LA PRESA IN CARICO DELLA RICHIESTA DI PSICOTERAPIA. MODELLI A CONFRONTO

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1 CESP Centro Studi di Psicoterapia e Psicologia della Salute Progetto di ricerca LA PRESA IN CARICO DELLA RICHIESTA DI PSICOTERAPIA. MODELLI A CONFRONTO Il Progetto si propone di indagare i fattori critici e di successo degli interventi terapeutici, in particolare quelli legati alla gestione della fase istituente della relazione terapeutica, vale a dire la presa in carico della richiesta di psicoterapia. Obiettivo del progetto è lo studio del ruolo giocato dai primi momenti di costruzione del rapporto tra paziente e terapeuta generalmente dedicati alla gestione della richiesta d intervento, alla valutazione del paziente e alla definizione del contratto terapeutico. L ipotesi generale che si intende verificare è che il modo con cui viene gestita la fase istituente esercita un influenza decisiva sul successivo decorso della psicoterapia in termini di qualità dell alleanza terapeutica, probabilità di drop out, efficacia complessiva. A fine di verificare questa ipotesi, il progetto prevede il confronto longitudinale tra psicoterapie caratterizzate da 3 diversi modelli di gestione della fase istituente - la valutazione psicodiagnostica tradizionale (Grandi, 2010) 1, il collaborative assessment (Fischer, 1985) 2, il modello di analisi della domanda (Carli, 1993) 3 (Cfr. tab. 1). Tab. 1 Modelli di gestione della fase istituente previsti dal protocollo Assessment psicodiagnostico Collaborative assessment Analisi della domanda Finalità Pervenire ad una valutazione Pervenire ad una valutazione Elaborazione delle diagnostica globale del paziente (sintomatologia psicopatologica, struttura di personalità, modalità condivisa da parte del clinico e dell utente sulla natura del problema che ha motivato la dimensioni simbolico relazionali, livello e tipologia di consultazione, sulle competenze cognitive), che orienti la scelta del trattamento. Strumenti Colloquio anamnestico e somministrazione di test standardizzati. implicazioni di tali problemi, e sul modo con cui possono essere superati, tramite l identificazione di risorse e aree di sviluppo. Colloquio che include la condivisione degli aspetti pratici dell assessment (quali strumenti saranno utilizzati, quando, perché) e test standardizzati. emozionali che organizzano la richiesta di consultazione (la definizione del problema, la rappresentazione delle sue determinanti e della funzione psicologica) e sviluppo della committenza. Colloquio di analisi della domanda 1 Grandi A. (2010). La psicodiagnosi. Torino: Cortina 2 Finn, S.E. (2007). In Our Clients' Shoes: Theory and Techniques of Therapeutic Assessment (Counseling and Psychotherapy: Investigating Practice from Scientific, Historical, and Cultural Perspectives. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; Fischer, C. (1985). Individualizing Psychological Assessment. Belmont, CA: Brooks/Cole. 3 Carli, R. (1993). L analisi della domanda in psicologia clinica. Milano: Giuffré. 1

2 Ipotesi Lo studio intende verificare le seguenti ipotesi: a) I 3 modelli si caratterizzano per il diverso livello di: i) partecipazione attiva del paziente alla costruzione della relazione terapeutica; ii) capacità del paziente di riflessività sulla decisione di entrare in terapia. Più nello specifico, si ipotizza che queste 2 componenti risultino più elevate nel modello di analisi della domanda, intermedie nel collaborative assessment e più basse nel modello diagnostico tradizionale. b) Il livello delle due componenti (partecipazione paziente e livello di riflessività) influenza positivamente la qualità del successivo processo terapeutico e i suoi esiti. c) L impatto delle due componenti è moderato dalle caratteristiche del paziente, del terapeuta e da fattori contestuali (disponibilità di tempo, modalità dell invio, contesto istituzionale, modelli culturali ) Campione: Utenti del CESP dell ISBEM, con possibilità di estensione ad altri centri clinici italiani DISEGNO. Il protocollo di ricerca si articola in 5 fasi (grafico 1) Obiettivi clinici, attività (terapeutiche e di somministrazione degli strumenti), durata e finalità di ricerca di ciascuna fase sono descritti in tabella 2. Si rimanda invece alla tabella 3 per i dettagli sugli strumenti. 2

3 Tab. 2. Articolazione delle fasi Obiettivi Attività Durata Dati raccolti FASE 0. Presentazione del protocollo di intervento FASE 1. Istituente (Presa in carico della richiesta) FASE 2. Valutazione fase 1 Condivisione con l utente delle finalità cliniche e di ricerca del protocollo; presentazione delle fasi previste e delle attività ad esse connesse. Raccolta delle prime valutazioni relative alla richiesta di psicoterapia. Presa in carico della richiesta di psicoterapia Analisi post della Fase 1 Colloquio con il direttore scientifico e clinico o con il coordinatore clinico del CESP. - Compilazione, da parte del paziente, di strumenti self report - per la valutazione del quadro clinico generale, dell ansia di stato e di tratto, dei sintomi depressivi, della qualità della vita, del benessere soggettivo - e di un questionario per la rilevazione dei modelli di rappresentazione e delle attese rispetto al servizio. Compilazione, a cura del direttore o del coordinatore che ha condotto il colloquio, di una scheda descrittiva dei contenuti della richiesta, e di self report per la valutazione della percezione iniziale e del controtransfert. Al termine del colloquio il paziente è assegnato (sulla base di una procedura randomizzata) ad uno dei 3 modelli di presa in carico previsti dal protocollo - a) Modello diagnostico tradizionale; b) Collaborative assessment; c) Analisi della domanda. Colloqui clinici finalizzati alla presa in carico della richiesta, secondo i modelli a), b), o c). Compilazione, a cura del clinico che conduce la fase istituente, dei seguenti strumenti: Batteria di questionari self report per la valutazione del processo (valutazione della percezione iniziale, del controtransfert, dell alleanza terapeutica); questionario per la valutazione finale della fase istituente. Self report per la valutazione delle caratteristiche del paziente e del cambiamento (valutazione del funzionamento globale e della personalità). Raccolta delle valutazioni del paziente rispetto alla fase istituente: attese e soddisfazione per l intervento fruito; valutazione dell alleanza terapeutica. 1 incontro di accesso al servizio, comprensivo di colloquio, di 1 ora e mezza circa 4 incontri di 50 minuti a frequenza settimanale (a partire dalla settimana successiva al primo contatto della fase O) 2 incontri di circa un ora e mezza ciascuno (entro una Raccolta indicatori relativi alle caratteristiche del paziente (sintomi, caratteristiche di personalità, funzionamento sociale, modelli di attesa e percezione del servizio) e della sua richiesta di psicoterapia, per come rilevabili prima dell avvio dell intervento. Raccolta indicatori di processo per il confronto tra modelli diversi di presa in carico della richiesta e di indicatori delle caratteristiche di personalità e di funzionamento globale del paziente, per come rilevabili alla fine della fase istituente. Raccolta indicatori di qualità della relazione clinica in fase istituente e indicatori delle 3

4 FASE 3. Psicoterapia FASE 4. Valutazione fase 3 FASE 5. Follow up Intervento psicoterapeutico Analisi post della Fase 3 Valutazione stato di salute psicologica del paziente Somministrazione al paziente di strumenti di valutazione del funzionamento cognitivo. Compilazione, da parte del paziente, di strumenti self report per la valutazione della sintomatologia, del benessere soggettivo, della qualità delle relazioni interpersonali e della qualità della vita. Colloqui psicoterapeutici. Compilazione, da parte del paziente, di strumenti self report per la valutazione del processo psicoterapeutico e dei suoi esiti. Compilazione, a cura del clinico, di strumenti per la valutazione della personalità e del funzionamento globale, nonché di strumenti per la valutazione del processo: percezione iniziale, setting e della valutazione finale, alleanza terapeutica, controtransfert Raccolta delle valutazioni del paziente - relative a: sintomatologia, benessere soggettivo, qualità della vita - tramite gli strumenti già utilizzati in ingresso (FASE 0) e nella fase di valutazione della fase istituente (FASE 2). Raccolta delle valutazioni del paziente sulla qualità delle relazioni interpersonali, tramite gli stessi strumenti utilizzati nella FASE 2. Colloquio di follow up. Compilazione, da parte del clinico, di uno strumento per la valutazione del funzionamento globale, già compilato alla fine della fase istituente (FASE 1) e alla fine della psicoterapia (FASE 3). Compilazione, da parte del paziente, di strumenti self report per la valutazione della sintomatologia, del benessere soggettivo, e della qualità della vita, già proposti in ingresso (FASE 0), nella valutazione della fase istituente (FASE 2) e alla fine del processo terapeutico (FASE 3). settimana dalla conclusione della fase 1) 1 ciclo di 25 sedute di 45 minuti, a frequenza settimanale (ciclo eventualmente rinnovabile in ragione delle valutazioni finali del terapeuta e del paziente). 2 incontri di circa un ora e mezza ciascuno, (il primo a distanza di una settimana dalla conclusione della psicoterapia) 4 incontri complessivi, a 3, a 6, a 12 e a 24 mesi dalla conclusione del processo psicoterapeutico (fase 3) salute psicologica del paziente (benessere soggettivo, funzionamento sociale, modelli culturali). Raccolta indicatori di processo della psicoterapia e indicatori delle caratteristiche di personalità e di funzionamento globale del paziente, per come rilevabili alla fine dell intervento psicoterapeutico. Raccolta indicatori delle salute psicologica del paziente (benessere soggettivo, funzionamento personalità, funzionamento sociale). Valutazione stabilità dei cambiamenti precedentemente registrati. 4

5 MONITORAGGIO MODELLI DI GESTIONE DELL INVIO E DELL INTERVENTO Periodicamente, e comunque almeno una volta ogni quindici giorni, i clinici implicati nel protocollo si confronteranno sulle modalità operative di gestione del caso loro assegnato, a partire dalla resocontazione dei colloqui e/o dai trascritti delle sedute. Ciò al fine di: - monitorare la coerenza delle modalità operative utilizzate e il modello di gestione concordato; - analizzare in termini microanalitici il processo e valutare la coerenza tra azioni messi in campo ed obiettivi esplicitati. 5

6 Tab. 3. Tabella riepilogativa strumenti e tempi di somministrazione Aree di Strumenti indagine Symptom Checklist 90-Revised SCL R 90 STRUMENTI SELF REPORT PER I PAZIENTI STRUMENTI SOMMINISTR ATI DAL CLINICO CLINICI Sintomi, problemi interpersonali, funzionamento sociale Qualità della vita Funz. Globale Modelli culturali Problemi interpersonali Valutazione processo Alleanza terapeutica Funzionamento cognitivo Percezione iniziale Controtransfert Alleanza terapeutica Valutazione processo Funzionamento globale (Derogatis et al. 1976) State Trait Anxiety Inventory STAI Y (Spielberger et al. 1970) Beck Depression Inventory - BDI (Beck 1967) Outcome Questionnaire - OQ 45 (Lambert et al. 1996; valid. italiana a cura di Chiappelli, Lo Coco et Al. 2008) Short Form Health Survey 12 SF 12 (Ware et Al. 1995) Satisfaction With Life Scale - SWLF (Denier et Al. 1985) Questionario Immagine del contesto sociale e del servizio (Mossi, Salvatore, 2011; Mannarini et Al., 2012) Inventory of Interpersonal Problem Short Circumplex Form - IIP SC (Barkham 1996) Questionario Valutazione Psicoterapia - QVP Patient Session report (Pfammatter, Endtner, e Tschacher 2012) Working Alliance Inventory Short Form Revised WAI SR (Hatcher e Gillaspy 2006) Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS R (validaz. italiana a cura di Orsini et Al. 2009) Questionario Percezione Iniziale - QPI Conteurtransference Questionnaire - CTQ (Zittel, Conklin e Westen 2003) Working Alliance Inventory T WAI T (Horvarth, 1981; versione italiana a cura di Lingiardi) Questionario valutazione fase istituente (setting e presa in carico) Global Assessment of Functioning Scale - GAF (DSM IV) Questionario sul Funzionamento Mentale 27 - QFM 27 (Albasi et al. 2012) Fase di somministrazione

7 Personalità Setting e valutazione finale Shedler-Westen Assessment Procedure SWAP 200 (Stephenson 1953, Block 1961, 1978) Psychodinamic Diagnostic Prototype - PDP; Core Preoccupations Questionnaire - CPQ Patogenetic Beliefs Questionnaire - PBQ, (Gazzillo Lingiardi e Del Corno 2009) Questionario Setting e Valutazione finale - SVF 7