CORSO DI FORMAZIONE PER CONSULENTI TECNICI NON SPECIALISTI IN MEDICINA LEGALE NEI CASI DI COLPA MEDICA

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1 Analisi di un caso CORSO DI FORMAZIONE PER CONSULENTI TECNICI NON SPECIALISTI IN MEDICINA LEGALE NEI CASI DI COLPA MEDICA Sezione Dipartimentale di Medicina Legale e delle Assicurazioni Università degli Studi di Milano 3 novembre 2010 Prof. Andrea Gentilomo, MD PhD Associato di Medicina legale e delle Assicurazioni Facoltà di Giurisprudenza, Dipartimento C. Beccaria Università degli Studi di Milano

2 paziente di di 76 anni In anamnesi: resezione gastrica (risalente a circa 40 anni prima) ipertensione arteriosa fumo di sigarette attivo. diagnosi di accettazione: colecistite calcolosa.

3 Indagini pre-ricovero ecografia Colecisti con pareti regolari e contenuto ecogeno in sede infundibolare come per sabbia biliare frammista a microcalcoli. Non dilatate le vie biliari. Pancreas visibile a livello di testa, regolare.

4 Intervento n. 1 Accessi da 5 e 10 mm sec. tecnica europea. Si reperta quadro di colecistite calcolosa con s. aderenziale omentale. Lisi parziale di aderenze. Detensione. Isolamento dell'arteria cistica e del dotto cistico che vengono sezionati tra clips metalliche. Scollamento della colecisti dal letto epatico ed estrazione con endocatch. Controllo emostasi. Posizionamento di drenaggio sottoepatico. Rimozione dei trocar sotto visione. Sintesi delle incisioni

5 decorso I e II giornata: singhiozzo III giornata: Rx addome: non livelli V giornata: EGDS, negativa. Al termine dell esame, dolore addominale. VI giornata: peggioramento del dolore VII giornata: TAC addome: Marcata e diffusa quantità di aria libera endoaddominale, più abbondante in sede retroperitoneale, si estende in sede perirenale lungo la fascia latero-conale in sede inguinale dx, nei tessuti molli della parete toraco-addominale e nel mediastino. emocoltura positiva per Bacteroides, broncoaspirato positivo per Streptococcus Viridans, Enterococcus Faecalis, Proteus Mirabilis

6 Intervento 2 (VI giornata) Laparotomia esplorativa xifo-pubica. Reperto di occlusione intestinale da ileo paralitico e sindrome aderenziale sovramesocolica in esiti di recente VLC in paziente gastroresecato per ulcera peptica. Viscerolisi. In considerazione del referto TC si esplorano i visceri endoaddominali senza riscontro di soluzioni di continuo evidenti. Si esamina l'esofago distale, l'anastomosi gastro-digiunale, l'ansa afferente ed efferente della pregressa gastroresezione ed il restante distretto gastroenterico, sino al retto intraperitoneale. Si segnala soffusione edematosa della doccia laterocolica destra. Non versamenti. Pancreas apparentemente indenne, non edematoso. Via biliare principale macroscopicamente non dilatata. Detensione dell'ileo.

7 Decorso (dopo il II intervento) IV giornata: TAC. moderata riduzione dell'aria libera precedentemente segnalata, in particolare ridotta la componente descritta in sede peri-renale e lungo la fascia latero-conale destra. Mal valutabile il pancreas, permane soffusione e disomogeneità del tessuto adiposo contiguo con parziale estensione verso le fasce renali anteriori. Alcune piccole bollicine aeree contigue alla regione di passaggio tra testa del pancreas e C duodenale. Permane imbibizione del mesentere e falda fluida che "scorre" anteriormente ai muscoli psoas.

8 Intervento 3 (X giornata dal n. 2) pancreatite acuta necrotica massiva con interessamento di tutto il retroperitoneo estendentesi fino allo scavo pelvico. Ematoma retroperitoneale della radice del maso che viene evacuato. Si procede a necrosectomie multiple retroperitoneali, con evacuazione di materiale necrotico.

9 decorso A 7 giorni dall intervento n. 3, fistola entero-cutanea ad alta portata fistolografia comunicazione con duodeno

10 Intervento n. 4 (9 giorni dopo il n. 3) peritonite con pancreatite acuta necrotica, fistola enterocutanea ad alta portata. ( ) Si identifica la perforazione sulla III porzione duodenale posteriore. Lo scollamento del duodeno dai tessuti circostanti risulta indaginosissimo per la grave flogosi presente e la necrosi pancreatica circostante. Segue duodenocefalopancreasectomia

11 decorso A 4 giorni, ulteriore accesso addominale per decompressione Dopo 3 giorni decesso con quadro settico e MOF

12 Fase giudiziaria Denuncia - querela da parte dei familiari alla Procura della Repubblica. A 2 giorni dal decesso, disposta autopsia giudiziaria affidata a medico legale e chirurgo. A questa segue consulenza tecnica per accertamento tecnico non ripetibile (aart. 360 cpp)

13 Rilievi autoptici scarso liquido siero ematico corpuscolato prevalentemente raccolto nella loggia sottomesocolica e nel cavo di Douglas e tra le anse del tenue; aderenze diffuse nella loggia sovramesocolica, specie tra la faccia inferiore del lobo epatico sinistro, il moncone gastrico e l esofago addominale; estesa colliquazione della loggia pancreatica estesa anche all omento ed alla radice del mesentere, nella capsula adiposa perirenale tenuta delle anastomosi chirurgiche confezionate nel corso del penultimo intervento.

14 Sviluppi processuali Inizialmente, sono indagati un numero elevato di soggetti (personale dei reparti di degenza, chirurgica e di terapia intensiva).

15 Esito della CT per il PM Morte per peritonite, pancreatite e MOF, secondarie a perforazione del duodeno avvenuta nel corso del I intervento La perforazione è da considerare complicanza La pancreatite si è sviluppata come conseguenza della perforazione retroperitoneale del duodeno Censurabile la mancata correzione della lesione nel corso del II intervento.

16 Altre posizioni n I consulenti della parte offesa segnalano insistono sul difetto di indicazione all intervento laparoscopico e sulla mancata correzione della perforazione. n I consulenti della difesa segnalano la posizione assolutamente atipica della perforazione e che il precedente intervento sullo stomaco non costituisce controindicazione a laparoscopia.

17 Esito delle indagini preliminari Dopo la CT eseguita per conto del PM, rimangono solo due indagati (operatore del I e II intervento, assistente del II intervento) Il PM chiede al GUP il rinvio a giudizio dei due indagati

18 Analisi delle decisioni della difesa Nel corso delle indagini preliminari, si è giunti a concordare il risarcimento delle parti civili, che non si costituiscono nel giudizio. Tre possibilità: Patteggiamento Dibattimento ordinario Rito alternativo

19 Analisi delle decisioni della difesa Di opta per un rito alternativo, che si svolge di fronte al GUP. Non verrà richiesta perizia, puntando ad offrire una spiegazione alternativa della patogenesi del decesso e, sulla base di quello, reinterpretando le decisioni cliniche.

20 Lo schema alternativo di discussione - 1 Si assume che nel I intervento si sia verificata una lesione del duodeno I dati di laboratorio evidenziano una elevazione degli enzimi pancreatici subito dopo il I intervento segno di un innesco precoce della pancreatite che è poi evoluta fino alla forma più grave (necrotico-emorragica), responsabile effettiva del decesso.

21 amilasi lipasi II intervento

22 Lo schema alternativo di discussione - 2 La mancata correzione della lesione duodenale nel II intervento non è censurabile perché: la ricerca della lesione avrebbe richiesto una tecnica chirurgica particolarmente aggressiva e quindi rischiosa. Il trattamento delle lesioni duodenali può anche essere conservativo (drenaggio, alimentazione parenterale, copertura antibiotica).

23 Svolgimento del processo Si è svolto l esame dei consulenti del PM e della difesa secondo lo schema dell esame incrociato Non è stata richiesta la perizia Si è arrivati all assoluzione dei due chirurghi.

24 Considerazioni generali Da questa vicenda si possono trarre alcune considerazioni generali. La prima riguarda la scelta di indagare da subito su soggetti determinati. L alternativa sarebbe stata di procedere contro ignoti nella prima fase, per poi identificare i possibili responsabili all esito della consulenza del PM. Lo svantaggio della seconda ipotesi sta nella impossibilità da parte degli indagati di partecipare sin dall inizio alle indagini tecniche tramite il consulente.

25 Il ruolo del consulente della parte è critico, in quanto partecipando all accertamento tecnico: può avere una conoscenza diretta degli accertamenti non ripetibili (autopsia in rimo luogo); può interloquire con i consulenti del PM e proporre approfondimenti di indagine. Tutto questo si traduce nella possibilità di fornire elementi utili per le decisioni processuali successive.

26 È evidente il ruolo chiave della CT per il PM. Infatti, fornendo l interpretazione della vicenda clinica nella proiezione dell analisi delle condotte sanitarie, è la base su cui il PM costruisce la sua ipotesi e arriva a formulare le sue richieste al GUP, in questo caso in chiave accusatoria per alcuni soggetti, assolutoria per altri.

27 Di fatto, la CT proprio sulla base delle indicazioni della CT, il PM ha preso la decisione di proseguire il procedimento solo per alcuni dei soggetti inizialmente sottoposti ad indagine.

28 È evidente che la consulenza tecnica si svolge su due piani: acquisizione diretta di elementi di valutazione (l autopsia, in questo caso); valutazione critica di tutti gli elementi disponibili (documentali, testimoniali, tecnici in senso stretto) per arrivare ad una elaborazione di sintesi.

29 Elaborazione che deve essere condotta secondo criteri interpretativi controllabili, ciò che significa, essenzialmente, fornire la chiave di interpretazione del dati clinico, principalmente ricorrendo alla letteratura tecnica. Nella storia che abbiamo ripercorso, è ben evidente che accusa e difesa hanno a disposizione lo stesso materiale e che questo stesso permette interpretazioni opposte

30 Un altro aspetto molto importante è il ruolo del dibattimento nel mettere a confronto le ipotesi interpretative alternative e nel saggiarne la solidità, in termini di: inclusione di tutti gli elementi a disposizione all interno di un discorso coerente con i presupposti interpretativi generali (che sono quelli della biologia e delle procedure cliniche derivate dalla letteratura) e che riesca a spiegare gli eventi

31 Un ultimo aspetto da sottolineare è che l apporto tecnico (per conto del PM o della difesa) non può essere avulso dal contesto, al contrario deve essere necessariamente integrato con il versante giuridico ed è solo da un azione coordinata che origina un intervento efficace.