Concetto di analisi e per il rapporto

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1 Concetto di analisi e per il rapporto Misurazioni nazionali nella psichiatria ospedaliera Indicatori peso dei sintomi e misure restrittive della libertà 21 novembre 2012 / versione 1

2 Indice 1. Situazione di partenza 3 2. Rilevamento dei dati Rilevamento dei dati Strumenti Momenti della misurazione Definizione del caso Portata della prova a campione 4 3. Trasferimento ed elaborazione dei dati Protezione dei dati Trasferimento dei dati Qualità dei dati 5 4. Rapporti Rapporto comparativo nazionale Struttura di base Contenuto del rapporto comparativo nazionale Rapporti per le cliniche Struttura di base Contenuto dei rapporti per le cliniche Rapporto sulla qualità dei dati Rapporto sul metodo Pubblicazione dei risultati 8 5. Analisi Aggiustamento del rischio Rappresentazione e tipi di grafico utilizzati Confronto tra cliniche con aggiustamento del rischio Panoramica generale Altre analisi Bibliografia e materiale 12 2

3 1. Situazione di partenza In Svizzera operano una sessantina di cliniche psichiatriche, per un totale di circa 62'400 casi ospedalieri l anno. Nel quadro delle sue mansioni, l ANQ ha deciso di svolgere misurazioni nazionali orientate ai risultati nella psichiatria ospedaliera. I dati rilevati saranno valutati e confrontati a livello nazionale allo scopo di documentare, perfezionare e migliorare la qualità. Il reparto valutazione della clinica psichiatrica universitaria di Basilea (UPK), che funge da istituto di analisi, è stato incaricato dall ANQ di redigere un concetto di analisi e per il rapporto per tali misurazioni e di accompagnare dal punto di vista scientifico le misurazioni. L elaborazione dei concetti di analisi dell ANQ si svolge per processi. Il presente concetto rispecchia l attuale stato dei lavori. Questo concetto di analisi e per il rapporto è stato approvato per la consultazione dal Comitato dell ANQ il 21 novembre 2012 su richiesta unanime del Comitato per la qualità Psichiatria. Ciò significa che, sulla base della presente prima versione del concetto, quest ultimo sarà progressivamente completato con i dati rilevati dalle cliniche nel 2012 e nel 2013, con le nuove conoscenze e i riscontri dei gruppi di attori, in particolare delle cliniche, e con eventuali perfezionamenti delle misurazioni. Ne risulterà una versione definitiva a inizio Le basi dei concetti di analisi dell ANQ sono il contratto nazionale di qualità e il Regolamento dell ANQ per l utilizzo dei dati rilevati. 2. Rilevamento dei dati 2.1 Rilevamento dei dati Il rilevamento dei dati è responsabilità di ogni clinica e i dati rilevati sono di esclusiva proprietà della rispettiva clinica. Il formato esatto dei dati e i requisiti logistici per il rilevamento sono definiti nel manuale e nel documento Definizione dei dati dell ANQ ( Tutte le cliniche per la psichiatria ospedaliera che hanno sottoscritto il contratto di qualità dell ANQ e non dispongono di una dispensa partecipano a questa misurazione nazionale della qualità. 2.2 Strumenti Nelle cliniche vengono rilevati cinque set di dati riferiti al caso. Statistica medica 1. Set di dati minimo UST 2. Dati supplementari psichiatria UST Peso dei sintomi come valutazione da parte del personale curante 3. Questionario per la documentazione del caso Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) Adults (il glossario concernente il questionario esiste in due versioni: quello dell HoNOS Adults per la psichiatria per adulti e quello dell HoNOS 65+ per la gerontopsichiatria) 3

4 Peso dei sintomi come autovalutazione del paziente 4. Questionario per i pazienti Brief Symptom Checklist BSCL (già BSI, forma abbreviata della SCL- 90-R) Misure restrittive della libertà 5. Questionario per la documentazione del caso EFM (questionario specifico basato su quello utilizzato nel quadro del progetto pilota dell ANQ, completato con item della gerontopsichiatria) I dettagli sugli strumenti sono riportati nelle rispettive descrizioni. I singoli punti dato sono indicati nel documento Definizione dei dati. Tutta la documentazione è pubblicata sul sito dell ANQ. 2.3 Momenti della misurazione Il peso dei sintomi viene rilevato con l HoNOS e la BSCL all ammissione e alla dimissione, le misure restrittive della libertà ogni volta che vengono adottate. I dati della statistica medica vengono riuniti alla fine di un periodo di rilevamento e inviati all istituto di analisi. 2.4 Definizione del caso La definizione del caso corrisponde a quella dell Ufficio federale di statistica, così come presentata nel concetto dettagliato per la statistica medica 1. L unità di rilevamento è un caso di cura. È in corso la redazione di direttive di diagnosi per la psichiatria. Nel frattempo, i casi di cura in seno alle cliniche devono essere definiti come di consueto. Le cliniche forniscono dati per tutti i casi gestiti a livello ospedaliero nel corso del periodo di rilevamento. La psichiatria infantile e adolescenziale è per il momento esclusa. La distinzione al riguardo non si basa sull età, che non viene presa in considerazione, bensì sull istituto che partecipa alla misurazione (clinica/reparto di psichiatria per adulti (tutti i casi) o clinica/reparto di psichiatria infantile e adolescenziale (nessun caso)). 2.5 Portata della prova a campione Il rilevamento dei dati concerne tutti i casi gestiti nel corso del periodo di rilevamento, anche se il paziente in questione è stato ammesso prima dell inizio di tale periodo o è stato dimesso dopo la fine di tale periodo. Ciò è conforme alle direttive dell Ufficio federale di statistica per la fornitura della statistica medica con tutti i tipi di caso (indicazione del caso statistico A, B o C secondo il concetto dettagliato UST), affinché le cliniche non debbano gestire un onere supplementare. Questa procedura permette inoltre una documentazione ottimale di tutti i casi, anche se concernono più periodi di rilevamento. Se un paziente è ammesso prima del e dimesso durante un determinato periodo di rilevamento, nel periodo di rilevamento in cui cade l ammissione vengono forniti all ANQ (come all UST) i dati sull ammissione (indicazione del caso statistico B secondo l UST) e in quello in cui cade la dimissione vengono forniti i set di dati completi (dati sull ammissione e sulla dimissione; indicazione del caso statistico A secondo l UST). 1 quellen/blank/blank/mkh/02.document pdf 4

5 Se un paziente è ammesso prima di un determinato periodo di rilevamento e dimesso solo dopo, all ANQ (come all UST) viene inviato solo un set di dati minimo (indicazione del caso statistico C secondo l UST). L analisi considera i casi di pazienti ammessi a partire dall inizio dello studio ( ) e dimessi nel rispettivo periodo di rapporto, dato che solo per questi dati sono disponibili misurazioni al momento dell ammissione e della dimissione, ed è dunque possibile calcolare valori per i risultati della cura. Tutte le cliniche partecipanti sono incluse nel confronto nazionale. Una clinica con un numero basso di casi ben documentati viene resa distinguibile nel rapporto comparativo a causa dell elevato grado di incertezza dei risultati calcolati. 3. Trasferimento ed elaborazione dei dati 3.1 Protezione dei dati Il rilevamento sottostà al concetto di protezione dei dati dell ANQ. Per garantire un più elevato grado di anonimato dei dati, il set di dati minimo dell UST da inviare all istituto di analisi non deve contenere informazioni sulla data di nascita, bensì solo l età al momento dell ammissione. Il codice anonimo di collegamento è sostituito da numeri di identificazione del caso e del paziente. In seno all istituto di analisi, tutti i collaboratori con accesso ai dati delle cliniche sono tenuti al segreto professionale dai loro contratti di lavoro e hanno presentato all ANQ dichiarazioni di confidenzialità. Dal punto di vista tecnico, ci si premura affinché dati e risultati non siano visualizzabili da persone non autorizzate nemmeno all interno dell istituto di analisi. 3.2 Trasferimento dei dati I dati possono essere inviati all istituto di analisi in vari formati (p.es. ASCII, MS-Excel, CSV, SPSS). Per questioni di protezione, i dati vanno spediti per posta raccomandata copiati su un CD o per (in questo caso cifrati in un archivio ZIP e accompagnati da una parola chiave spedita separatamente o comunicata al telefono). Se i dati o una parte di essi vengono immessi tramite il sistema di un fornitore di servizi esterno, la clinica deve disciplinare l invio dei dati insieme a tale fornitore di servizi. 3.3 Qualità dei dati Per garantire una qualità dei dati sufficiente, il controllo deve avvenire su più livelli. Il primo (completezza in riferimento ai casi) andrebbe effettuato direttamente in seno alla clinica partecipante. Per ogni caso, dovrebbero essere disponibili i dati rilevati oppure spiegazioni sul mancato rilevamento. Un criterio per una buona qualità dei dati è la quota di casi ben documentati rispetto al numero complessivo di casi trattati nel periodo di osservazione: se è bassa, i dati in questione sono verosimilmente poco rappresentativi dei pazienti curati nella clinica. 5

6 Nell istituto di analisi, vengono svolti controlli dettagliati che mirano in particolare a identificare valori errati e non plausibili. Le verifiche si concentrano su questi aspetti. Sono contenute tutte le variabili, come indicato nella definizione dei dati? Ogni riga in ogni pacchetto di dati contiene il numero di identificazione del caso? EFM: sono stati registrati isolamenti contemporanei o che si sovrappongono? BSCL: ci sono set di dati doppi per uno stesso momento? HoNOS: ci sono set di dati doppi per uno stesso momento? I dati disponibili sono rappresentativi di tutti i casi della clinica (analisi mancati rilevamenti)? I dati non plausibili e le tendenze di risposta per la gravità dei casi e il risultato della cura possono essere verificati confrontando la gravità dei casi al momento dell ammissione tra le cliniche e analizzando le differenze in relazione con le misurazioni HoNOS e BSCL. I casi completamente mancanti non possono essere identificati nel quadro delle misurazioni dell ANQ, ma sarebbero riconoscibili come divergenze nelle cifre notificate all ANQ e all UST. Esiste pertanto una possibilità di controllo indiretta. Singoli valori mancanti nelle variabili utilizzate per l aggiustamento del case-mix comporterebbero l esclusione dell intero caso. I valori mancanti nelle variabili confondenti vengono pertanto sostituiti secondo la ripartizione. Ciò significa che il caso con il valore mancante viene considerato pari al caso mediano, rispettivamente più frequente di una prova a campione. I valori mancanti nelle variabili di misurazione o negli indicatori di qualità non vengono sostituiti. I riscontri alle cliniche e un rapporto specifico all attenzione dell ANQ presenteranno una panoramica della qualità dei dati delle singole cliniche. 4. Rapporti Le aspettative nei confronti di un analisi comparativa sono molteplici e i principali gruppi mirati hanno esigenze diverse per quanto riguarda il rapporto sui risultati. Gli enti finanziatori sono più interessati a un riassunto conciso della misurazione nazionale, che consenta di individuare velocemente i risultati delle varie cliniche. I risultati vanno pertanto rappresentati in forma altamente aggregata. Una clinica, invece, predilige risultati relativamente dettagliati, al fine di poter implementarli direttamente nella gestione della qualità. Per soddisfare entrambe le esigenze, oltre al rapporto comparativo nazionale viene redatto per ogni clinica un rapporto con un analisi individuale dei dati. Sono inoltre previsti un rapporto sulla qualità dei dati e un rapporto sul metodo. 6

7 Immagine 1: panoramica rapporti 4.1 Rapporto comparativo nazionale Struttura di base Il rapporto comparativo nazionale contiene le analisi comparative sul peso dei sintomi (valutazione da parte di terzi e autovalutazione), sulle misure restrittive della libertà e sulla qualità dei dati. Viene redatto una volta l anno sulle misurazioni dell anno precedente Contenuto del rapporto comparativo nazionale 1. Prefazione dell ANQ 2. Glossario 3. Introduzione 4. Metodi: breve descrizione comprensibile della procedura metodica (p.es. aggiustamento ecc.) 5. Descrizione prova a campione e case-mix: descrizione delle variabili utilizzate per l aggiustamento (p.es. demografia dei pazienti, distribuzione delle diagnosi, durata della degenza, peso dei sintomi al momento dell ammissione, ricovero a scopo di assistenza, eventuali altre caratteristiche 2 ) 6. Confronto delle cliniche in base ai principali risultati aggiustati o Peso dei sintomi (risultato della cura) Valutazione da parte di terzi: punteggio complessivo HoNOS (risultato medio della cura) Autovalutazione: punteggio complessivo BSCL (risultato medio della cura) o Misure restrittive della libertà Immobilizzazione (intensità (frequenza*durata)/caso) Isolamento (intensità (frequenza*durata)/caso) Medicazione forzata (frequenza/caso) Misura di sicurezza in sedia (frequenza/caso) 2 Queste variabili vengono testate in quanto a rilevanza per il confronto tra le cliniche. Se risultano rilevanti, vengono presentate nell annesso del rapporto comparativo, altrimenti sono descritte nel rapporto sul metodo. 7

8 Misura di sicurezza a letto (frequenza/caso) 7. Annesso o Misure restrittive della libertà: altre analisi o Altre caratteristiche della prova a campione 4.2 Rapporti per le cliniche Struttura di base Nei rapporti per le cliniche, gli indicatori di base sono descritti nei dettagli per le singole cliniche. Oltre ai risultati aggiustati, le cliniche ricevono con il rapporto i risultati riferiti alla loro prova a campione suddivisi secondo le scale, gli item e i gruppi di diagnosi. I risultati principali aggiustati sono così più comprensibili e possono essere utilizzati per migliorare la qualità interna Contenuto dei rapporti per le cliniche Confronto delle cliniche in base ai risultati aggiustati (la clinica in questione è evidenziata) Risultati individuali per ciascuna clinica rappresentati in modo dettagliato e senza aggiustamento Risultati individuali per ciascuna clinica suddivisi secondo le scale, gli item e i gruppi di diagnosi 4.3 Rapporto sulla qualità dei dati Il rapporto sulla qualità dei dati è integrato nel rapporto comparativo nazionale. La qualità dei dati delle cliniche vi viene presentata in base al numero di casi completi, al numero di questionari completi, al numero di mancati rilevamenti, al numero di casi non utilizzabili per l analisi ecc. Dopo le forniture dei dati, le singole cliniche ricevono un riscontro individuale. 4.4 Rapporto sul metodo Il rapporto sul metodo descrive la procedura seguita per lo sviluppo del concetto di analisi. Le analisi critico-metodiche sono discusse con l ANQ e contribuiscono al perfezionamento del concetto. Questo rapporto contiene anche questioni in sospeso per gli anni a venire e deve creare la necessaria trasparenza per affrontare il tema dal punto di vista specialistico. Tutte le analisi testate sono descritte nel rapporto sul metodo, in particolare quelle non menzionate negli altri rapporti (p.es. le caratteristiche dei pazienti valutate come possibili variabili confondenti ma che non influenzavano il risultato della cura e non presentavano alcuna necessità di aggiustamento del rischio). 4.5 Pubblicazione dei risultati La pubblicazione dei rapporti comparativi nazionali annuali e del rapporto sul metodo 2014 è responsabilità dell ANQ. A tale proposito, l ANQ redigerà un concetto di pubblicazione. I rapporti per le cliniche non vengono pubblicati. 8

9 5. Analisi 5.1 Aggiustamento del rischio Per consentire confronti equi della qualità dei risultati, i parametri calcolati a tale scopo devono essere ripuliti dall influenza di fattori di disturbo sui quali la clinica non può agire. È il caso in primis della composizione del collettivo di pazienti in cura, il cosiddetto case-mix. L aggiustamento del rischio è effettuato con una procedura analitica della regressione: con l ausilio dei dati dell intero campione, viene stimato il valore atteso per ogni singolo caso in base alla caratteristica delle variabili confondenti. Questo valore viene confrontato con il valore effettivamente rilevato di ogni caso di cura. La differenza rappresenta il valore residuo, ossia ciò che rimane dopo aver eliminato le variabili di disturbo dai valori grezzi ottenuti. I valori così calcolati sono confrontabili per diverse cliniche in quanto tengono in considerazione le particolarità della struttura dei pazienti. I valori residui di una determinata clinica che si trovano sopra la media di tutte le cliniche sono sinonimo di elevata qualità: il risultato è infatti superiore a quello atteso. Per ogni singolo caso, vengono valutate le variabili seguenti in termini di influenza sul risultato della cura e di necessità dell aggiustamento del rischio. 1. Età al momento dell entrata 2. Sesso 3. Diagnosi principale (diagnosi al momento della dimissione) 4. Gravità della malattia al momento dell ammissione 5. Volontarietà della degenza in clinica 6. Ricovero a scopo di assistenza 7. Nazionalità 8. Formazione 9. Stato civile 10. Occupazione prima dell ammissione 11. Luogo prima dell ammissione 12. Luogo dopo la dimissione 13. Cura dopo la dimissione 14. Tipo di assicurazione (comune, semiprivato, privato) 15. Istanza assegnante 16. Decisione per la dimissione 17. Durata della cura 5.2 Rappresentazione e tipi di grafico utilizzati Confronto tra cliniche con aggiustamento del rischio Per la rappresentazione dei risultati dei confronti tra cliniche si opta per grafici con barre di errore: sull asse delle ordinate figura la differenza tra il risultato atteso e quello effettivo della cura (valori residui standardizzati). I valori positivi rivelano una buona qualità della cura nella clinica in questione, quelli negativi un risultato al di sotto delle attese. 9

10 Immagine 2: esempio di rappresentazione di un confronto tra cliniche con aggiustamento del rischio Il riferimento è sempre costituito dai valori residui dell intero campione con intervallo di confidenza. Una rapida consultazione permette di scoprire se una determinata clinica si trova nella media (la sua barra di errore interseca il riferimento complessivo), al di sotto o al di sopra della media (la barra di errore è completamente sotto o sopra il riferimento complessivo). Questo tipo di grafico viene utilizzato sia nel rapporto comparativo nazionale sia nei rapporti per le cliniche. In questi ultimi, la clinica in questione è evidenziata Panoramica generale L immagine seguente offre una rapida panoramica dei sette indicatori di base aggregati nel rapporto comparativo nazionale. 10

11 HoNOS complessivo BSCL complessivo Isolamento Immobilizzazione Medicazione forzata Misura di sicurezza in sedia Misura di sicurezza a letto (risultato medio della cura) (risultato medio della cura) (intensità / caso) (intensità / caso) (frequenza / caso) (frequenza / caso) (frequenza / caso) Clinica 1 Clinica 2 N/A N/A Clinica 3 Clinica 4 Clinica 5 Clinica 6 N/A N/A N/A N/A N/A Clinica 7 Clinica 8 Clinica 9 Immagine 3: esempio di rappresentazione della panoramica generale Un campo verde indica un risultato medio della clinica sopra la media generale, mentre un campo rosso indica un risultato medio sotto la media generale (la barra di errore è completamente sopra o sotto il riferimento complessivo, vedi esempio di rappresentazione di un confronto tra cliniche con aggiustamento del rischio). Un campo grigio significa invece che il risultato medio della clinica è nella media generale (la barra di errore interseca il riferimento complessivo). Più sono scuri i campi delle cinque variabili dei processi (misure restrittive della libertà), più è elevata l intensità o la frequenza della misura in questione in una determinata clinica. 5.3 Altre analisi Confronto temporale negli anni successivi Oltre all analisi dei confronti trasversali tra cliniche, a partire dal secondo anno di rilevamento i dati saranno pure analizzati con un confronto longitudinale al fine di valutare, nell ottica di un continuo miglioramento della qualità, se le misure adottate sulla scorta del confronto trasversale hanno dato i frutti sperati negli anni successivi. 11

12 6. Bibliografia e materiale Andreas, S., Harfst, T., Rabung, S., Mestel, R., Schauenburg, H., Hausberg, M.,... Schulz, H. (2010). The validity of the German version of the Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS-D): a clinicianrating for the differential assessment of the severity of mental disorders. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 19(1), doi: /mpr.305 Bonsack, C., Borgeat, F., & Lesage, A. (2002). Mesurer la sévérité des problèmes des patients et leur évolution dans un secteur psychiatrique : une étude sur le terrain du Health of Nation Outcome Scales en français (HoNOS-F). Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, 160(7), doi: /s (02) Burns, A., Beevor, A., Lelliott, P., Wing, J., Blakey, A., Orrell, M.,... Hadden, S. (1999). Health of the Nation Outcome Scales for elderly people (HoNOS 65+). The British Journal of Psychiatry, 174(5), doi: /bjp Derogatis, L. R., & Melisaratos, N. (1983). The Brief Symptom Inventory: an introductory report. Psychological Medicine, 13(03), doi: /s Farin, E., Glattacker, M., Follert, P., Kuhl, H.-C., Klein, K., & Jäckel, W. H. (2004). Einrichtungsvergleiche in der medizinischen Rehabilitation. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 98(8), Geisheim, C., Hahlweg, K., Fiegenbaum, W., Frank, M., Schröder, B., & von Witzleben, I. (2002). Das Brief Symptom Inventory (BSI) als Instrument zur Qualitätssicherung in der Psychotherapie. Diagnostica, 48(1), doi: // Kuhl, H.-C., Krneta, D., Warnke, I., Herdt, J., Cassidy, C., von Allmen, U., & Rössler, W. (2008). Freiwilliges Benchmarking der Psychiatrischen Universitätskliniken Basel, Bern und Zürich. Methodisches Vorgehen und Erfahrungsbericht. Psychiatrie 1, Wing, J. K., Beevor, A. S., Curtis, R. H., Park, S. B., Hadden, S., & Burns, A. (1998). Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS). Research and development. The British Journal of Psychiatry, 172(1), doi: /bjp Materiale utilizzato BSCL Brief Symptom Checklist. Informazioni sullo strumento di misurazione BSCL in italiano, tedesco e francese. ANQ, 11 giugno 2012 (versione 2). EFM rilevamento delle misure restrittive della libertà. Informazioni sullo strumento di misurazione EFM in italiano, tedesco e francese. ANQ, 11 giugno 2012 (versione 2). EFM - strumento di rilevamento delle misure restrittive della libertà. ANQ, 11 giugno 2012 (versione 2). HoNOS Health of the Nation Outcome Scales. Informazioni sullo strumento di misurazione HoNOS, forma standard per adulti, in italiano, tedesco e francese. ANQ, 11 giugno 2012 (versione 2). 12

13 HoNOS 65+ D Health of the Nation Outcome Scales 65+ GLOSSARIO, versione tedesca. ANQ, 30 agosto 2012 (versione 1). Definizione dei dati per le misurazioni nazionali della qualità nella psichiatria ospedaliera. ANQ, 12 giugno 2012 (versione 2). Manuale per i rilevatori. Misurazioni nazionali della qualità nella psichiatria ospedaliera. ANQ, 11 giugno 2012 (versione 2). Variabili della statistica medica. Specifiche valide dall Ufficio federale di statistica UST, luglio Berna e Basilea, 21 novembre 2012 Clinica psichiatrica universitaria di Basilea Reparto valutazione Clinica psichiatrica universitaria di Basilea Reparto valutazione Dott. Bernhard Bührlen Responsabile progetto Simone McKernan Collaboratrice scientifica valutazione con la collaborazione del Comitato per la qualità Psichiatria dell ANQ 13