Il sottoscritto... nato a... il... C.F. residente a... Prov... Via... n... CAP eventuale contatto telefonico

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1 DOMANDA PER AVVISO ESPLORATIVO per individuare l operatore economico a cui affidare il SERVIZIO DI PUNTI DI RICARICA PER IL PAGAMENTO DELLE TARIFFE DEI SERVIZI SCOLASTICI DAL 01/09/2018 AL 30/09/2019 Procedura ex art. 36 comma 2 lett.a) del D.Lgs. n.50/2016, da svolgere in modalità telematica Oggetto: Codice CIG n. ZC02410D0D MENSA; CIG n. Z7F2410D2E_ NIDO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46,47 E 48 DEL DPR 445/2000 DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O ALTRA PERSONA DOTATA DI POTERI DI FIRMA (ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA ) Il sottoscritto nato a..... il..... C.F. residente a..... Prov.... Via..... n.... CAP eventuale contatto telefonico.. nella sua qualità di Legale Rappresentante o di Procuratore (se procuratore allegare copia della relativa procura notarile - generale o speciale - o altro documento da cui evincere con chiarezza i poteri di rappresentanza) dell impresa con sede legale in Via n.... CAP... Città... Prov.... Cod. Fiscale Impresa P. IVA (se diversa dal cod. fiscale) tel fax... pec contatto telefonico della persona di riferimento per necessità di tipo tecnico.il cui nominativo è... contatto telefonico della persona di riferimento per necessità di tipo amministrativo il cui nominativo è CONSAPEVOLE -delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; 1

2 -che qualora dal controllo emerga la non veridicità di quanto dichiarato la S.A. procederà all esclusione dell Impresa che rappresento dalla gara, all escussione della cauzione provvisoria (se prevista nel bando) ed alla segnalazione del fatto alle Autorità competenti IN RELAZIONE ALL AVVISO ESPLORATIVO per indagine di mercato DI CUI IN OGGETTO PROT.N. PUBBLICATO SUL SITO DEL COMUNE DI SIGNA DICHIARA a sensi dell art. 45 del D. Lgs. 50/2016 di partecipare alla gara, come (scegliere tra le opzioni) impresa singola ovvero mandataria di raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale già costituito fra le imprese..con atto di scrittura privata autenticata di cui si indicano gli estremi.oppure da costituirsi fra le imprese che fin da ora si impegnano in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ditta individuata come capogruppo la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. ovvero mandante di raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale già costituito fra le imprese.. con atto di scrittura privata autenticata di cui si indicano gli estremi.oppure da costituirsi fra le imprese che fin da ora si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ditta.individuata come capogruppo la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. N.B. E fatto divieto ai concorrenti di partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo ovvero di partecipare alla stessa gara anche in forma individuale qualora abbia Già partecipato alla medesima in raggruppamento. 1) che la ditta è iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di... per attività corrispondente al servizio oggetto della presente procedura di affidamento ed attesta i seguenti dati: nr. di iscrizione..data di iscrizione..durata della ditta/data termine 2 ) in relazione ai requisiti generali per contrattare con la pubblica amministrazione di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art.80 del D.Lgs. n.50/2016, 3) di aver preso cognizione e di accettare l oggetto del servizio nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla procedura e sulla sua esecuzione indicate 2

3 nell Avviso e nel Capitolato del servizio che con la presentazione della domanda si intende accettato; 4) di impegnarsi, qualora invitato tramite la procedura START e presentare l offerta per la gestione del servizio ottemperando ad ogni altro adempimento in successivi atti richiesti ESCLUSIVAMENTE ATTRAVERSO LA PIATTAFORMA START (nel caso in cui l operatore non sia iscritto alla nuova piattaforma, dal gennaio 2018, Start Regione Toscana); 5) che la gestione del servizio rientra tra le proprie finalità statutarie e che sussiste coerenza tra la gestione del servizio e le normative inerenti il settore di appartenenza del soggetto; 6) di accettare che la domanda presentata a seguito dell Avviso non costituisce presunzione di ammissibilità del concorrente e che l individuazione dell operatore economico a cui rivolgersi per l affidamento diretto avverrà da parte del RUP come indicato nell Avviso, che la stazione appaltante potrà procedere oltre ai controlli a seguito della presentazione offerta su Start, all esclusione anche in ragione di cause ostative intervenute. In ordine al possesso dei requisiti di idoneità professionale ex art. 83 del D.Lgs.50/2016: - di essere in possesso della capacità economica finanziaria capacità economica finanziaria con la dimostrazione del fatturato globale nell anno scolastico 2016/2017 di almeno euro ,00 ( allegare documentazione utile a tale dimostrazione ) ; - di avere attualmente un organico medio annuo di n. dipendenti (compresi impiegati amministrativi, tecnici e operai), di avvalersi dell opera di volontari n. ; -che per le lavorazioni da eseguire per il Comune di Signa sarà impegnato un organico complessivo di n. unità lavorative di cui dipendenti ; -che al personale dipendente è applicato il seguente C.C.N.L. ; -che l impresa è in regola con gli obblighi di natura contributiva ed assicurativa nei confronti dei propri dipendenti e che è titolare delle seguenti posizioni: Codice cliente INAIL sede di Matricola INPS sede di Codice Cassa Edile sede di -che l impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale di cui all art.26 del D. Lgs n.81 (come integrato dal D. Lgs n.106) ed all art.16 della L.R n.38 con successive modifiche ed integrazioni: : 7) di impegnarsi ad adempiere, in caso di aggiudicazione, a tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della L. n. 136 del 13/08/2010 e successive modifiche; 8) di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge e di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti; 9) di essere in possesso di certificazione di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata dalla Società..in data.con scadenza..; di essere in possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del Regolamento CE n.1221/2009 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 25 novembre 2009 in data.con scadenza ; 3

4 di essere in possesso di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO rilasciata dalla Società..in data.con scadenza..; di aver sviluppato un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI ES ISO o un impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067; di non essere in possesso di alcuna delle certificazioni sopra indicate; 10) di impegnarsi a rispettare e a far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo gli obblighi di condotta, per quanto compatibili, previsti del Codice di comportamento dei dipendenti pubblici approvato dal Comune di Signa con Delibera di Giunta Comunale n. 1 del 07/01/2014 e disponibile sul sito internet comunale nella sezione Amministrazione Trasparente Disposizioni generali Atti generali; 11) di essere in possesso dei requisiti previsti dall art. 16 della LRT 30/2007 in quanto: è stato nominato il Responsabile del servizio di prevenzione e protezione aziendale ex art.17 del vigente D. Lgs. n.81/2008 nella persona del sig. nato a il ; ai sensi dell art.18 del vigente D. Lgs. n.81/2008, è stato nominato il medico competente nella persona del dott. con studio in ; è stato redatto il documento di valutazione dei rischi ex artt.17 e 28 del vigente D. Lgs. n.81/2008; è stata effettuata adeguata formazione ai propri lavoratori in materia di sicurezza e di salute; i rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza sono individuati nelle seguenti persone: Nome/Cognome Luogo/data nascita Codice fiscale 12) di chiedere che ogni comunicazione inerente la gara in esame sia trasmessa tramite pec all indirizzo.o in subordine tramite fax al nr.. PRESETA LA SEGUENTE OFFERTA : 1) RIBASSO OFFERTO SULLA REMUNERAZIONE A BASE DI GARA % (NON DEVE ESSERE SUPERIORE ALLA PERCENTUALE DI 1,69%) PUNTO 4 DELL AVVISO E ART. 3 DEL CAPITOLATO 2) DI IMPEGNARSI AD EFFETTUARE IL SERVIIZO NEL SEGUENTE ORARIO ART. 2 DEL BANDO: DAL LUNEDI AL SABATO ORARIO 8.30/20.00 a. DOMENICA ORARIO: GARANZIA E RISERVATEZZA DEI DATI (Privacy) Il Comune di Signa dichiara che, in esecuzione agli obblighi imposti dal Regolamento UE 679/2016 in materia di protezione dei dati personali, relativamente al presente contratto, potrà trattare e pubblicare i dati personali del contraente sia in formato cartaceo che elettronico, per finalità pubblica, di natura precontrattuale e contrattuale e per i connessi eventuali obblighi di legge. Il trattamento dei dati avverrà ad opera di soggetti impegnati alla riservatezza, con logiche correlate alle finalità e comunque in modo da garantire la sicurezza e la protezione dei dati. 4

5 In qualsiasi momento potrete esercitare i diritti di cui al Regolamento UE 679/2016. Il Titolare del trattamento è il Comune di Signa. Il responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del servizio SETTORE 2 SERVIZI ALLA PERSONA, dott.ssa Valentina Fantozzi_ ( v.fantozzi@comune.signa.fi.it). L informativa sul trattamento dei dati personali, i diritti dell interessato ed il modello di esercizio dei diritti potranno essere consultati sulla home page del sito istituzionale del Comune di Signa: nella sezione Privacy - Regolamento UE 679/2016. data Firma Ai sensi degli artt. 38 e 47, comma 1, del D.P.R. 445/2000 s.m.i. il sottoscritto allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità. 5