Croce Rossa Italiana Volontari del Soccorso. Il Triage S.T.A.R.T.

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1 Croce Rossa Italiana Volontari del Soccorso Coordinamento Reg.le di Protezione Civile - Piemonte Il Triage S.T.A.R.T VdS Michele Albera - D.T.R. Protezione Civile VdS CRI Piemonte

2 Scopo della lezione Definire il Triage Sanitario extra-ospedaliero da adottarsi negli incidenti maggiori. Introdurre i discenti al sistema di Triage S.T.A.R.T. adottato dalla Croce Rossa Italiana. Far conoscere gli strumenti utilizzati durante il Triage. Dimostrare come può essere migliorata la risposta sanitaria in caso di incidenti maggiori. Imparare il corretto comportamento da tenere nel caso si intervenga come primo equipaggio in un incidente maggiore. 2

3 Il Triage Sanitario (1) Il termine Triage, deriva dal francese Trier e significa cernita, smistamento. E un metodo utilizzato per suddividere i pazienti in categorie di priorità, per le cure ed il trasporto in base alla gravità delle lesioni da essi riportate. Il Triage viene eseguito in caso di catastrofe o di incidente con molteplici feriti. 3

4 Il Triage Sanitario (2) La Croce Rossa Internazionale intende per catastrofi tutte quelle situazioni caratterizzate da uno stravolgimento subitaneo della vita quotidiana di fronte al quale i mezzi di soccorso sono insufficienti. E un metodo dinamico; il paziente deve essere rivalutato durante le varie fasi del soccorso. E un atto medico in quanto solo il medico per la Legislazione Italiana può dichiarare la morte di un soggetto. 4

5 Quanti Triage? Primo Triage Sul luogo di crash (START) Secondo Triage Durante il Trattamento (Sul posto o al PMA) Terzo Triage Durante il Trasporto 5

6 Il Protocollo S.T.A.R.T. (Simple Triage & Rapid Treatment) (Selezione Semplice e Trattamento Rapido) Il Protocollo di Triage sanitario S.T.A.R.T. venne sviluppato all inizio degli anni 80 in California dall Ospedale Hoag e dal Fire and Marine Department di Newport Beach. Esso fornisce ai soccorritori un semplice approccio passo-passo (step-by-step), al fine di valutare e trattare in breve tempo un grande numero di pazienti con vari gradi di urgenza. 6

7 Dove è utilizzato lo START? Arizona California Maryland Oregon Virginia Washington Arabia Saudita Francia Israele Italia (Decreto 13 Febbraio 2001) 7

8 Caratteristiche del Protocollo START Adatto sia a team misti (medici/soccorritori) che ai soli soccorritori. Veloce (max 30 secondi per paziente). Semplice. Facile da ricordare. Facile da eseguire. Consolidato. 8

9 Quando e perché applicare il Protocollo START? In tutti gli incidenti maggiori, dove in numero di feriti è nettamente superiore al numero dei soccorritori (es.: rapporto 5 : 1). Per ottimizzare le esigue risorse disponibili e soccorrere secondo un preciso criterio di priorità chi ha maggiori possibilità di sopravvivenza. To do the best for the most with the least 9

10 Metodi di Classificazione Il metodo di classificazione ormai consolidato a livello mondiale è quello dei Codici Colore. Dopo essere stato valutato, ciascun paziente verrà classificato nel luogo in cui si trova con uno dei quattro possibili gradi di urgenza. VERDE = URGENZA MINIMA (Ambulatory o Walking Wounded) GIALLO = URGENZA RELATIVA (Delayed) ROSSO = ESTREMA URGENZA (Immediate) 10 NERO = DECEDUTO o NON SALVABILE (Dead or Nonsalvageable)

11 Strumenti per la Classificazione sul Crash (1) La CRI del Piemonte dopo varie esperienze - ha concordato di utilizzare per il Triage sul luogo di crash i braccialetti colorati in spugna. Essi hanno le seguenti caratteristiche: Basso costo. Facile trasportabilità da parte dei soccorritori (infilati sulle braccia). Resistenza in qualsiasi condizione meteo. Indistruttibilità. 11

12 Strumenti per la Classificazione sul Crash (2) Un braccialetto in spugna colorato verrà posizionato al polso di ogni paziente. Il braccialetto consentirà a tutti i soccorritori di identificare immediatamente l attuale grado di urgenza e la priorità di trattamento del paziente. 12

13 Strumenti per la Classificazione al P.M.A. Presso il P.M.A. (Posto Medico Avanzato) - dove verrà eseguito un secondo Triage e il trattamento - verrà utilizzata la Scheda di Triage. Tale scheda consentirà di registrare tutte le informazioni relative al paziente, al trattamento e alla destinazione. 13

14 Chi, Quando e da Dove cominciare lo START? 14 Esempio: Sei la prima ambulanza che arriva sul posto con 3 soccorritori Appena giunto sul crash assicurati che la zona sia in sicurezza. Il Capo Equipaggio con radio portatile effettua una immediata ricognizione e comunica alla C.O.118: Tipologia di evento, estensione e eventuale rischio evolutivo. N stimato dei feriti e stima % per ciascun codice. Patologia prevalente (trauma, intossicazione, ustione, blast ecc.). Problemi accessibilità, viabilità e strutture utilizzabili nella fase di soccorso. Conseguenze sulla popolazione. Necessità attivazione Protocolli per Maxi-Emergenze e attivazione P.M.A.. Solo al termine collabora con i colleghi per effettuare il Triage Gli altri due soccorritori iniziano subito il Triage START dal punto in cui ti trovano sui soggetti a loro più vicini, utilizzando i braccialetti colorati in spugna.

15 Il Protocollo START: Settorializzazione Nel caso di incidenti maggiori complessi per l elevato numero di feriti o estensione della zona di crash, sarà opportuno: Suddividere la zona di crash in più Cantieri. Identificare un Team Leader per ciascun cantiere. Al termine del Triage START ciascun team leader dovrà comunicare al Medico Direttore del Triage il numero di feriti per ciascuna categoria presenti nel proprio cantiere. 15

16 16 Il Protocollo START: : Primo Step Classificare tutti i soggetti che camminano come VERDI mettendo il braccialetto. Allontanare tutti i verdi verso una zona di raccolta sicura dove verranno successivamente ri-analizzati in dettaglio e trattati (solo dopo aver trattato tutti i ROSSI e GIALLI). Farsi aiutare da eventuali verdi ad eseguire le manovre salvavita (Airway, Controllo Emorragie, Antishock) Proseguire velocemente verso gli altri soggetti e valutare RPM: Respiration (Respirazione) Pulse (Polso/Perfusione - Circolazione) Mental Status (Stato di Coscienza)

17 Il Protocollo START: : Secondo Step - RPM Respiration (Respirazione) Assente Aprire le vie aree (Airway) (Pulizia,Iperestensione,Cannula Guedel,Sublussazione) Rimane Assente? NERO (con medico) Ripristinata? Presente ROSSO (+ NERO) (solo soccorritori) ROSSO Frequenza >30 ROSSO Frequenza <30 CONTROLLA POLSO/PERFUSIONE 17

18 Il Protocollo START: : Terzo Step - RPM Pulse/Perfusion (Polso/Perfusione) Polso Radiale Assente o Riempimento Capillare > 2 sec. = ROSSO ATTENZIONE!! TRATTARE EVENTUALI IMPORTANTI EMORRAGIE e SE NECESSARIO POSIZIONE ANTISHOCK Polso Radiale Presente o Riempimento Capillare 2 sec. CONTROLLA LO STATO DI COSCIENZA 18

19 Il Protocollo START: : Quarto Step - RPM Mental Status (Stato di Coscienza) NON Esegue Ordini Semplici (Incosciente o Livello di Coscienza Alterato) = ROSSO Esegue Ordini Semplici = GIALLO 19

20 Il Protocollo START: Flowchart Il paziente cammina? SI VERDE NO Il p.te respira e come? NO NO NERO con Medico ROSSO + NERO Soccorritori Attua AIRWAY! ATTENZIONE! SI >30 atti/min. (o evidente dispnea) SI ROSSO ROSSO < 30 atti/min. Polso radiale presente? (P.A.O. > 80) NO ROSSO Trattamento emorragie Eventuale Antishock SI Esegue ordini semplici? NO ROSSO 20 SI GIALLO

21 Priorità di Trattamento ed Evacuazione (1) Dopo aver classificato tutti i soggetti sul luogo di crash, si passerà a: estricare/estrarre i feriti dal luogo in cui si trovano (soccorso tecnico). trattare sul posto, o trasportare presso il P.M.A. (se allestito) dove effettuare il trattamento (compilazione scheda PMA) - Noria di Recupero. successivamente, al trasporto dal P.M.A.presso le strutture ospedaliere - Noria di Evacuazione. 21

22 Priorità di Trattamento ed Evacuazione (2) Durante tale fase dei soccorsi vanno dovranno essere rispettate le seguenti priorità di trattamento e successivo trasporto: Trattare tutti i ROSSO+NERO (appena un medico è disponibile farsi confermare la classificazione) ed i ROSSI. Evacuare di tutti i ROSSI. Rivalutare appena possibile tutti i GIALLI e passare al loro trattamento 22 Evacuare i GIALLI.

23 Priorità di Trattamento ed Evacuazione (3) Rivalutare quindi tutti i VERDI e passare al loro trattamento. Evacuare i VERDI. I NERI se classificati tali sul luogo di crash andranno rimossi per ultimi e solo su autorizzazione delle autorità di Polizia Giudiziaria. 23

24 24 Il Protocollo START: : Scenario Crash Fattori fondamentali per l ottimizzazione della azione di soccorso sono l identificazione di: Un luogo adatto all allestimento del PMA (vicino al crash ma in zona sicura da rischi evolutivi). Figure di coordinamento medico e tecnico. Zone di attesa feriti delimitate con cartelli o nastro colorati. Vie di afflusso e deflusso mezzi separate. Zona sosta automezzi suddivisa per tipologia. Zona atterraggio elicotteri.

25 Il Protocollo START: : Struttura PMA 25

26 Il Protocollo START: : Segreterie PMA All entrata e all uscita del PMA dovranno operare due incaricati alle Segreterie, che avranno il compito di compilare i tabulati di registrazione ingresso e uscita dei feriti. La segreteria di ingresso avrà inoltre il compito di assegnare a ciascun ferito una scheda di triage numerata. Tabulato Uscita Tabulato Ingresso 26

27 Il Protocollo START: : Coordinamento Le seguenti figure di coordinamento dovranno essere identificate appena possibile nella zona dell evento: Medico Direttore dei Soccorsi Sanitari (DSS). Medico Direttore del Triage nella zona di Crash. Medico Coordinatore Trattamento sul posto o al P.M.A. se installato. Coordinatore Tecnico dei Soccorritori nella zona di Crash. Coordinatore Tecnico Mezzi. Tutti i Coordinatori devono essere dotati di radio portatile su canale dedicato, è opportuno inoltre prevedere l utilizzo di megafoni Per essere immediatamente identificati, i coordinatori presenti sul posto indosseranno pettorali con i seguenti colori: ROSSO: Coordinatori Medici VERDE: Coordinatori Tecnici 27

28 Il Protocollo START: : Ruoli Medico Direttore dei Soccorsi Sanitari - DSS: è il responsabile unico dell azione di soccorso sanitario: Dovrà essere identificato preventivamente in fase di pianificazione, e scelto tra i medici con una preparazione specifica nel settore maxi-emergenze. Sarà l unico riferimento per il Medico Direttore del Triage e il Medico Coordinatore PMA, ai fini del coordinamento dell azione di soccorso. Manterrà i contatti con la C.O.118 per il coordinamento dei soccorsi ed in particolare per l evacuazione dei feriti (Noria di Evacuazione). Si coordinerà con i referenti analoghi dei VV.F., delle Forze di Polizia, e di altre Istituzioni deputate alla gestione dell emergenza (Comune, Provincia, Prefettura ecc.). Il Coordinatore Tecnico dei Soccorritori si rapporterà con il Medico Direttore del Triage. Il Coordinatore Tecnico Mezzi si rapporterà con il Medico Coordinatore PMA, per la gestione del trasporto sanitario da effettuarsi con il mezzo più idoneo. 28

29 Il Protocollo START: : Schema Ruoli C.O.118 Medico Direttore del Triage Medico Direttore dei Soccorsi Sanitari DSS Coordinatore Tecnico Soccorritori Forze di Polizia Medico Coordinatore PMA Vigili del Fuoco Autorità di Prot.Civile Coordinatore Tecnico Mezzi 29

30 30 Il Protocollo START: : Problemi/Errori (1) I principali problemi o errori che possono essere commessi nell applicazione del Protocollo START per la gestione di un incidente maggiore sono i seguenti: Scarsa conoscenza e addestramento alla messa in pratica del protocollo e all uso del materiale (bracciali e schede) da parte del personale di soccorso. Scarsa conoscenza del Protocollo da parte degli Enti/Istituzioni che collaborano all intervento (VV.F., Forze di Polizia, Autorità di P.C., C.O.118, Ospedali ecc.), che possono contestare le decisioni prese sul campo. Mancata pianificazione preventiva degli obiettivi ad alto rischio per i quali è ipotizzabile l accadimento di un incidente maggiore (fase di previsione). Scarsa disponibilità materiali per mancata predisposizione di un adeguato lotto catastrofi (barelle, assi spinali, palloni ambu, materiale da medicazione, medicinali, O2, defibrillatori, resp.automatici, cannule ecc.). Mancata esecuzione della ricognizione iniziale e del feedback alla C.O.118. Sottovalutazione dei rischi evolutivi legati allo scenario. Mancata attribuzioni dei ruoli di coordinamento medici e tecnici. Perdita di tempo per l esecuzione di manovre sul luogo di crash non previste nello START. Errata collocazione logistica del PMA, delle zone di raccolta dei feriti, della zona di sosta veicoli, degli accessi.

31 Il Protocollo START: : Problemi/Errori (2) Mancata gestione dei codici verdi (raccolta in un unico punto o eventuale utilizzo per l esecuzione delle manovre salvavita sul crash). Rimozione dei codici neri dal luogo di crash. Mancata compilazione della modulistica di segreteria al PMA e perdita di tracciabilità dei feriti. Inefficacia del sistema di telecomunicazioni. SOLUZIONI Sensibilità e conoscenza dell argomento Collaborazione e Dialogo tra gli Enti Pianificazione Investimenti per Dotazioni Adeguate Addestramento Preventivo Frequente 31

32 Jeffery L. Finkbeiner, EMT-P, IC. Bibliografia Simple Triage And Rapid Treatment (S.T.A.R.T.) Triage Training Program from Newport Beach Fire and Marine. Dean Pedrotti Arizona Fire Department. Responding to the Mass Casualty Incident : A Guide for EMS Personnel by Alexander Butman. Pre hospital Triage By Matthew R.Streger, BA, NREMT-P. Analyzing Triage Tag Samples - J.E.M.S., July 1983, pp Assessment of a Triage Label System during a Major Incident Exercise, D.Barton & G. Bodiwala, Pre hospital & Disaster Medicine, October-December 1991, pp Disaster Response, Principles of Preparation and Coordination, Erik Auf Der Heide, MD, FACEP, EMS Corner: Mass Casualty Incident and Field Triage - Industrial Fire World, July/August 1996, pp Evaluating Field Triage Decision - Kurt Ullman, Firehouse, September 1992, p 24. External Emergency Medical Disaster Response, Does a Need Exist? - Annals of Emergency Medicine, August 1996 (28:2), pp Keeping Score: Triage Tools for Organized Patient Care and Evaluation - Dana M. Cox, Emergency, May 1993 pp Major Incident Response - Morris, Gary, P., Paramedic Emergency Care, 2nd Ed., Brady, A Prentice Hall, Englewood Cliffs, NJ, 07632, pp Mass Casualty Incident Planning: The Real Test for EMS - The Voice, April/May 1994, pp Medical Multi-Casualty Plan, San Diego County, October

33 Bibliografia (cont cont.) Medical Operations Manual, Metro Dade Fire Rescue, Procedure 21.1, August Mettag: America s Miracle Field Triage Tag - Journal of Civil Defense, Winter 1996, pp Model for Pre-Hospital Disaster Response - Joseph T. Kelly, Jr. of World Association of Emergency & Disaster Medicine, V. 1986, N Model Procedures Guide for Emergency Medical Incidents, National Fire Service Incident Management Systems Consortium, 1996, Fire Protection Publications, Oklahoma State University, Stillwater, OK Multiple Casualty Incidents and Disaster Management - Prehospital Emergency Care and Crisis Intervention, 1992, pp Multiple Casualty Incident Plan, Santa Clara County Emergency Medical Services Agency, February Maryland Triage System - Training Program - Maryland Institute for Emergency Medical Services Systems, Baltimore, Maryland. A.I.M.C. Associazione Italiana Medicina delle Catastrofi Organizzazione dei Soccorsi Sanitari in caso di Catastrofe. Croce Rossa Italiana Comitato Regionale del Piemonte Piano di Protezione Civile Regionale 33