Il Fegato e le Vie Biliari. Federica Sozio Malattie Infettive, ASL Pescara

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1 Il Fegato e le Vie Biliari Federica Sozio Malattie Infettive, ASL Pescara

2 Non digerisco bene, sarà il fegato?.. mi sono venute delle pustole, è sicuramente il fegato... ho male dalla parte del fegato...le ho portato gli esami che ho fatto per la donazione perchè i valori del fegato non sono normali...

3 Funzioni del fegato Processazione di amino acidi, lipidi, carboidrati, vitamine assorbiti con la dieta Sintesi delle proteine seriche Detossificazione e secrezione nella bile di prodotti tossici endogeni ed ambientali (xenobiotici)

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9 IL FEGATO HA TRE FUNZIONI FONDAMENTALI FUNZIONE VASCOLARE,per il deposito del sangue FUNZIONE SECRETORIA, secrezione bile canale al. FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA. L unità funzionale è il LOBULO EPATICO Presente in unità nel fegato umano

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11 Il sangue proveniente dalla vena porta scorre nelle venule portali e da qui, attraverso i sinusoidi venosi, affluisce alla vena centrale del lobulo epatico. L epatocita presenta un polo vascolare ed uno biliare. I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da cellule endoteliali e da cellule di Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da riuscire ad allontanare circa il 99% dei batteri proveniente dal sangue venoso portale (in particolare batteri della flora del colon).

12 Il fegato riceve per il 20% sangue arterioso dall'arteria epatica, il restante 80 % giunge dalla vena porta. Se vi è un ostacolo al deflusso del sangue la pressione nella vena Porta può aumentare con conseguente dilatazione a monte lungo il tragitto di minor resistenza (reticolo venoso superficiale, varici). Viceversa vi può essere un aumento di pressione a valle del fegato a livello della vena cava fino a mmhg per ostacolo al deflusso o a deficit della pompa cardiaca con conseguente ingorgo a livello del fegato e successiva sofferenza e necrosi cellulare epatica per stasi e distensione continua dei sinusoidi.

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14 Le cellule epatiche secernono la bile, la quale attraverso i canalicoli biliari giunge ai dotti biliari e poi via via, verso dotti sempre più grandi, fino al dotto epatico ed al coledoco La bile è composta da acqua per l'82%, quindi da acidi biliari (12%), lecitina ed altri fosfolipidi (4%) e colesterolo non esterificato (0,7%). I sali biliari primari vengono sintetizzati dalle cellule epatiche a partire dal colesterolo endogeno, coniugati ed in parte vengono riassorbiti con la circolazione enteroepatica.. Nell'intestino i sali biliari esplicano la loro funzione emulsionante o detergente sulle particelle di grasso alimentare, frammentandole in particelle più piccole e rendendole idrosolubili.

15 Inoltre i sali biliari favoriscono l'assorbimento intestinale degli acidi grassi, dei monogliceridi, del colesterolo e di altri lipidi. Mancando i sali biliari viene perduto dall'intestino circa il 40% dei lipidi che si "portano dietro" anche le vitamine liposolubili (vit.a,d,e,k) Circa il 94% dei sali biliari viene riassorbito dalla mucosa intestinale insieme coi lipidi, coi quali hanno formato un legame, e dai quali si staccano non appena penetrati nel circolo ematico. Passano poi ai vasi portali e ritornano al fegato, ove vengono riassorbiti a livello dei sinusoidi dalle cellule epatiche e trasportati infine nei dotti biliari. La secrezione giornaliera di bile è di circa ml e gli acidi biliari ricircolano mediamente dalle 5 alle 10 volte al giorno nel circolo entero-epatico.

16 La bilirubina circolante prodotta per l'80-90% dalla lisi dei globuli rossi giunge al fegato legata all'albumina (non idrosolubile). Le cellule epatiche provvedono a "catturarla" ed a renderla solubile legandola a sostanze particolari (acido glucuronico e ione solfato). Viene poi secreta nei canalicoli biliari e attraverso le vie biliari extraepatiche, giunge nel duodeno dove, per azione della flora batterica intestinale, viene trasformata ed eliminata con le feci come stercobilinogeno ed in parte riassorbita ed eliminata per via urinaria come urobilinogeno.

17 Altra funzione importante del fegato riguarda il metabolismo delle proteine che potremo così riassumere: 1) desaminazione degli aminoacidi, affinché possano essere utilizzati a scopi energetici 2) produzione di urea, per rimuovere l'ammonio prodotto dai batteri intestinali 3) sintesi delle proteine del plasma 4) sintesi di aminoacidi e altri prodotti chimici

18 Il fegato interviene nel metabolismo dei glucidi con il mantenimento dell'omeostasi glucidica, da un lato attraverso la sintesi e l'immagazzinamento degli idrati di carbonio (gluconeogenesi e glicogenosintesi) e dall'altro attraverso la loro mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi). Il fegato esplica anche importanti funzioni nel metabolismo dei lipidi ed in particolare nei confronti di acidi grassi (degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi, sintesi di fosfolipidi) e della sintesi del colesterolo. Inoltre funziona come deposito di vitamine e ferro e provvede alla sintesi di alcuni fattori della coagulazione (fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, IX, X).

19 OGNI PAZIENTE CON SOSPETTO DI EPATOPATIA DEVE ESSERE VALUTATO FOCALIZZANDO L ATTENZIONE SU : ANAMNESI RICERCA DEI SINTOMI ESAME OBIETTIVO

20 RICERCA DEI SINTOMI Il paziente epatopatico si può presentare con sintomatologia aspecifica o addirittura assente. L epatopatia cronica compensata è quasi sempre silente dal punto di vista sintomatologico e dell obiettività (per cui è frequente il riscontro occasionale); la presentazione (ex novo o in corso di epatopatia già nota) dei segni caratteristici di insufficienza epatica, si accompagna ad un grado di lesione istologica e funzionale del fegato avanzato e di solito irreversibile (cirrosi)

21 EPATOMEGALIE CAUSE PIU FREQUENTI Epatopatie congestizie Epatopatia alcolica Epatocarcinoma Metastasi epatiche

22 EPATOMEGALIA CAUSE PIU RARE Morbo di Wilson Cirrosi biliare primitiva Sarcoidosi Amiloidosi Linfoma Emocromatosi Adenomi Cisti epatica o malattia policistica Malformazioni vascolari Lesioni retroperitoneali Lobo di Riedel

23 1) transaminasi: sono indici di citolisi legati alla aumentata permeabilità delle plasmamembrane e\o a lesione strutturale degli organuli cellulari. Questi enzimi sono presenti in vari organi oltre che nel fegato perciò il loro aumento non sempre è legato a patologia epatica. 2) gamma gt, fosfatasi alcalina, bilirubina, sali biliari: sono indici di colestasi, per alterazione strutturale e biochimica della membrana canalicolare oppure ostruzione meccanica dell'albero biliare intra od extraepatica. 3)CHE, protrombina, complemento, colesterolo, albumina, ceruloplasmina, ferritina, 1antitripsina : indici di biosintesi ed attività metabolica, dipendono dalla massa epatica residua funzionante e dal flusso intraepatico. 4) HBsAg- HBeAg - Anti HBe - ANTI HBc (IgM ; IgG) Anti HBs -Anti HCV: Markers epatite virale B -C 5) anticorpi antimitocondrio, anti muscolo liscio :indici di patologia autoimmune ( cirrosi biliare primitiva ed epatopatia cronica autoimmune)

24 MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE TRANSAMINASI CUORE Infarto miocardico acuto, Miocarditi, Pericarditi, Insuff.cardiaca, Aritmie, Post-intervento. FEGATO Epatiti virali A,B,C ECC.,Citomegalovirus, Mononucleosi, Epatopatie da farmaci, Epatopatia alcoolica, Epatiti croniche, Colostasi, Cirrosi epatica, Carcinoma epatico, Metastasi epatiche, Malattia di Wilson, S.di Budd e Chiari, Avvelenamento da Amanita Falloide, Fegato da shock, Fegato sa stasi MUSCOLO Miositi, Distrofie muscolari, Trichinosi, Delirium tremens, Traumi muscolari, Interventi chirurgici SANGUE (GOT) Anemie emolitiche, Leucemie, (aumento di LDH) CERVELLO Infarto cerebrale (aumento di LDH PANCREAS Pancreatite acuta e cronica MALATTIE SISTEMICHE Vasculiti, Lupus ed altre collagenopatie

25 MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE GAMMA GT FEGATO Epatopatie Alcoliche, Mts Epatiche, Colestasi, Intraepatica,Colestasi Extraepatica,Iatrogene, Fegato Da Stasi Epatiti, Cirrosi Bilare Primitiva RENE Neoplasie, Nefropatia Diabetica, Sindrome Nefrosica PANCREAS Carcinoma, Pancreatite Cronica

26 MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLA FOSFATASI ALCALINA FEGATO cirrosi biliare primitiva, colestasi extraepatica, epatite alcolica, epatite virale, cirrosi, colangite, colestasi iatrogena OSSA osteite, deformante, sarcoma osteogenico, iperparatiroidismo, mts ossee, rachitismo, paget, cushing MALATTIE INFETTIVE mononucleosi - CMV GRAVIDANZA SANGUE plasmocitoma RENE neoplasie

27 Le epatiti virali Acute (A, B, C) Croniche (B, C)

28 Astenia Malessere generale Anoressia Nausea Vomito Febbre Artralgie Prurito Rash cutanei Fenomeni emorragici Ittero

29 Epatite da virus A Virus a RNA (HAV) Il virus si elimina con le feci: trasmissione oro-fecale falda acquifera contaminata da scarichi fognari molluschi crudi Incubazione 2-6 settimane Andamento benigno, si risolve senza sequele (tranne i rarissimi casi di epatite fulminante) Immunità permanente

30 Epatite da virus B Virus DNA (HBV) Trasmissione: Bassa endemia Sangue e derivati, strumenti chirurgici, aghi (tossicodipendenza), rapporti omo ed eterosessuali Alta endemia Trasmissione materno-fetale Incubazione 2-6 mesi

31 HBV Può determinare: Infezione acuta con guarigione, senza sequele Epatite acuta fulminante Epatite cronica persistente non progressiva Epatite cronica aggressiva, con evoluzione in cirrosi Epatocarcinoma Infezione asintomatica: stato di portatore sano

32 Antigeni HBV HBsAg: glicoproteina dell envelope HBcAg e HBeAg: nucleocapside DNA polimerasi Proteina della regione X: ruolo nell integrazione del virus con il genoma dell ospite (cancerogenesi)

33 Epatite da virus C Virus a RNA (HCV) Trasmissione: sangue o dispositivi medici infetti (poco frequente il contagio sessuale) Incubazione 2-6 mesi Epatite lieve o asintomatica nella maggior parte dei casi Cronicizzazione molto frequente

34 Istopatologia della cirrosi epatica Tralci fibrosi delimitanti il parenchina Noduli di rigenerazione parenchimale Distruzione dell architettura lobulare

35 Ipertensione portale Aumentata resistenza al flusso ematico nella vena porta Determina: Ascite Splenomegalia Sviluppo di circoli collaterali Varici esofagee

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37 Grazie x l attenzione