 17.4%-23% (Lopez 2007, Ramon-Torrell 2009), con un efficacia del vaccino nella prevenzione della diarrea del viaggiatore pari al 43-57%. Comparsa di diarrea in soggetti vaccinati No 82% Sì 18% Fonte: Gabutti et al. XI Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica, Napoli

38 Insufficiente livello di copertura vaccinale contro le patologie oro-fecali Dubbi circa l efficacia e la sicurezza dei vaccini (poca informazione)? Frequenti incertezze circa le indicazioni per le singole vaccinazioni (formazione)? Responsabilità correlate all esecuzione delle vaccinazioni? Sviluppo organizzativo inadeguato? (mancanza servizi di vaccinazione per gli adulti)

39 Conclusioni Le vaccinazioni rappresentano oggi le strategie, che al contrario di quelle comportamentali, si sono dimostrate più sicure ed efficaci per la prevenzione della diarrea e delle patologie orofecali nei viaggiatori.

40 GRAZIE DELL ATTENZIONE