Dichiarazione sullo stato di salute personale

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Orsola Mura
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1 Rosenbergstrasse 16 Postfach, 9001 St.Gallen T F info@asga.ch Dichiarazione sullo stato di salute personale Si prega di scrivere in stampatello. Un modulo ben compilato e completo in ogni sua parte, faranno risparmiare tempo sia a Lei che a noi. Pensionskasse (Fondo pensione) Vorsorgestiftung (Fondazione di previdenza) Dienstleistungen AG (Servizi AG) 1. Azienda Nome N. contratto Spedito il (data) da (cognome/nome) 2. Persona assicurata Cognome Nome N. AVS N. AVS precedente (se disponibile) Data di nascita Sesso m f Via, n. CAP Città Numero di telefono privato Numero di telefono cellulare Numero di telefono azienda Stato civile celibe/nubile unione civile registrata sposato/a divorziato/a vedovo/a Professione Attività 3. Altezza e peso La Sua altezza in cm Il Suo peso in kg 1/5 Dichiarazione sullo stato di salute personale

2 4. Stato di salute attuale no sì Ulteriori informazioni Pratica regolarmente sport? Quale? Con che frequenza? Negli ultimi 3 anni ha fatto uso di prodotti da fumo? Sigarette Sigarette elettroniche Sigari Pipa Altro (per esempio pipa ad acqua, tabacco da masticare e cerotto alla nicotina) Cosa? Quantità giornaliera? Quando per l'ultima volta? Fa uso di bevande alcoliche? Riceve o ha ricevuto consulenze o trattamenti in relazione al consumo di alcolici (compresi eventuali accertamenti/ visite/servizio di consulenza)? Quantità? Frequenza? Quando? Da parte di chi? Assume o ha mai assunto droghe negli ultimi 5 anni? (per esempio cannabis, eroina, ecstasy, ecc.) Assume o ha assunto regolarmente medicinali negli ultimi 5 anni? Si sta attualmente sottoponendo a cure mediche? Con che frequenza? Quando per l'ultima volta? Da quando a quando? del medico curante? Attualmente è inabile al lavoro? Attualmente soffre di malattie/disturbi della salute o postumi da incidenti? La sua capacità lavorativa o di guadagno è in qualche modo limitata? Negli ultimi 5 anni è mai stato inabile al lavoro (completamente o parzialmente) per più di 4 settimane senza interruzione? Per quale ragione? Grado/Entità Per quale ragione? Da quando a quando? Nella sua famiglia (genitori, fratelli e sorelle, nonni) si sono mai riscontrate malattie del sistema nervoso, malattie cardiache, ictus, diabete, tumore (intestino, seno, ovaie, prostata), malattia del rene policistico o malattie ereditarie prima dei 55 anni? Quali malattie? Riscontrate da chi? Riscontrate in quante persone? 2/5 Dichiarazione sullo stato di salute personale

3 5. Problemi di salute no sì Ulteriori informazioni no sì Soffre o ha mai sofferto di malattie, disturbi o affezioni negli ultimi 5 anni a. dell'apparato respiratorio come asma, bronchite cronica o ricorrente, enfisema, polmonite, tubercolosi polmonare o altro? b. del cuore o dei vasi sanguigni, quali ipertensione, disturbi all'apparato circolatorio, infarto miocardico, insufficienza cardiaca, astenia miocardica, cardiomiopatia, palpitazioni, apoplessia cerebrale, flebite, varici o altro? c. dell'apparato digerente, quali ernia diaframmatica, ulcere, infiammazioni o emorragie nell'esofago o nello stomaco, ittero, malattie del fegato, epatite, malattie della cistifellea, del pancreas o altri? d. degli organi urinari o genitali, quali malattie dei reni, dell'uretere, della vescica, della prostata o dei testicoli, disturbi dell'utero o delle ovaie, malattie al seno, calcoli, presenza di sangue o albumina nelle urine o altro? e. del sistema nervoso, quali epilessia, vertigini, paralisi, nevrite o altro? f. della psiche, come depressioni, disturbi d'ansia, disturbo da stress, disturbi alimentari, disturbi psicosomatici o somatoformi con o senza dolore cronico, burnout o altro? g. dell'apparato locomotore (ossa, articolazioni, colonna vertebrale, dischi intervertebrali, muscoli, legamenti e tendini) come dolori alla schiena, cervicali e alle spalle, artrosi, reumatismi o altro? h. degli occhi, quali acutezza visiva inferiore alla norma, debolezza visiva, retinopatia o altro? Diottrie : occhio sinistro occhio destro i. dell'udito, quali sordità, infiammazioni all'orecchio, acufene o altro? j. del metabolismo o del sangue, quali diabete, colesterolo alto, gotta, disturbi ormonali (tiroide, ghiandola surrenale), anemia, alterazione della coagulazione, leucemia, linfoma o altro? 3/5 Dichiarazione sullo stato di salute personale

4 k. del sistema immunitario o malattie infettive, come infezioni HIV, malattie trasmissibili sessualmente, epatite, borreliosi, malattie tropicali o altro? l. o altre malattie, disturbi o affezioni non menzionati nel presente elenco (adattamento tessutale come per esempio cancro, tumori, sarcomi, polipi o malformazioni, infermità congenita, ecc.)? Negli ultimi 5 anni ha mai consultato medici, chiropratici, osteopati, fisioterapisti, psicoterapeuti o altri esperti attivi nel settore sanitario che non siano stati ancora menzionati? Quale medico è informato al meglio sul suo stato di salute? Quando? Esito È prevista o è stata raccomandata una degenza ospedaliera o un'operazione? 6. Prestazioni no sì Ulteriori informazioni Percepisce prestazioni derivanti da un'assicurazione di indennità giornaliera, un'assicurazione d'invalidità, una cassa pensione, un'assicurazione militare, un'assicurazione infortuni o un'altra assicurazione sociale nazionale o straniera? Partecipa a misure di reinserimento tramite l'assicurazione d'invalidità? Sono state inoltrate richieste di prestazioni ad una delle compagnie assicurative di cui sopra? La cassa pensione precedente ha realizzato una riserva a causa di una condizione esistente? In caso di risposta affermativa, allegare la decisione o la relativa polizza assicurativa. In caso di risposta affermativa, allegare la decisione o la relativa polizza assicurativa. Se sì, si prega di allegare una copia del modulo di richiesta. Se sì, si prega di allegare una copia della riserva. 4/5 Dichiarazione sullo stato di salute personale

5 7. Informazioni sulla protezione dei dati In qualità di cassa pensione, il trattamento dei dati personali è alla base del nostro lavoro quotidiano. Siamo consapevoli di questa responsabilità, per questo motivo osserviamo rigorosamente le disposizioni della legge federale sulla protezione dei dati (LPD) e le sue prescrizioni. Raccogliamo i consensi necessari attraverso l'apposito modulo. Per decidere se e a quali condizioni un contratto può essere concluso, dobbiamo essere in grado di trattare i dati prima della stipulazione del contratto. Durante tutta la durata del contratto, il trattamento dei dati è necessario per scopi amministrativi e per l'analisi delle richieste. Prima della stipulazione e durante tutta la durata del contratto, può essere necessario, ai fini della valutazione dei rischi e di ulteriori chiarimenti, rivolgere richieste a terzi in patria e all'estero e scambiare i Suoi dati con tali soggetti. In primo luogo, trattiamo le informazioni contenute nella proposta di assicurazione; se necessario, otteniamo informazioni pertinenti da terzi (assicuratori precedenti, coassicuratori e riassicuratori, personale medico, dottori, autorità pubbliche, ospedali, assicurazioni sociali, medici e datori di lavoro). La persona da assicurare esonera il personale medico, gli ospedali, i medici, i dipendenti pubblici e gli assicuratori dall'obbligo di riservatezza nei confronti dell'asga. A sua volta, l'asga si impegna a mantenere riservate le informazioni ricevute. Luogo Data Firma della persona da assicurare Si prega d'inviare il presente modulo compilato, firmato e completo della documentazione necessaria al seguente indirizzo: Asga, Medizinischer Dienst, Postfach, 9001 St. Gallen. 5/5 Dichiarazione sullo stato di salute personale

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