La gestione della terapia nutrizionale della CKD:...come un farmaco? Adamasco Cupisti

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1 La gestione della terapia nutrizionale della CKD:...come un farmaco? Adamasco Cupisti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Pisa

2 Gestione di una terapia. Farmacologica Prescritto dal Medico Buona pratica clinica La gestione della terapia nutrizionale della CKD:...come un farmaco? Una dieta non si somministra. ma richiede un ruolo attivo e consapevole del paziente e dei familiari e interrelazioni tra diverse professionalità regolamentazione non rigida

3 Gestione di una terapia. Farmacologica Diagnosi e Obiettivi Indicazioni Controindicazioni Classe e tipo Posologia Effetti indesiderati Interazioni Verifica e Vigilanza EFFICACIA SICUREZZA

4 Gestione di una terapia. Nutrizionale Diagnosi e Obiettivi Indicazioni Controindicazioni Classe e tipo Posologia Effetti indesiderati Interazioni Verifica e Vigilanza EFFICACIA SICUREZZA

5 Gestione di una terapia. Nutrizionale Diagnosi e Obiettivi Indicazioni Controindicazioni Classe e tipo Posologia Effetti indesiderati Interazioni Verifica e Vigilanza EFFICACIA SICUREZZA

6 Stadiazione della CKD Kalantar-Zadeh K & Fouque D. N Engl J Med 2017;377:

7 Stadiazione della CKD

8 Paziente CKD stadio 4 A egfr, ml/min 21.6 B egfr, ml/min 21.0 Età, aa 55 PAS, mmhg 130 PAD, mmhg 85 PP, mmhg 45 Età, aa 75 PAS, mmhg 155 PAD, mmhg 70 PP, mmhg 85 Peso c, kg 86 IMC, Kg/m Peso c, kg 62 IMC, Kg/m 2 22,2 Reddito Medio Reddito basso

9 Paziente CKD stadio 4 A Creatininemia, mg/dl 3.2 BUN, mg/dl 92 Potassiemia, meq/l 4.9 Sodiemia, meq/l 138 Calcemia, mg/dl 9.0 Fosforemia, mg/dl 4.8 Albuminemia, g/dl 4.1 Emoglobina, g/dl 10.7 Bicarbonatemia, mmol/l 20 LDL Colesterolo, mg/dl 135 Uricemia, mg/dl 7.8 B Creatininemia, mg/dl 3.1 BUN, mg/dl 42 Potassiemia, meq/l 4.7 Sodiemia, meq/l 131 Calcemia, mg/dl 8.5 Fosforemia, mg/dl 3.8 Albuminemia, g/dl 3.6 Emoglobina, g/dl 10.7 Bicarbonatemia, mmol/l 22 LDL Colesterolo, mg/dl 95 Uricemia, mg/dl 5.6

10 Paziente CKD stadio 4 A B

11 Paziente CKD stadio 4 A U Creatinina, mg/d 1520 U Urea, g/d 25 U Sodio, mmol/d 210 U fosforo, mg/d 750 B U Creatinina, mg/d 950 U Urea, g/d 10.1 U Sodio, mmol/d 120 U fosforo, mg/d 520 Apporto Proteico, g/d 90 npcr, g/kg/d 1.04 Apporto di sale, g/d 12,2 Apporto Proteico, g/d 41.5 npcr, g/kg/d 0.67 Apporto di sale, g/d 7,0 Apporto calorico, Kcal/d 2400 Apporto calorico, Kcal/Kg/d 28 Apporto calorico, Kcal/d 1500 Apporto calorico, Kcal/Kg/d 24

12 Paziente CKD stadio 4 A stesso egfr B Giovane/adulto sovrappeso Iper-azotemia Iper-fosforemia Alto apporto proteico Alto apporto di sale Alto apporto di P Normale apporto calorico Buona composizione corporea Anziano Normo peso Lieve incremento di BUN Normo-fosforemia Basso apporto proteico Basso apporto di P Basso apporto di sale Basso apporto calorico Alterata composizione corporea

13 Obiettivi della TDN Prevenire e trattare segni, sintomi, complicanze della IRC Prevenire e trattare la malnutrizione Procrastinare l inizio della dialisi

14 Indicazioni alla TDN - obesità, sindrome dismetabolica - ipertensione e proteinuria - progressione della insufficienza renale - alterazioni endocrino-metaboliche - alterazioni idro-elettrolitiche - acidosi metabolica, - segni e sintomi di intossicazione uremica - deplezione proteico-energetica

15 Controindicazioni alla TDN - Rifiuto o incapacità del paziente a seguire norme dietetiche motivi socio-economici o culturali, disagio psicologico, assenza di motivazione, non condivisione della scelta terapeutica difficoltà di approvigionamento difficoltà nella preparazione dei pasti disturbo di masticazione, - Malattie infettive o infiammatorie acute - Malattie Gastrointestinali - Condizioni ipercataboliche

16 Scelta del tipo di TDN Dieta normalizzata Dieta Vegana Dieta Ipoproteica convenzionale Alimenti Aproteici Sane abitudini dietetiche supplementi AAE e KA Il Continuum del supporto nutrizionale nella CKD Dieta Fortemente ipoproteica

17 Modulazione della posologia apporto proteico: g/kg apporto di sodio: 2-3 g, o s.n. apporto di fosforo: mg apporto energetico: Kcal/Kg Supplementazioni aminoacidi essenziali e chetoacidi, calcio carbonato, vitamine, ferro

18 Possibili Effetti Indesiderati perdita di peso (non voluta), perdita di massa magra e/o grassa riduzione dell apporto energetico per la scarsa palatabilità e gusto dei cibi, monotonia della dieta o difficoltà di applicarla, depressione, problemi relazionali Peggioramento della qualità di vita

19 INTERAZIONI Interazioni alimenti- farmaci Farmaci Stato nutrizionale Composizione corporea Stato nutrizionale Cibo Nutrienti specifici FarmacoCinetica FarmacoDinamica 19

20 Pazienti non diabetici con CKD in trattamento con ACEi: Un apporto elevato di sale (>12 g/d) maschera l effetto antiproteinurico degli ACEi e aumenta il rischio di ESRD, independentemente dal controllo pressorio >200 mmol/g mmol/g <100 mmol/g Vegter S. et al. J Am Soc Nephrol 23: , 2012

21 Pazienti non diabetici con CKD in trattamento con ACEi: Un apporto elevato di sale (>12 g/d) maschera l effetto antiproteinurico degli ACEi e aumenta il rischio di ESRD, independentemente dal controllo pressorio <100 mmol/g mmol/g >200 mmol/g Vegter S. et al. J Am Soc Nephrol 23: , 2012

22 Pazienti diabetici un elevato apporto elevato di sale (>9 g/d) maschera l effetto protettivo del sartano su gli eventi renali e cardiovascolari Post-hoc RENAAL-IDNT: 1,177 pazienti con nefropatia diabetica stratificati per escrezione renale di Sodio < >153 < >153 Lambers Heerspink JH, et al. Kidney Int 2012;82:330-7

23 Pazienti diabetici un elevato apporto elevato di sale (>9 g/d) maschera l effetto protettivo del sartano su gli eventi renali e cardiovascolari Post-hoc RENAAL-IDNT: 1,177 pazienti con nefropatia diabetica stratificati per escrezione renale di Sodio < >153 < >153 Lambers Heerspink JH, et al. Kidney Int 2012;82:330-7

24 Succo di Pompelmo Furanocumarine Inibiscono il CYP3A4 Ca antagonisti : Aumentata biodisponibilità Nifedipina ipotensione severa Verapamil disturbi della conduzione atrioventricolare Antiaritmici : Aumentata biodisponibilità Rischio di tossicità soprattutto per Amiodarone, chinidina, disopiramide, carvedilolo Antidiabetici orali : Aumentata biodisponibilità Repaglinide ipoglicemia Statine : Aumentata biodisponibilità Simvastatina mialgie, rabdomiolisi Clopidrogel: ridotta attivazione Riduzione dell attività antiaggregante FDA 2017

25 Succo di Pompelmo Furanocumarine Inibiscono il CYP3A4 FDA 2017 Sartani Riduce l effetto terapeutico in particolare per il Losartan Chemioterapici: Eritromicina, Praziquantel, Saquinavir Antiinfiammatori: Metilprednisolone Farmaci attivi sul SNC: Carbamazepina, Diazepam, Midazolam, Sertralina, Triazolam, Buspirone Estrogeni: Etinilestradiolo Antagonisti H1: Astemizolo, Terfenadina Immunosoppressori: Ciclosporina, Tacrolimus FDA 2017

26 Erbe e farmaci?!? Hypericum perforatum erba di S. Giovanni induttore CYP3A4 epatico, soprattutto, (e 2E1, 2C9 e 1A2) + digossina, teofillina, ciclosporina, inibitori delle proteasi, anticoagulanti coumarinici, amitriptilina, contraccettivi orali, digossina, lovastatina, sildenafil. Riduzione dei livelli plasmatici riduzione dell efficacia terapeutica

27 Vitamina K e Warfarin La Vitamina K interviene nell attivazione di fattori della coagulazione (protrombina, fattori VII, IX, X) mediante carbossilazione di residui di acido -glutammico VITAMINA K VITAMINA K EPOSSIDO VITAMINA K Vit K epossido reduttasi Warfarin La Vit. K è importante anche per prevenire il danno osseo e l osteoporosi, e le calcificazioni vascolari! Alimenti contenenti Vit. K Vegetali a foglia verde: spinaci, cavolo, verza, cavolini di bruxelles Frutta: alcuni tipi di frutta come kiwi, mirtilli, avocado Damon M et al. J Food Comp and Analysis 2005

28 Verifica e Vigilanza Follow-up : controlli scadenzati sulla base della rischio clinico e nutrizionale Clearance della creatinina Proteinuria Sodiuria Urea urinaria Fosfaturia

29 Gestione della T D N Diagnosi e Obiettivi Indicazioni Controindicazioni Classe e tipo Posologia Effetti indesiderati Interazioni Verifica e Vigilanza EFFICACIA SICUREZZA

30 La terapia dietetica nutrizionale nella CKD 4-5 deve essere gestita con le fasi ed i criteri di una qualsiasi altra terapia farmacologica: - Indicazioni; 9 - Controindicazioni; - Effetti collaterali; - Modifiche della posologia; - Verifica dei risultati e Follow up 30

31 20 punti fermi..

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