Tiroide e Gravidanza: le risposte del laboratorio

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Laura Alfano
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1 22 Congresso Nazionale SIMeL 1 Evento Nazionale Congiunto SIBioC - SIMeL Come cambia la Medicina di Laboratorio Rimini, ottobre 2008 Tiroide e Gravidanza: le risposte del laboratorio E. Toffalori Patologia Clinica - Ospedale Santa Chiara Dipartimento di Medicina di Laboratorio - APSS Trento 1 Test di funzionalità tiroidea TSH T4 (libera, totale ) T3 (libera, totale) Tireoglobulina Anticorpi antitiroide 2

Toffalori Patologia Clinica - Ospedale Santa Chiara Dipartimento di Medicina di Laboratorio - APSS

2 Tiroide e Gravidanza Durante la gravidanza si verificano variazioni ormonali e metaboliche che determinano modificazioni fisiologiche della funzionalità tiroidea sia nelle donne normali che in quelle tireopatiche Queste variazioni contribuiscono a rendere difficoltosa l interpretazione dei test tiroidei in gravidanza 3 Fattori che in gravidanza modificano l attività tiroidea Variazioni proteiche: proteina legante la tiroxina (TBG), transtiretina (thyroxine binding prealbumin), albumina Produzione di hcg (human chorionic gonadotropin) Incremento della clearance renale di Iodio Variazioni del metabolismo periferico degli ormoni Variazione ormoni Tiroidei Totali e Liberi Modificazioni del sistema immunitario 4

modificano l attività tiroidea Variazioni proteiche: proteina legante la tiroxina (TBG), transtiretina (thyroxine binding prealbumin), albumina Produzione di hcg (human chorionic

3 Aumento della TBG La TBG ha una bassa concentrazione, ma un alta affinità e trasporta l 80% degli ormoni tiroidei In gravidanza aumenta da 2 a 3 volte per aumentata sintesi epatica e per l aumento di estrogeni Inizia dopo poche settimane dal concepimento e raggiunge un plateau verso la 20 settimana mantenendosi stabile durante tutta la gravidanza Porta ad un aumento degli ormoni tiroidei totali di circa 1.5 volte 5 TBG in relazione all età gestazionale 6

settimane dal concepimento e raggiunge un plateau verso la 20 settimana mantenendosi stabile durante tutta la

4 Produzione di hcg Picco dei livelli circolanti durante il primo trimestre La subunità beta di hcg secreta dalla placenta ha una sequenza omologa per l 85% nei primi 114 aminoacidi a quella del TSH ed una struttura terziaria molto simile Legame con i recettori del TSH della tiroide Attività tiroide stimolante aumentando la captazione di iodio, la produzione camp e la secrezione di ormoni tiroidei Conseguente diminuzione dei livelli di TSH 7 TSH e hcg in relazione all età gestazionale J Endocrinol Metab 1990;71:276 8

recettori del TSH della tiroide Attività tiroide stimolante aumentando la captazione di iodio, la produzione camp e la secrezione

5 Incremento clearance renale dello iodio La diminuita concentrazione circolante fa aumentare la clearance dello iodio tiroideo Aumentato fabbisogno di iodio Ipotiroidismo nelle aree geografiche con insufficiente introito di iodio OMS raccomanda che durante la gravidanza l assunzione di iodio sia aumentata almeno a 200 µg/die Altri fattori Espansione del volume plasmatico Diminuzione albumina Variazione metabolismo periferico ormoni Modificazioni sistema immunitario 9 Thyroid Function during Pregnancy Burrow et al., NEJM

gravidanza l assunzione di iodio sia aumentata almeno a 200 µg/die Altri fattori Espansione del volume plasmatico Diminuzione

6 Patologie tiroidee subcliniche Ipertiroidismo subclinico Definizione: basso TSH con FT4 e FT3 normali Elevata frequenza soprattutto nel sesso femminile Prevalenza popolazione: % Ipotiroidismo subclinico Definizione: alto TSH con FT4 e FT3 normali Elevata frequenza soprattutto nel sesso femminile Prevalenza popolazione 4 10 %; gravidanza 2-3% Frequente associazione in gravidanza con elevati anticorpi antitiroide TPOAb e/o TGAb 40-70%; TRAb 20-30% 11 Cause dell ampia variabilità delle prevalenze Sensibilità del metodo usato per il TSH (LG acb 06 raccomanda <0.01 miu/l - Clin Chem 04 sensibilità funzionale da a 0.039) Cut-off utilizzati di TSH ed FT4 Differenze di età, sesso, etnia, zona geografica e quantità di iodio nella dieta Diversi limiti del normale range utilizzato per ormoni e/o anticorpi 12

gravidanza con elevati anticorpi antitiroide TPOAb e/o TGAb 40-70%; TRAb 20-30% 11 Cause dell ampia variabilità delle prevalenze Sensibilità del metodo usato per il TSH (LG acb 06 raccomanda <0.

7 Ma è possibile utilizzare per le donne in gravidanza gli stessi IR della popolazione generale? 13 Ipotiroidismo e gravidanza JE Haddow et al., N Engl J Med. 1999;341: donne caucasiche al 2 Trim 62 con TSH elevato utilizzando gli IR definiti sulle gestanti studiate 48/62 con carenza O.T. non rilevata e non trattata con IR della popolazione generale QI di bambini le cui madri avevano ipotiroidismo (TSH>6.0) in gravidanza erano significativamente inferiori ai controlli 14

1999;341:549-555 25216 donne caucasiche al 2 Trim 62 con TSH elevato utilizzando gli IR definiti sulle gestanti studiate

8 P=0.004 P=0.02 P=0.02 P= Bayley and Motor score Mental Motor Mental Motor Year 1 Year 2 Cases n=57 FT4 <10 centile = 12.4 pmol/l Controls n=58 FT centile TSH ,0 miu/l 15 Linee guida NACB e ACB 2006 Intervalli di Riferimento trimestre specifici dovrebbero essere usati quando refertiamo valori di test tiroidei per donne in gravidanza Intervalli di Riferimento di FT4 e FT3 in gravidanza sono metodo dipendente e dovrebbero essere stabiliti indipendentemente per ogni metodo 17

4 pmol/l Controls n=58 FT4 50-90 centile TSH 0.

9 EQAS CNR Istituto di Fisiologia Clinica, Pisa Valutazione delle prestazioni dei metodi riepilogo cumulativo anno 2007 TSH µiu/ml 18 EQAS CNR Istituto di Fisiologia Clinica, Pisa Valutazione delle prestazioni dei metodi riepilogo cumulativo anno 2007 FT4 pg/ml 19

18 prestazioni dei metodi riepilogo cumulativo anno 2007 FT4

10 Distribuzione di FT4 nel terzo trimestre di gravidanza con nove diversi metodi commerciali. La linea indica il limite inferiore dell intervallo di riferimento calcolato per ogni metodo sulla popolazione generale. 20 Clin Chem 2003;9:49 Clin Chem 2008;54:642 21

La linea indica il limite inferiore dell intervallo di

11 IR specifici per periodo di gravidanza determinati con Architect (Abbott Diagnostics).2.5 ed 97.5 percentile. N TSH miu/l FT4 pmol/l 1 trimestre trimestre trimestre Adulti kit Stricker Rt, et al. Eur J of Endocrinol 2007;157: IR specifici per periodo di gravidanza determinati con Elecsys (Roche Diagnostics).2.5 ed 97.5 percentile. N TSH miu/l FT4 pmol/l IR per donne in gravidanza dalla 14 alla 20 settimana di gestazione n = 818 Limiti 95% dell intervallo centrale da metodo non parametrico (CLSI C28-A) Week n FT4, ng/l ( ) Clin Chem Yue et al. 54 (4): , trimestre trimestre trimestre Adulti NACB Roche Adulti Diagnostics. kit Reference 0.27 Intervals 4.20 for Children and 22.0 Adults Elescys Thyroid Tests, TSH miu/l Valutazione TSH con quattro analizzatori e concentrazioni crescenti di hcg TSH 1.4 hcg hcg TSH 5.0 Elecsys Modular Centaur Immulite Patologia Clinica Trento - Pergine hcg hcg TSH 11.3 hcg hcg

IR specifici per periodo di gravidanza determinati con Elecsys (Roche Diagnostics).2.5 ed 97.5 percentile.

12 IR donne in gravidanza - Gravidanza normale, etnie diverse - Assenza patologia tiroidea o pat. autoimmuni - Ab antitiroide TPO e TG negativi TSH miu/l FT4 pmol/l TRIM N Media/media min / max IR ditta Media Media/mediana min / max IR ditta Median na na a / / / / KIT NACB Modular E 170 Roche Diagnostics Patologia Clinica Trento - Pergine 24 Conclusioni Qualità scelta dei metodi e continuità nel loro utilizzo IR trimestre specifici dovrebbero essere usati per donne in gravidanza e dovrebbero essere stabiliti per ogni metodo - Linee guida NACB e ACB Per il corretto utilizzo clinico dei dati di laboratorio è indispensabile l integrazione, tra le aziende produttrici professionisti del laboratorio i clinici. 25

48 15.84 / 15.41 13.3 20.4 12.05 19.6 15.4 3 20 1.61/ 1.78 0.48 4.20 0.21 3.15 1.42 11.49 / 11.9 9.3 12.5 8.39 15.6 11.9 KIT 0.27 4.20 12.0 22.0 NACB 0.40 3.77 12.8 20.

13 Grazie per l attenzione 26 Tireotossicosi transitoria 27

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