Proposta per un assicurazione malattia con copertura sussidiaria dell infortunio

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1 3A Allfinanz Assekuranz Allnova AG - Beratungsstelle Assura Proposta per un assicurazione malattia con copertura sussidiaria dell infortunio Informazioni sull assicurato(a) Polizza n Agenzia n Agente n Collettività Cognome Data di nascita Sesso M F Stato civile Nº di tel. Nazionalità Nº AVS Statuto dipendente Indipendente Altro e indirizzo del datore di lavoro Per gli stranieri, permesso B C F G L N Si prega di allegare una copia del permesso di soggiorno. Coniuge di (cognome, nome) Rappr. legale per i minorenni (cognome, nome) Data di nascita Altri contratti Assura-Basis SA della famiglia (cognome, nome, polizza) Domicilio legale Complemento d indirizzo Cantone Indirizzo per l invio della corrispondenza se differente dal domicilio legale Complemento d indirizzo Cantone Assicurazioni secondo la legge sull assicurazione malattie (LAMal) gestite da Assura-Basis SA Infortunio senza con Premio mensile* Basis... Franchigia annua Medico di famiglia... Franchigia annua PharMed... Franchigia annua Ribasso familiare da 2 bambini *Su riserva d adattamento delle tariffe che intervengono fino alla data d entrata in vigore

2 Nominativo del suo attuale assicuratore Se beneficia di un assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal), la preghiamo d indicarci presso quale assicuratore. IMPORTANTE: senza questa informazione, non possiamo trasmettergli la prova dell affiliazione e la dimissione non sarà accettata. Secondo l articolo 64a, capoverso 6, LAMal, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d esecuzione. Provenienza dall estero Se viene dall estero, alleghi una copia del certificato di residenza o del suo permesso di soggiorno. Pagamento Mensile Trimestrale Semestrale (ribasso dell 1%) Annuale (ribasso del 2%) Vi prego di inviarmi il modulo d autorizzazione di prelievo automatico dal mio conto LSV (banca) Debit Direct (PostFinance) Posta elettronica Riceva la corrispondenza per posta elettronica via internet. Questo sistema è riservato agli assicurati che effettuano i pagamenti via internet, LSV o Debit Direct. Sì, desidero ricevere la posta elettronicamente. Ho letto il contratto su e l accetto. (se indirizzo diverso da quello già indicato): Medico di famiglia o PharMed Sì, desidero concludere l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie modello: Medico di famiglia PharMed Generalità del mio medico di famiglia (medico generico): Cognome Medico di famiglia - Fatta eccezione per i casi di urgenza e le consultazioni presso l oftalmologo ed il ginecologo, m impegno a consultare in primo luogo il medico di famiglia (generico, internista senza un altra specializzazione o pediatra per i bambini), il quale decide con me del prosieguo del trattamento e m indirizza, se necessario, da uno specialista. PharMed - Oltre all obbligo di consultare in primo luogo il medico di famiglia, m impegno ad acquistare i medicamenti e/o qualsiasi altra preparazione farmaceutica a carico dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso le farmacie autorizzate da Assura-Basis SA (eccetto in caso di urgenza o di soggiorno all estero). Indicazioni generali Entrata in vigore della copertura LAMal 0 1 «Dichiaro che i dati personali indicati su questo documento sono esatti e conformi alla realtà. Assumo la mia sola responsabilità per le risposte fornite, anche se quest ultime sono state trascritte da una terza persona. Ho ricevuto un esemplare delle condizioni di Assura-Basis SA.» Data Luogo Firma del proponente (o del suo rappresentante legale) Firma dell agente Nº Motiva

3 Proposta per un assicurazione LCA 3A Allfinanz Assekuranz Allnova AG - Beratungsstelle Assura Rinnovo Dati personali Cognome Data di nascita Sesso M F Polizza n Agenzia n Agente n Collettività Assicurazioni secondo la legge sul contratto d assicurazione (LCA) gestite da Assura SA Cure speciali estese Complementa Plus* Complementa Maxi* Complementa Extra*... Infortunio senza con Premi mensili Medicine alternative Natura* Medicine alternative prodigate da terapeuti (rubrica specifica da compilare)... Medna* Medicine alternative prodigate da medici (rubrica specifica da compilare)... Ospedalizzazione Priveco Varia* (2 letti) Priveco Plus Varia* (1 letto) Ospedalizzazione in privato limitata agli enti sovvenzionati nel cantone di domicilio... Optima Varia* (2 letti) Optima Plus Varia* (1 letto) Ospedalizzazione in privato con limitazione della scelta dell istituto in Svizzera... Ultra Varia* (1 letto) Ospedalizzazione in privato con libera scelta dell istituto in Svizzera... Hospita* Fr Capitale in caso d ospedalizzazione (da Fr , solo per gli adulti) Cure dentarie Denta* Denta Plus* (rubrica specifica da compilare)... Viaggi e vacanze Mondia*... Perdita di guadagno Pecunia* Fr. dal giorno... (allegare il questionario specifico) Fr. dal giorno... Decesso e invalidità (malattia) Previsia Malattia Capitale decesso e invalidità in seguito Decesso Invalidità a malattia diagnosticata dopo la sottoscrizione Fr. Fr. (CGA specifiche - Limitazioni all art. 7 CGA) Decesso e invalidità (infortunio) Decesso Invalidità Previsia* Capitale decesso e invalidità in seguito ad infortunio Fr. Fr. Previsia Plus Contributo giornaliero in caso d ospedalizzazione Capitale decesso e invalidità in seguito ad infortunio e prestazioni supplementari Fr. Fr. (Limitazioni all art. 7 CSC e all art CGA per gli incidenti anteriori al contratto) Fr. Indennità giornaliera in caso d incapacità lavorativa Fr. Termine di attesa giorni Spese di guarigione compl. SÌ NO Premio mensile LCA... Ribasso di combinazione... Premio netto LCA... Un ribasso familiare del 20% è accordato su ogni categoria sottoscritta (salvo categorie Previsia) per i bambini fino a 18 anni *Sono escluse dalle nostre coperture complementari le prestazioni correlate alle malattie già esistenti, alla maternità (ai sensi dell art. 2.6 CGA, nonché all interruzione o alla conservazione della gravidanza, ai metodi di procreazione assistita e alle cure contro la sterilità secondo l art CGA), al trattamento dell obesità, alle cure palliative e alle malattie psichiche, salvo disposizioni contrarie nelle condizioni d assicurazione

4 Cognome Stato di salute Quale medico consulta abitualmente? Cognome, nome Indirizzo Data dell ultima consultazione (mese/anno) Motivi La cura è attualmente terminata? SÌ NO È guarito(a)? SÌ NO La sua statura esatta cm Il suo peso esatto kg SÌ NO 1) È attualmente malato o inabile al lavoro?... 2) È stato in cura o ospedalizzato in questi ultimi dieci anni?... 3) È prevista o prevedibile una cura medica o un ospedalizzazione?... 4) Presenta o ha presentato una o diverse delle affezioni seguenti: a) Affezioni psichiatriche o neurologiche (depressione, disturbi psichici o nevrotici, epilessia, svenimento, vertigini, ecc.)?... b) Affezioni del sistema respiratorio (asma, polmonite, tosse cronica, ecc.)?... c) Affezioni cardiache o del sistema circolatorio (infarto, ipertensione, ipotensione, affezioni venose o arteriose, flebite, ecc.)?... d) Varici o stato varicoso?... e) Affezioni del sistema digestivo (stomaco, intestino, fegato, cistifellea, pancreas, milza, itterizia, ulcere, emorroidi, ecc.)?... f) Affezioni urinarie e degli organi genitali (reni, vescica, prostata, calcoli, malattie veneree, ecc.)?... g) Malattie delle ossa e delle articolazioni (ginocchio, gomito, legamenti, colonna vertebrale, ernia discale, sciatica, lombalgia, artrite, reumatismi, ecc.)? h) Malattie della pelle o dei sensi (eczema, psoriasi, disturbi oculari o auditivi, ecc.)?... i) Malattie funzionali (diabete, disturbi della tiroide, gotta, eccesso ponderale, bulimia, anoressia, ecc.)?... j) Malattie infettive (tubercolosi, malaria, infezioni HIV, AIDS, epatite, ecc.)?... k) Malattie cancerose o tumorali?... l) Malattie psicosomatiche o neurovegetative, allergie, emicrania?... m) Malformazioni, deformazioni o infermità?... 5) Assume regolarmente dei medicinali?... Se sì, quali? Dose Motivi 6) Ha seguito o prevede di seguire una cura (termale, dimagrante, di convalescenza, di riabilitazione, ecc.)?... 7) Ha subito un intervento chirurgico?... 8) Presenta dei postumi di un infortunio?... 9) È a conoscenza di problemi legati al suo stato di salute che non sono ancora stati curati?... 10) Ha o ha avuto una consumazione regolare di alcool o tabacco?... Se sì, quando e in quale quantità? 11) Consuma o ha consumato delle sostanze stupefacenti?... Se sì, quale(i) tipo(i) di prodotto(i) e in che epoca? 12) a) Percepisce o ha richiesto delle prestazioni dell AI, dell assicurazione militare o di un altra assicurazione? (Se sì, allegare una copia della decisione) b) Percepisce attualmente delle prestazioni dell assicurazione di disoccupazione?... 13) Vuole comunicare direttamente al nostro medico di fiducia un informazione confidenziale sul suo stato di salute?... Se sì, lo può fare per iscritto entro 5 giorni a Assura SA, Medico di fiducia, Case postale 532, 1009 Pully 14) Per le donne IMPORTANTE: le prestazioni in caso di maternità sono escluse da tutti i nostri prodotti LCA. a) Presenta o ha presentato delle affezioni ginecologiche (ovaie, utero, tube uterine, sterilità, disturbi della menopausa o della premenopausa, ecc.) o un affezione dei seni?... b) È incinta?... Se sì, data presunta del parto c) Nominativo e indirizzo del suo ginecologo Data dell ultima consultazione

5 Informazioni complementari (in caso di risposta affermativa ad una delle domande sullo stato di salute) Malattie, infortuni, disturbi, Inizio della cura Fine della cura Guarigione Medici curanti o enti ospedalieri esami medici, ecc. (mese/anno) (mese/anno) totale (Nominativo e indirizzo) Numeri SÌ NO (Se necessario, usare un foglio complementare) Copertura Denta/Denta Plus Qual è il suo medico dentista attuale? (Nominativo, indirizzo, n di tel.) Data dell ultima consultazione Questionario per una domanda di trasferimento dalla categoria Denta alla categoria Denta Plus nonché per i bambini fino al loro 8 anno (da compilare da parte del rappresentante legale) Presenta o ha presentato un problema dentario? SÌ NO Se sì, quale (malposizionamento dentario, carie, postumi d infortunio, ecc.)? È in corso o è prevista una cura dentaria o ortodontica? SÌ NO Ha già consultato o contattato un medico dentista? SÌ NO Se sì, nominativo del dentista Data Motivi Per i nuovi assicurati da 8 anni: un questionario specifico da compilare dal suo medico dentista le sarà indirizzato prossimamente. Copertura Natura/Medna 1) Ha presentato dei disturbi di salute in questi ultimi dodici mesi? SÌ NO Se sì, quali? 2) È prevista una cura? SÌ NO Motivi Da chi? (Nominativo, indirizzo, n di tel.) 3) Ha già consultato uno o più terapisti in medicine alternative? SÌ NO Se sì, quali? a) Motivi b) Metodo di trattamento e numero di sedute necessarie c) Inizio della cura (mese/anno) Fine della cura (mese/anno) d) La cura è attualmente terminata? SÌ NO e) È guarito(a)? SÌ NO

6 Informazioni sull assicurato(a) Nº di tel. Nazionalità Professione Statuto dipendente Indipendente Altro e indirizzo del datore di lavoro Rappr. legale per i minorenni (cognome, nome) Data di nascita Domicilio legale Complemento d indirizzo Cantone Pagamento Mensile Trimestrale Semestrale (ribasso dell 1%) Annuale (ribasso del 2%) Vi prego di inviarmi il modulo d autorizzazione di prelievo automatico dal mio conto LSV (banca) Debit Direct (PostFinance) Entrata in vigore e durata contrattuale del contratto LCA Entrata in vigore della copertura LCA Scadenza del premio LCA: 1 gennaio Durata minima del contratto per le coperture LCA: 5 anni 0 1 Edizione delle CGA per la LCA Data Luogo Firma del proponente (o del suo rappresentante legale) Firma dell agente Nº Motiva Dichiarazione del proponente «Con l apposizione della mia firma dichiaro di aver risposto con precisione ed esattezza al presente questionario e agli altri eventuali documenti allegati. Mi assumo la piena responsabilità per le risposte date, anche se sono state trascritte da terzi. Sono consapevole che in caso di falsa dichiarazione o di dichiarazione incompleta posso incorrere in provvedimenti che possono comportare la non copertura e la disdetta del contratto d assicurazione ai sensi dell articolo 6 LCA. Autorizzo tutti i fornitori di prestazioni (medici, terapeuti, ospedali, ecc.) e tutte le assicurazioni a trasmettere al medico di fiducia di Assura SA, rispettivamente al responsabile dell analisi del rischio, tutte le informazioni indispensabili all analisi del rischio. Autorizzo in particolare Assura SA a prendere atto, in vista dell analisi del rischio, di tutti i dati a disposizione di Assura-Basis SA. Prendo nota che le informazioni in tal modo ottenute saranno trattate in modo confidenziale. Sono stato informato di essere vincolato dalla presente proposta d assicurazione durante 14 giorni dal momento in cui è consegnata direttamente ad Assura SA o ad un consulente assicurativo, oppure durante 4 settimane se Assura SA mi annuncia, entro il termine di 14 giorni, che è necessario un esame medico. La proposta sarà considerata accettata solo quando avrò ricevuto una polizza d assicurazione o una conferma scritta. Qualsiasi modifica dello stato di salute avvenuta fino al ricevimento della citata comunicazione dev essere annunciata all assicuratore. In applicazione dell articolo 45 LSA relativo all obbligo d informare da parte degli intermediari assicurativi, confermo di aver ricevuto da parte del consulente assicurativo, su un supporto durevole, le informazioni che riguardano la sua identità ed il suo indirizzo, le coperture assicurative che propone, il nome delle imprese d assicurazione con le quali collabora, l utilizzo dei dati che gli sono stati trasmessi e un informazione sui rapporti di collaborazione tra il consulente assicurativo ed Assura SA. Con l apposizione della mia firma confermo di aver ottenuto le Condizioni generali per l assicurazione malattia complementare (CGA) e le Condizioni speciali per l assicurazione malattia complementare (CSC) applicabili alle categorie d assicurazione scelte, che sono parte integrante del contratto, e di aver preso nota dei diritti e degli obblighi che vi sono menzionati. Sono stato informato in particolare della durata minima del contratto (5 anni), dei termini di disdetta (al minimo 6 mesi prima della data di scadenza dei premi), e dei limiti di copertura previsti all articolo 4.1 delle CGA. A tale proposito, sono stato informato in modo particolare che sono escluse dalle coperture complementari le prestazioni correlate a delle malattie preesistenti, alla maternità (ai sensi dell art. 2.6 CGA, nonché all interruzione o alla conservazione della gravidanza, ai metodi di procreazione assistita e ai trattamenti della sterilità secondo l art CGA), al trattamento dell obesità, a delle cure palliative e a delle malattie psichiche, salvo disposizioni contrarie nelle condizioni d assicurazione.» Firma del proponente (o del suo rappresentante legale) Preavviso del medico di fiducia (ad uso interno) Decisione della direzione (ad uso interno) Proposition d assurance LAMal+LCA - JV (IPA) - ST (MRK) / NA (MRK) - juillet 2014

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